Suy tim phân suất tống máu bảo tồn là gì? Tổng quan chi tiết

Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF)) là thể lâm sàng của hội chứng suy tim trong đó bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng cơ năng và thực thể điển hình của suy tim nhưng phân suất tống máu thất trái (LVEF) vẫn duy trì ở mức bình thường (≥ 50%).

Suy tim phân suất tống máu bảo tồn là gì?

Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction - HFpEF) là một tình trạng trong đó tim vẫn bơm máu với hiệu suất bình thường hoặc gần bình thường (phân suất tống máu ≥50%), nhưng khả năng thư giãn và đổ đầy trong kỳ tâm trương bị suy yếu. Mặc dù chức năng co bóp thất trái được bảo toàn, bệnh nhân HFpEF vẫn có triệu chứng suy tim như khó thở, phù ngoại biên và giảm khả năng gắng sức. HFpEF chiếm khoảng 50% tổng số ca suy tim và ngày càng phổ biến, đặc biệt ở người cao tuổi, phụ nữ và bệnh nhân có nhiều bệnh lý mạn tính đi kèm [Nguồn: American Heart Association].

Phân suất tống máu là gì?

Phân suất tống máu (Ejection Fraction - EF) là tỷ lệ phần trăm thể tích máu được thất trái tống ra khỏi tim trong mỗi chu kỳ co bóp so với thể tích đầy cuối tâm trương. Công thức tính EF như sau:

$\text{EF} (\%) = \frac{\text{SV}}{\text{EDV}} \times 100 = \frac{\text{Thể tích nhát bóp}}{\text{Thể tích cuối tâm trương}} \times 100$

Trong HFpEF, EF vẫn duy trì ≥50%, trong khi ở suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF), EF dưới 40%. Một nhóm trung gian gọi là HFmrEF (EF 41-49%) cũng đang được nghiên cứu.

Cơ chế bệnh sinh của HFpEF

HFpEF không chỉ là vấn đề tại tim mà là một bệnh lý hệ thống phức tạp với nhiều yếu tố:

• Giảm khả năng thư giãn của thất trái: Cơ tim trở nên xơ cứng và kém đàn hồi do quá trình xơ hóa mô cơ tim.
• Rối loạn chức năng nội mô mạch máu: Gây giảm sản xuất nitric oxide (NO), dẫn tới mất cân bằng giãn - co mạch và tăng hậu tải thất trái.
• Viêm hệ thống mức độ thấp: Liên quan đến béo phì, đái tháo đường và tăng huyết áp, kích hoạt phản ứng viêm mạn tính, thúc đẩy xơ hóa cơ tim [Nguồn: National Center for Biotechnology Information].
• Ảnh hưởng vi tuần hoàn: Giảm mật độ mao mạch cơ tim, làm giảm cung cấp oxy và dinh dưỡng cho tế bào cơ tim.
• Thay đổi cơ học hô hấp: Giảm tuân thủ thành ngực và gia tăng áp lực tĩnh mạch phổi cũng góp phần vào triệu chứng khó thở.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

HFpEF có liên quan mật thiết với các bệnh lý mạn tính và các yếu tố nguy cơ sau:

• Tăng huyết áp: Yếu tố nguy cơ mạnh nhất, làm dày thành thất trái và tăng độ cứng tim.
• Béo phì: Đặc biệt là béo phì nội tạng, gây viêm hệ thống và tăng áp lực đổ đầy tim.
• Đái tháo đường type 2: Thúc đẩy viêm và xơ hóa mô tim.
• Bệnh mạch vành: Tổn thương động mạch vành gây thiếu máu cục bộ cơ tim tiềm tàng.
• Rối loạn nhịp tim: Rung nhĩ phổ biến ở bệnh nhân HFpEF và làm trầm trọng triệu chứng.
• Tuổi cao: Lão hóa làm giảm độ giãn nở và tăng độ cứng của tim.
• Hội chứng ngưng thở khi ngủ: Gây dao động oxy và tăng áp lực nội sọ, ảnh hưởng đến chức năng tim mạch.

