Thủng thực quản (esophageal perforation) là tình trạng mất tính toàn vẹn liên tục của toàn bộ các lớp thành thực quản, tạo đường thông thương bất thường giữa lòng thực quản với trung thất, khoang màng phổi hoặc ổ bụng, dẫn đến viêm trung thất hoại tử cấp tính và sốc nhiễm trùng nặng. Trong chuyên ngành phẫu thuật lồng ngực và tiêu hóa, đây là một trong những tình trạng cấp cứu ngoại khoa tối khẩn cấp với diễn tiến bệnh sinh vô cùng phức tạp và nguy cơ tử vong cao nếu không được nhận diện và can thiệp kịp thời.
Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh
Thực quản là một ống cơ tiêu hóa có đặc điểm giải phẫu học độc nhất: hoàn toàn không có lớp thanh mạc bao bọc bên ngoài (khác với dạ dày hay ruột), chỉ có một lớp mô liên kết lỏng lẻo. Do đó, khi thành thực quản bị rách, dịch tiêu hóa chứa acid, pepsin, enzym mật và hệ vi sinh vật hoại sinh phong phú trong nước bọt sẽ trực tiếp tràn vào khoang trung thất lỏng lẻo xung quanh.
Các nhóm nguyên nhân chủ yếu gây thủng thực quản bao gồm:
- Do can thiệp y khoa (Iatrogenic): Chiếm đa số các trường hợp lâm sàng hiện nay, thường xuất hiện trong các thủ thuật nội soi tiêu hóa can thiệp, nong thực quản điều trị co thắt tâm vị hoặc hẹp thực quản, đặt stent thực quản, sinh thiết khối u hoặc đặt ống thông dạ dày.
- Thủng tự phát do áp lực (Hội chứng Boerhaave): Xảy ra do sự gia tăng đột ngột áp lực trong lòng thực quản khi môn vị và cơ thắt thực quản trên co thắt đồng thời, điển hình sau những cơn nôn mửa dữ dội sau các bữa ăn quá no hoặc ngộ độc rượu cấp. Vị trí rách thường nằm ở bờ trái thành sau bên của đoạn một phần ba dưới thực quản, ngay phía trên chỗ nối tâm vị thực quản.
- Dị vật đường tiêu hóa: Do nuốt phải các dị vật sắc nhọn như xương cá, xương gia cầm, răng giả hoặc viên pin cúc áo gây loét thủng và hoại tử ép thành thực quản.
- Chấn thương lồng ngực và cổ: Vết thương thấu ngực do hỏa khí, bạch khí hoặc chấn thương ngực kín với lực đè nén lớn.
- Nguyên nhân bệnh lý ác tính: Ung thư thực quản tiến triển xâm lấn sâu hoặc hoại tử u sau các đợt xạ trị và hóa trị.
Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán
Bệnh cảnh lâm sàng của thủng thực quản phụ thuộc mật thiết vào vị trí tổn thương giải phẫu (đoạn cổ, đoạn ngực hay đoạn bụng) và khoảng thời gian trôi qua kể từ thời điểm thủng:
1. Thủng thực quản đoạn cổ
Bệnh nhân biểu hiện đau cổ dữ dội, nuốt khó, nuốt đau, cứng cổ, tràn khí dưới da vùng cổ có thể sờ thấy tiếng lạo xạo. Tình trạng nhiễm trùng thường khu trú tại khoang quanh họng và trung thất trên.
2. Thủng thực quản đoạn ngực
Đây là dạng nguy hiểm nhất. Bệnh nhân có cơn đau ngực sau xương ức đột ngột, dữ dội, lan ra sau lưng hoặc hai bên bả vai. Tam chứng Mackler kinh điển gồm nôn mửa dữ dội, đau ngực dữ dội và tràn khí dưới da. Viêm trung thất cấp tính nhanh chóng tiến triển với sốt cao, tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, khó thở và sốc nhiễm độc toàn thân.
3. Phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng
- Chụp cắt lớp vi tính ngực - bụng có cản quang: Là phương tiện ưu tiên hàng đầu, cho phép quan sát trực tiếp vị trí khuyết hổng thành thực quản, bọt khí trong trung thất, dịch màng phổi và ổ tụ mủ trung thất.
- Chụp X-quang thực quản với thuốc cản quang tan trong nước: Sử dụng gastrografin để phát hiện vị trí thuốc rò rỉ ra ngoài lòng thực quản. Không sử dụng bari sulfat vì chất này gây viêm trung thất hóa học xơ hóa nặng nề khó hồi phục.
Chiến lược điều trị ngoại khoa và hồi sức tích cực
Quy trình xử trí thủng thực quản đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa hồi sức cấp cứu và phẫu thuật lồng ngực:
- Hồi sức ban đầu: Ngừng ngay lập tức việc ăn uống qua đường miệng, đặt ống hút dịch dạ dày liên tục để giảm áp lực, bồi phụ thể tích tuần hoàn và sử dụng kháng sinh phổ rộng liều cao bao phủ vi khuẩn gram âm và vi khuẩn kỵ khí.
- Can thiệp bảo tồn hoặc nội soi: Chỉ áp dụng cho các vết rách nhỏ ở đoạn cổ không có tràn dịch trung thất lớn hoặc áp dụng kỹ thuật đặt stent kim loại tự bung qua nội soi để bít lỗ thủng ở những bệnh nhân thể trạng yếu.
- Phẫu thuật can thiệp: Là phương pháp điều trị chuẩn mực cho hầu hết thủng thực quản đoạn ngực. Phẫu thuật viên tiến hành mở lồng ngực, khâu phục hồi lỗ rách hai lớp, che phủ đường khâu bằng vạt cơ hoặc màng phổi có cuống mạch nuôi, đồng thời làm sạch khoang trung thất và dẫn lưu triệt để màng phổi hai bên. Trường hợp mô thực quản bị hoại tử nặng nề không thể khâu bảo tồn, phẫu thuật cắt bỏ thực quản khẩn cấp và mở thông dạ dày nuôi dưỡng được chỉ định nhằm cứu sống tính mạng người bệnh.