Suy gan cấp tính là gì? Tiêu chuẩn chẩn đoán, nguyên nhân và điều trị tích cực

Suy gan cấp tính (Acute Liver Failure - ALF, trước đây thường được gọi là hoại tử gan tối cấp hay suy gan bùng phát) là một hội chứng cấp cứu y khoa nghiêm trọng đe dọa tính mạng, đặc trưng bởi sự hoại tử ồ ạt các tế bào nhu mô gan hoặc suy giảm chức năng tế bào gan nghiêm trọng xảy ra đột ngột trên một người bệnh trước đó có lá gan hoàn toàn khỏe mạnh (hoặc không có tiền sử xơ gan).

Định nghĩa và Tiêu chuẩn chẩn đoán kinh điển

Theo Hiệp hội Nghiên cứu Gan Châu Âu (EASL) và Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ (AASLD), chẩn đoán suy gan cấp tính đòi hỏi sự hiện diện đồng thời của 3 tiêu chuẩn cốt lõi:

1. Rối loạn đông máu nội sinh nặng do suy chức năng tổng hợp của gan: Tỷ số bình thường hóa quốc tế $\text{INR} \ge 1.5$ (hoặc tỷ lệ Prothrombin $< 50\%$).
2. Bệnh não gan (Hepatic Encephalopathy): Rối loạn ý thức và thay đổi hành vi tâm thần ở bất kỳ mức độ nào (từ độ I đến độ IV theo thang điểm West Haven).
3. Khởi phát bệnh cấp tính: Khoảng thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên (thường là vàng da) đến khi xuất hiện bệnh não gan dưới 24 đến 26 tuần trên nền không có xơ gan.

Phân loại theo khoảng thời gian tiến triển (O'Grady Classification)

Thể lâm sàng	Thời gian từ khi vàng da đến bệnh não gan	Nguyên nhân phổ biến	Nguy cơ phù não	Tiên lượng tự hồi phục (không ghép)
Suy gan tối cấp (Hyperacute Liver Failure)	$< 7\text{ ngày}$	Ngộ độc Paracetamol, Nhiễm virus viêm gan A, Viêm gan E, Thiếu máu cục bộ gan (sốc gan)	Cực kỳ cao (> 70–80%)	Khá tốt (~40–50% tự phục hồi nếu qua được giai đoạn phù não)
Suy gan cấp (Acute Liver Failure)	$7 - 28\text{ ngày}$ (1–4 tuần)	Viêm gan B cấp bùng phát, Ngộ độc nấm độc Amanita phalloides	Rất cao	Trung bình (~20–30%)
Suy gan bán cấp (Subacute Liver Failure)	$5 - 26\text{ tuần}$	Tổn thương gan do thuốc không thể đoán trước (DILI do thuốc lao, kháng sinh), Viêm gan tự miễn, Bệnh Wilson	Thấp hơn	Rất xấu (< 15–20% sống sót nếu không được ghép gan)

Nguyên nhân và Cơ chế bệnh sinh

• Ngộ độc Paracetamol (Acetaminophen): Chiếm đa số các ca ALF tại Bắc Mỹ và Tây Âu. Khi dùng liều độc ($> 150\text{ mg/kg}$ hoặc $> 8 - 10\text{ g/ngày}$), con đường liên hợp glucuronide và sulfate bị bão hòa. Cytochrome P450 (CYP2E1) chuyển hóa paracetamol thành chất chuyển hóa ái điện tử cực độc NAPQI (N-acetyl-p-benzoquinone imine). Lượng NAPQI dư thừa làm cạn kiệt kho dự trữ glutathione ($\text{GSH}$) trong tế bào gan, gắn cộng hóa trị vào protein ty thể gây stress oxy hóa, sụp đổ điện thế màng ty thể và hoại tử trung tâm tiểu thùy gan (Zone 3 necrosis).
• Nhiễm virus viêm gan (HBV, HAV, HEV, HSV): Chiếm phần lớn các ca ALF tại Châu Á và Việt Nam. Phản ứng miễn dịch tế bào T gây độc tế bào (CD8+ T-cells) nhận diện kháng nguyên virus và tiêu diệt hàng loạt các tế bào gan bị nhiễm.
• Tổn thương gan do thuốc và độc chất (Idiosyncratic DILI): Thuốc chống lao (Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamide), thuốc chống động kinh (Valproate), thảo dược không rõ nguồn gốc.