Triệu chứng lâm sàng và biểu hiện

Biểu hiện lâm sàng của HFpEF rất đa dạng và thường khó phân biệt với các bệnh lý hô hấp hoặc vận động khác:

• Khó thở khi gắng sức hoặc khi nằm (orthopnea)
• Phù ngoại biên (chân, mắt cá)
• Mệt mỏi, giảm sức chịu đựng vận động
• Khó thở kịch phát về đêm (PND)
• Hồi hộp, đánh trống ngực
• Gia tăng cân nhanh chóng do ứ dịch

Tiêu chuẩn chẩn đoán HFpEF

Chẩn đoán HFpEF dựa trên sự kết hợp lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh học:

• Có triệu chứng hoặc dấu hiệu suy tim.
• EF ≥50% trên siêu âm tim.
• Bằng chứng rối loạn chức năng tâm trương: E/e' tăng, tăng áp lực nhĩ trái, phì đại thất trái, giãn nhĩ trái.
• Nồng độ peptide lợi niệu (BNP hoặc NT-proBNP) tăng cao.
• Loại trừ các nguyên nhân khác gây triệu chứng tương tự như bệnh phổi mạn tính hoặc béo phì đơn thuần [Nguồn: American College of Cardiology].

Các công cụ hỗ trợ chẩn đoán

• Siêu âm tim Doppler: Đánh giá chức năng tâm trương, kích thước và áp lực buồng tim.
• Chụp MRI tim: Phát hiện xơ hóa cơ tim sớm, phân biệt bệnh cơ tim thâm nhiễm.
• Xét nghiệm BNP hoặc NT-proBNP: Hỗ trợ phân biệt suy tim với các nguyên nhân khác gây khó thở.
• Stress test hoặc thăm dò huyết động: Cần thiết trong các trường hợp khó chẩn đoán.

Điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn

Điều trị HFpEF phức tạp và chủ yếu hướng tới kiểm soát triệu chứng và tối ưu hóa bệnh nền:

Kiểm soát triệu chứng

• Lợi tiểu: Giảm ứ dịch, phù và khó thở.
• Điều chỉnh nhịp tim: Điều trị rung nhĩ nếu có.

Kiểm soát yếu tố nguy cơ

• Kiểm soát huyết áp chặt chẽ: Mục tiêu <140/90 mmHg.
• Quản lý đái tháo đường: Ưu tiên thuốc bảo vệ tim mạch như SGLT2 inhibitors.
• Giảm cân: Đặc biệt ở bệnh nhân béo phì.
• Điều trị ngưng thở khi ngủ: Nếu phát hiện.

Thuốc tiềm năng mới

Các nghiên cứu gần đây cho thấy:

• SGLT2 inhibitors (như dapagliflozin, empagliflozin): Cải thiện tỷ lệ nhập viện và chất lượng cuộc sống trong HFpEF [Nguồn: New England Journal of Medicine].
• Mineralocorticoid receptor antagonists (như spironolactone): Có thể giảm tái nhập viện do suy tim ở một số nhóm bệnh nhân.

Tiên lượng và tác động lâu dài

Mặc dù HFpEF có tỷ lệ tử vong thấp hơn HFrEF, tiên lượng tổng thể vẫn xấu với tỷ lệ tử vong tương đương nhiều bệnh ung thư phổ biến. Chất lượng cuộc sống giảm mạnh do giới hạn vận động, nhập viện thường xuyên và gánh nặng bệnh lý mạn tính kèm theo.

Xu hướng nghiên cứu tương lai

Hiện tại, nghiên cứu HFpEF đang hướng tới:

• Phân nhóm phân tử (phenotyping) bệnh nhân để cá thể hóa điều trị.
• Ứng dụng liệu pháp gen và sinh học phân tử nhằm điều chỉnh các cơ chế bệnh nền.
• Phát triển thuốc nhắm trúng đích chống viêm, chống xơ hóa và tăng độ giãn nở cơ tim.

