Tụt huyết áp (Hypotension) là tình trạng huyết áp động mạch giảm xuống dưới mức bình thường sinh lý (thường được xác định khi huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết áp tâm trương < 60 mmHg), làm suy giảm tưới máu các cơ quan đích.
Sinh lý học điều hòa huyết áp và cơ chế bệnh sinh
Huyết áp động mạch hệ thống được xác định bởi tích số giữa cung lượng tim (Cardiac Output - CO) và sức cản mạch máu hệ thống (Systemic Vascular Resistance - SVR). Khi một hoặc cả hai yếu tố này sụt giảm đột ngột hoặc mạn tính mà các cơ chế bù trừ sinh lý không thể bù đắp, tình trạng tụt huyết áp sẽ xảy ra:
- Hệ thống phản xạ áp thụ quan (Baroreceptor reflex): Khi huyết áp giảm, áp thụ quan tại xoang cảnh và quai động mạch chủ giảm phát xung ức chế về trung tâm vận mạch ở hành não, kích hoạt hệ thần kinh giao cảm gây co mạch, tăng nhịp tim và sức co bóp cơ tim.
- Hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAAS): Sự sụt giảm áp lực tưới máu tại tiểu động mạch đến của cầu thận kích thích tế bào cạnh cầu thận tiết renin, khởi động chuỗi tổng hợp angiotensin II gây co mạch mạnh và aldosterone gây giữ muối nước tại ống thận.
- Hormone chống bài niệu (Vasopressin/ADH): Giải phóng từ tuyến yên sau khi thể tích máu giảm hoặc áp suất thẩm thấu huyết tương tăng, làm tăng tái hấp thu nước ở ống góp và co thắt cơ trơn mạch máu.
Phân loại lâm sàng của tụt huyết áp
Trên thực hành lâm sàng, tụt huyết áp được phân chia thành nhiều thể bệnh dựa trên bệnh sinh và hoàn cảnh xuất hiện:
| Thể lâm sàng | Định nghĩa & Đặc điểm cơ chế | Nguyên nhân thường gặp |
|---|---|---|
| Hạ huyết áp tư thế đứng (Orthostatic Hypotension) | Huyết áp tâm thu giảm ≥ 20 mmHg hoặc tâm trương giảm ≥ 10 mmHg trong vòng 3 phút sau khi đứng thẳng. | Suy thần kinh tự chủ (tiểu đường, Parkinson), giảm thể tích tuần hoàn, dùng thuốc giãn mạch hoặc lợi tiểu. |
| Hạ huyết áp qua trung gian thần kinh (Neurally mediated) | Phản xạ giao cảm - phó giao cảm nghịch thường (phản xạ Bezold-Jarisch) dẫn đến giãn mạch và chậm nhịp tim đột ngột. | Ngất do phản xạ phế vị (vasovagal syncope), đứng lâu trong môi trường nóng bức, căng thẳng tâm lý cấp tính. |
| Hạ huyết áp sau ăn (Postprandial Hypotension) | Huyết áp giảm ≥ 20 mmHg trong vòng 2 giờ sau bữa ăn do máu dồn về hệ mạch mạc treo ruột. | Thường gặp ở người cao tuổi, bệnh nhân xơ cứng động mạch hoặc suy thoái hệ thần kinh tự chủ. |
| Sốc tuần hoàn (Circulatory Shock) | Tụt huyết áp nặng đi kèm giảm tưới máu vi tuần hoàn và toan chuyển hóa tế bào (nhiễm toan lactic). | Sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc phân bố (sốc nhiễm trùng, sốc phản vệ), sốc tắc nghẽn (thuyên tắc phổi lớn). |
Triệu chứng lâm sàng và dấu hiệu cảnh báo
Biểu hiện lâm sàng của tụt huyết áp dao động từ không triệu chứng ở người trẻ khỏe mạnh đến hội chứng suy đa tạng đe dọa tử vong trong sốc:
- Triệu chứng thiếu máu não: Hoa mắt, chóng mặt, tối sầm mặt mày, nhìn mờ, suy giảm khả năng tập trung, lú lẫn và ngất (mất ý thức thoáng qua).
