Thoái hóa khớp gối là một bệnh lý mạn tính tiến triển của toàn bộ cơ quan khớp gối, đặc trưng bởi sự mất dần sụn khớp hyaline, phì đại và xơ đặc xương dưới sụn, hình thành gai xương rìa khớp và phản ứng viêm màng hoạt dịch mức độ nhẹ đến trung bình. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây đau mạn tính, cứng khớp, hạn chế khả năng đi lại và tàn phế vận động ở người trung niên và người cao tuổi trên phạm vi toàn cầu.
Cơ chế sinh bệnh học và tổn thương mô bệnh học
Quan niệm y khoa hiện đại được Hunter và Bierma-Zeinstra (2019) tổng kết trên The Lancet không còn xem thoái hóa khớp là hệ quả đơn thuần của sự mài mòn cơ học thụ động theo tuổi tác, mà là một quá trình bệnh lý hoạt tính tác động lên toàn bộ cấu trúc khớp gối:
- Mất cân bằng đồng hóa và dị hóa tại sụn khớp: Tế bào sụn (chondrocyte) bị kích hoạt bởi các yếu tố tải trọng cơ học bất thường và cytokine tiền viêm, làm tăng tiết các enzym thoái giáng chất nền như matrix metalloproteinases (MMP) và aggrecanase. Các enzym này phá hủy mạng lưới sợi collagen type II và proteoglycan, làm sụn mất nước, xơ hóa bề mặt, hình thành các vết nứt dọc và mỏng dần.
- Tái cấu trúc và xơ đặc xương dưới sụn: Khi lớp sụn đệm suy giảm, áp lực cơ học truyền trực tiếp xuống bản xương dưới sụn, kích hoạt các hủy cốt bào và tạo cốt bào dẫn đến hiện tượng vi gãy bè xương, xơ đặc xương phản ứng và hình thành các nang xương dưới sụn. Tại các rìa sụn - màng xương, sự quá sản mạch máu và mô xương tạo nên các gai xương (osteophytes).
- Viêm màng hoạt dịch mạn tính (Synovitis): Các mảnh vụn vi thể của sụn khớp bong tróc vào dịch khớp bị các đại thực bào màng hoạt dịch thực bào, kích hoạt phản ứng viêm thứ phát giải phóng interleukin-1 beta (IL-1β) và TNF-alpha, gây tăng tiết dịch khớp và làm trầm trọng thêm cảm giác đau mạn tính.
- Tổn thương sụn chêm và dây chằng: Sụn chêm bị thoái hóa nhuyễn hóa, đùn sụn chêm ra ngoài khe khớp làm mất khả năng phân tán lực truyền qua lồi cầu đùi và mâm chày.
Yếu tố nguy cơ phát triển bệnh
Bệnh sinh của thoái hóa khớp gối chịu ảnh hưởng bởi sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố toàn thân và yếu tố sinh cơ học tại chỗ:
| Nhóm yếu tố | Các yếu tố nguy cơ cụ thể | Cơ chế tác động sinh bệnh |
|---|---|---|
| Yếu tố toàn thân | Tuổi cao, giới tính nữ (đặc biệt giai đoạn sau mãn kinh), yếu tố di truyền | Suy giảm khả năng tự sửa chữa của tế bào sụn và sự sụt giảm nội tiết tố estrogen bảo vệ mô sụn |
| Yếu tố chuyển hóa | Thừa cân, béo phì, hội chứng chuyển hóa | Gia tăng tải trọng cơ học lên khớp và tác động tiền viêm mạn tính của các adipokine tiết ra từ mô mỡ |
| Yếu tố cơ học tại chỗ | Tiền sử chấn thương khớp gối (rách dây chằng chéo trước, rách sụn chêm), lệch trục chi dưới | Phân bố áp lực cơ học bất thường cục bộ làm sụn khớp phải chịu tải trọng quá mức trên một đơn vị diện tích |
| Yếu tố nghề nghiệp và thói quen | Nghề nghiệp đòi hỏi quỳ gối lâu, ngồi xổm hoặc mang vác vật nặng thường xuyên | Tạo ra các vi chấn thương lặp đi lặp lại liên tục lên bề mặt tiếp xúc sụn đùi - chày và bánh chè - đùi |
Biểu hiện lâm sàng và thăm khám
Triệu chứng lâm sàng của thoái hóa khớp gối tiến triển chậm qua nhiều năm với các đặc trưng điển hình:
- Đau khớp kiểu cơ học: Đau xuất hiện và tăng lên khi vận động chịu tải trọng (như đi bộ đường dài, leo cầu thang, đứng dậy từ tư thế ngồi xổm), giảm bớt khi được nghỉ ngơi. Ở giai đoạn muộn, đau có thể xuất hiện cả vào ban đêm và làm gián đoạn giấc ngủ.
- Cứng khớp buổi sáng: Cảm giác khớp gối bị đơ cứng sau khi thức dậy hoặc sau một thời gian bất động lâu, nhưng thời gian cứng khớp thường ngắn dưới ba mươi phút (khác biệt rõ rệt với bệnh viêm khớp dạng thấp thường cứng khớp trên một giờ).
- Dấu hiệu lạo xạo khớp (crepitus): Tiếng lạo xạo hoặc lục cục cảm nhận được dưới lòng bàn tay khi bệnh nhân gấp duỗi khớp gối do các bề mặt sụn gồ ghề cọ xát trực tiếp vào nhau.
- Hạn chế tầm vận động và biến dạng khớp: Khó gập hoặc duỗi thẳng hoàn toàn khớp gối; giai đoạn muộn xuất hiện biến dạng lệch trục khớp (thường là biến dạng chân vòng kiềng vẹo trong do hẹp khoang khớp trong).
Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ X-quang
Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (Altman và cs., 1986) kết hợp giữa triệu chứng lâm sàng và hình ảnh X-quang là công cụ kinh điển được áp dụng rộng rãi:
Chẩn đoán xác định khi có đau khớp gối kết hợp với ít nhất một trong ba yếu tố: tuổi trên năm mươi, cứng khớp buổi sáng dưới ba mươi phút, lạo xạo khi cử động và có hình ảnh gai xương trên phim X-quang khớp gối tư thế đứng thẳng chịu lực.
Về mặt chẩn đoán hình ảnh, thang điểm kinh điển của Kellgren và Lawrence (1957) phân loại mức độ tổn thương thoái hóa trên X-quang thành 4 giai đoạn:
- Giai đoạn 1 (Nghi ngờ): Hẹp khe khớp không rõ ràng, có thể có gai xương nhỏ nghi ngờ ở bờ khớp.
- Giai đoạn 2 (Nhẹ): Xuất hiện gai xương rõ ràng ở rìa khớp, khe khớp còn được bảo tồn tương đối tốt.
- Giai đoạn 3 (Trung bình): Nhiều gai xương kích thước trung bình, hẹp khe khớp rõ rệt, có hiện tượng xơ đặc xương dưới sụn.
- Giai đoạn 4 (Nặng): Gai xương lớn, khe khớp hẹp rất nặng hoặc dính khớp hoàn toàn, xơ đặc xương dưới sụn nghiêm trọng kèm biến dạng đầu xương đùi và mâm chày.
Chẩn đoán phân biệt
Trong thực hành lâm sàng, thoái hóa khớp gối cần được phân biệt cẩn trọng với các bệnh lý khớp khác:
- Viêm khớp dạng thấp: Thường tổn thương đối xứng nhiều khớp nhỏ bàn tay, cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ, kèm xét nghiệm yếu tố dạng thấp (RF) và kháng thể anti-CCP dương tính.
- Viêm khớp tinh thể (Gút hoặc giả gút): Cơn viêm khớp cấp tính khởi phát đột ngột, sưng nóng đỏ đau dữ dội, xét nghiệm dịch khớp tìm thấy tinh thể urat hoặc canxi pyrophosphate.
- Viêm khớp nhiễm khuẩn: Khớp gối sưng nóng đỏ đau kèm sốt cao toàn thân, dịch khớp đục có số lượng bạch cầu tăng rất cao và cấy vi khuẩn dương tính.
- Tổn thương cơ học cấp: Rách sụn chêm cấp tính hoặc đứt dây chằng do chấn thương thể thao ở người trẻ tuổi.
Chiến lược quản lý và điều trị đa mô thức
Theo tổng kết thực hành của Sharma (2021) trên New England Journal of Medicine và khuyến cáo của Hiệp hội Nghiên cứu Quốc tế về Thoái hóa khớp (OARSI, 2019), điều trị thoái hóa khớp gối đòi hỏi phương pháp tiếp cận bậc thang kết hợp nhiều mô thức:
- Biện pháp không dùng thuốc (Nền tảng cốt lõi bắt buộc):
- Giáo dục bệnh nhân hiểu rõ bản chất mạn tính của bệnh và hướng dẫn tự quản lý lối sống.
- Kiểm soát cân nặng: Giảm cân ở bệnh nhân thừa cân béo phì giúp giảm đáng kể tải trọng cơ học và giảm nồng độ các chất trung gian gây viêm trong máu.
- Tập luyện phục hồi chức năng: Tập tăng cường sức mạnh nhóm cơ tứ đầu đùi và cơ ụ ngồi giúp ổn định khớp gối; duy trì các bài tập thể dục nhịp điệu ít chịu lực như bơi lội hoặc đạp xe tại chỗ.
- Dụng cụ hỗ trợ: Sử dụng nẹp gối chỉnh trục, lót giày giảm chấn hoặc gậy chống giúp giảm tải trọng lên khoang khớp tổn thương.
- Điều trị nội khoa bằng thuốc:
- Thuốc giảm đau chống viêm tại chỗ: NSAID dạng gel hoặc miếng dán bôi ngoài da là lựa chọn ưu tiên hàng đầu nhờ hiệu quả giảm đau tại chỗ tốt và hạn chế tối đa tác dụng phụ toàn thân.
- Thuốc giảm đau đường toàn thân: Sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) đường uống ở liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất, cần sàng lọc kỹ các yếu tố nguy cơ tim mạch, tiêu hóa và thận trước khi kê đơn.
- Thuốc điều trị thoái hóa khớp tác dụng chậm (SYSADOA): Glucosamine sulfate tinh thể và chondroitin sulfate hỗ trợ cải thiện triệu chứng đau và làm chậm quá trình hẹp khe khớp.
- Tiêm nội khớp: Tiêm corticosteroid nội khớp giúp giảm đau nhanh trong các đợt viêm cấp có tràn dịch; tiêm acid hyaluronic (chất nhờn nhân tạo) giúp khôi phục độ nhớt của dịch khớp và bôi trơn bề mặt sụn kéo dài.
- Can thiệp ngoại khoa: Chỉ định cho các trường hợp thoái hóa khớp gối giai đoạn muộn (Kellgren-Lawrence giai đoạn 3–4) không đáp ứng với điều trị bảo tồn, đau đớn dữ dội kéo dài và suy giảm nghiêm trọng chức năng vận động. Các phương pháp phẫu thuật bao gồm đục xương chỉnh trục gối (ở bệnh nhân tương đối trẻ tuổi bị lệch trục một khoang) hoặc phẫu thuật thay khớp gối nhân tạo (thay khớp gối bán phần hoặc toàn phần), mang lại hiệu quả giảm đau rõ rệt và phục hồi khả năng vận động cho người bệnh.