Biến chứng đe dọa tử vong hàng đầu

• Phù não và Tăng áp lực nội sọ (Intracranial Hypertension): Do gan không thể chuyển hóa amoniac ($\text{NH}_3$), nồng độ amoniac máu tăng cao vượt qua hàng rào máu não. Tại tế bào hình sao (astrocytes), enzyme glutamine synthetase kết hợp glutamate và amoniac tạo ra một lượng lớn glutamine có tính thẩm thấu cao. Glutamine hút nước làm trương phồng tế bào hình sao, gây phù não nhiễm độc tế bào (cytotoxic cerebral edema), tụt kẹt hạnh nhân tiểu não và tử vong.
• Nhiễm trùng huyết và Suy đa tạng: Suy giảm chức năng thực bào của tế bào Kupffer và giảm bổ thể dẫn đến liệt miễn dịch, bệnh nhân rất dễ nhiễm khuẩn huyết (vi khuẩn gram âm đường ruột, tụ cầu) và nhiễm nấm cơ hội (Candida, Aspergillus).
• Hội chứng gan thận (Hepatosplanchnic Vasodilation) & Hạ đường huyết: Mất dự trữ glycogen và mất chức năng tân tạo glucose ở gan dẫn đến hạ đường huyết sâu đe dọa tính mạng nếu không truyền glucose liên tục.

Tiêu chuẩn King's College Hospital (KCH Criteria) chỉ định Ghép gan cấp cứu

Nhóm nguyên nhân do Paracetamol	Nhóm nguyên nhân không do Paracetamol (Viêm gan virus, Thuốc khác)
$\text{pH máu động mạch} < 7.30$ sau khi đã bù đủ dịch hồi sức. HOẶC có đủ 3 tiêu chuẩn sau trong vòng 24 giờ: 1. Bệnh não gan độ III hoặc IV 2. Thời gian prothrombin kéo dài với $\text{INR} > 6.5$ 3. Creatinin huyết thanh $> 300\text{ }\mu\text{mol/L}$ ($> 3.4\text{ mg/dL}$)	$\text{INR} > 6.5$ (bất kể mức độ bệnh não gan). HOẶC có từ 3 trong số 5 tiêu chuẩn sau: 1. Tuổi $< 10$ hoặc $> 40\text{ tuổi}$ 2. Nguyên nhân do thuốc không dung nạp, viêm gan không rõ căn nguyên 3. Khoảng thời gian từ khi vàng da đến khi có bệnh não gan $> 7\text{ ngày}$ 4. $\text{INR} > 3.5$ 5. Bilirubin toàn phần huyết thanh $> 300\text{ }\mu\text{mol/L}$ ($> 17.5\text{ mg/dL}$)

Chiến lược điều trị hồi sức tích cực (ICU)

• Thuốc giải độc đặc hiệu N-acetylcysteine (NAC): Là chỉ định bắt buộc tuyệt đối trong ngộ độc Paracetamol (phục hồi glutathione tế bào gan). NAC cũng đã được chứng minh cải thiện tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân suy gan cấp không do paracetamol giai đoạn sớm nhờ đặc tính chống oxy hóa, cải thiện huyết động vi tuần hoàn gan.
• Kiểm soát phù não và huyết động: Nằm đầu cao $30^\circ$, kiểm soát thân nhiệt mục tiêu (35–36 °C), truyền dung dịch muối ưu trương (Natri Clorid 3%) duy trì Natri máu từ 145 đến 150 mmol/L, thở máy bảo vệ phổi kiểm soát thể tích khí lưu thông.
• Hỗ trợ gan ngoài cơ thể (Extracorporeal Liver Support - MARS, Prometheus, Thay huyết tương thể tích cao HVPPE): Lọc bỏ các độc chất gắn albumin và amoniac, đóng vai trò như chiếc cầu nối (bridge to transplantation) chờ lá gan tự hồi phục hoặc chờ người hiến gan phù hợp.
• Ghép gan khẩn cấp (Emergency Liver Transplantation): Biện pháp cứu cánh duy nhất khi bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn tiên lượng tử vong (KCH criteria).