- Triệu chứng cơ thể và tim mạch: Mệt mỏi kiệt sức, đánh trống ngực, hồi hộp, khó thở khi gắng sức, đau thắt ngực do giảm tưới máu động mạch vành.
- Dấu hiệu giảm tưới máu mô cấp cứu (Dấu hiệu sốc): Da xanh tái, lạnh ẩm, nổi vân tím đầu chi; mạch nhanh nhỏ khó bắt; thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ) hoặc vô niệu; tri giác lơ mơ hoặc hôn mê.
Quy trình chẩn đoán và thăm dò chức năng
Tiếp cận chẩn đoán tụt huyết áp đòi hỏi quy trình thăm khám có hệ thống nhằm phân biệt hạ huyết áp cơ năng với các nguyên nhân bệnh lý tiềm ẩn nguy hiểm:
- Đo huyết áp tư thế chuẩn: Đo huyết áp và nhịp tim ở tư thế nằm nghỉ 5 phút, sau đó đo lại ở các thời điểm 1 phút và 3 phút sau khi đứng dậy.
- Nghiệm pháp bàn nghiêng (Tilt Table Test): Đánh giá đáp ứng huyết động và điện tim khi thay đổi góc nghiêng từ nằm sang 60-70 độ trong môi trường giám sát liên tục, giúp chẩn đoán ngất do phản xạ và hội chứng nhịp tim nhanh tư thế đứng (POTS).
- Xét nghiệm cận lâm sàng: Công thức máu tìm thiếu máu, điện giải đồ, cortisol huyết tương lúc 8 giờ sáng (tầm soát suy tuyến thượng thận Addison), men tim troponin và peptide lợi niệu BNP/NT-proBNP.
- Thăm dò tim mạch chuyên sâu: Điện tâm đồ (ECG) tìm rối loạn nhịp hoặc nhồi máu cơ tim, siêu âm tim đánh giá chức năng tâm thu thất trái (EF), tình trạng van tim và đường kính tĩnh mạch chủ dưới (IVC) để ước tính áp lực tĩnh mạch trung tâm.
Nguyên tắc xử trí cấp cứu và điều trị mạn tính
Chiến lược xử trí tụt huyết áp phụ thuộc hoàn toàn vào căn nguyên và mức độ khẩn cấp lâm sàng:
- Xử trí cấp cứu tại chỗ: Cho bệnh nhân nằm ngửa, kê chân cao khoảng 30 độ (tư thế Trendelenburg cải tiến) để dồn máu về tim và não; nới lỏng trang phục; cung cấp oxy qua gọng kính nếu có khó thở hoặc SpO2 < 94%.
- Hồi sức dịch thể tích: Truyền dịch tinh thể đẳng trương (Natri Clorid 0,9% hoặc Ringer Lactate) nhanh chóng qua đường truyền tĩnh mạch lớn ở các trường hợp giảm thể tích tuần hoàn, ngoại trừ trường hợp tụt huyết áp do phù phổi cấp hoặc suy tim ứ huyết.
- Thuốc vận mạch và tăng co bóp tim: Sử dụng noradrenaline (norepinephrine) là lựa chọn đầu tay trong sốc phân bố (sốc nhiễm trùng), adrenaline trong sốc phản vệ, hoặc dobutamine trong sốc tim giảm cung lượng.
- Quản lý hạ huyết áp tư thế mạn tính: Điều chỉnh lối sống bằng cách uống đủ 2-2,5 lít nước mỗi ngày, tăng lượng muối ăn hợp lý, mang tất áp lực y khoa ngang đùi; cân nhắc dùng thuốc fludrocortisone (giữ muối nước) hoặc midodrine (chủ vận alpha-1 gây co mạch).