Với hiểu biết ngày càng sâu sắc về HFpEF, hy vọng trong tương lai sẽ có các liệu pháp điều trị hiệu quả hơn, cải thiện tiên lượng và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Mô hình Bệnh sinh Vi mạch và Viêm Hệ thống Toàn diện của Paulus-Tschöpe

Trong hơn hai thập kỷ, HFpEF từng bị xem đơn thuần là một biến chứng cơ học do phì đại tâm thất do tăng huyết áp. Tuy nhiên, lý thuyết bệnh sinh hiện đại của Paulus và Tschöpe (2013) đã định hình lại căn bản bản chất của hội chứng này:

HFpEF được khởi phát bởi các bệnh lý đồng mắc chuyển hóa và viêm mạn tính (béo phì nội tạng, đái tháo đường type 2, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, thiếu sắt và suy giảm chức năng thận). Các bệnh đồng mắc này tạo ra tình trạng viêm hệ thống mức độ thấp (low-grade systemic inflammation) kích hoạt tế bào nội mạc vi mạch vành:

• Suy giảm Sinh khả dụng Nitric Oxide (NO): Nội mạc mạch vành bị viêm làm giảm biểu hiện enzym eNOS và gia tăng các gốc tự do ROS, làm giảm nồng độ phân tử NO nội bào.
• Bất hoạt Con đường Tín hiệu sGC-cGMP-PKG: Sự sụt giảm NO làm mất hoạt tính enzym guanylyl cyclase hòa tan (sGC), dẫn đến sụt giảm cyclic GMP và bất hoạt protein kinase G (PKG) trong tế bào cơ tim.
• Giảm Phosphoryl hóa Protein Titin: Thiếu hoạt tính PKG khiến protein khổng lồ titin (chịu trách nhiệm về độ đàn hồi của sợi cơ tim) bị thiếu phosphoryl hóa, đồng thời chuyển dạng sang đồng dạng N2B cứng hơn, làm tăng vọt độ cứng thụ động (passive stiffness) của cơ thất trái.
• Kích hoạt Quá trình Xơ hóa Mô kẽ: Các tế bào nội mạc vi mạch tiết ra VCAM, E-selectin và TGF-β thu hút bạch cầu đơn nhân biệt hóa thành đại thực bào, kích hoạt tế bào sao và nguyên bào sợi cơ tăng cường tổng hợp collagen loại I liên kết chéo dày đặc, làm giảm khả năng đổ đầy máu vào thất trái trong thì tâm trương.

Tiến bộ Đột phá từ Nhóm Thuốc Ức chế SGLT2 (SGLT2 Inhibitors)

Trước năm 2021, HFpEF là một trong những "vùng trắng" lớn nhất của tim mạch học hiện đại khi hàng loạt thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với thuốc ức chế men chuyển (PEP-CHF), chẹn thụ thể angiotensin (CHARM-Preserved, I-PRESERVE) hay kháng thụ thể mineralocorticoid (TOPCAT) đều thất bại trong việc đạt tiêu chí giảm tử vong có ý nghĩa thống kê.

Bức tranh điều trị đã thay đổi ngoạn mục với sự ra đời của các thử nghiệm EMPEROR-Preserved (đối với empagliflozin) và DELIVER (đối với dapagliflozin). Các thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2i) chứng minh giảm tới 18–21% biến cố gộp tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim ở bệnh nhân HFpEF bất kể tình trạng có hay không có đái tháo đường đi kèm. Cơ chế tác dụng đa hướng bao gồm: giảm tải thể tích tuần hoàn nhờ lợi niệu thẩm thấu natri nhẹ, cải thiện chuyển hóa năng lượng ty thể cơ tim chuyển sang sử dụng thể ketone, giảm viêm vi mạch và giảm xơ hóa cơ tim.