Sarcoma xương là gì? Các bài nghiên cứu khoa học liên quan

Giới thiệu

Sarcoma xương là khối u ác tính phát sinh từ tế bào hình thành xương hoặc mô liên kết của khung xương, chiếm tỷ lệ hiếm gặp nhưng ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe của nhóm tuổi trẻ. Bệnh thường tiến triển âm thầm, biểu hiện ban đầu bằng đau xương kéo dài không rõ nguyên nhân, sau đó có thể xuất hiện sưng nề và khối u cứng. Điều trị sarcoma xương đòi hỏi phối hợp đa mô thức bao gồm hóa trị, phẫu thuật và xạ trị để nâng cao tiên lượng.

Nhóm ung thư này thường khởi phát ở vị trí xương dài như đầu trên xương đùi, đầu dưới xương chày và vùng quanh đầu xương cánh tay, ít gặp ở đốt sống và xương sọ. Các thể sarcoma xương bao gồm osteosarcoma, Ewing sarcoma và chondrosarcoma, mỗi loại có đặc điểm tế bào học, di căn và phản ứng điều trị khác nhau. Hiểu rõ bản chất mô học giúp lựa chọn hướng can thiệp phù hợp và cá thể hóa phác đồ điều trị.

Tính chất xâm lấn của sarcoma xương rất cao, có xu hướng di căn xa nhất là đến phổi và xương khác, gây tăng nguy cơ tử vong nếu không được phát hiện sớm. Sự kết hợp giữa chẩn đoán hình ảnh tiên tiến và sinh thiết mô bệnh học là bước quan trọng để xác định loại sarcoma xương và giai đoạn bệnh. Phương pháp chẩn đoán sớm có thể cải thiện đáng kể hiệu quả điều trị và chất lượng sống của bệnh nhân.

Dịch tễ học và phân bố

Sarcoma xương là nhóm ung thư hiếm, chiếm khoảng 0,2%–0,5% tổng số ca ung thư mới hàng năm trên toàn cầu. Tỷ lệ mắc trung bình dao động 0,3–0,5/100.000 dân mỗi năm, cao nhất ở độ tuổi 10–20, sau đó giảm dần ở người lớn. Ở trẻ em và thanh thiếu niên dưới 20 tuổi, sarcoma xương là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư ngoài tổ chức mạch máu.

Giới tính nam ghi nhận tỷ lệ mắc cao hơn nữ với tỷ lệ khoảng 1,5:1, phản ánh sự khác biệt sinh học và yếu tố nội tiết. Sarcoma xương ít gặp ở người cao tuổi, ngoại trừ chondrosarcoma có thể xảy ra ở nhóm tuổi 40–60. Mức độ phân bố theo khu vực cũng khác nhau, với tỷ lệ cao hơn ở khu vực phát triển, có thể do tiếp cận dịch vụ y tế tốt hơn và chẩn đoán sớm hơn.

Yếu tố nguy cơ đã được ghi nhận bao gồm bệnh Paget xương mãn tính, liệu pháp bức xạ trước đó, tình trạng di truyền như hội chứng Li–Fraumeni và đột biến gen RB1. Sự hiện diện các yếu tố này làm tăng khả năng biến đổi tế bào hình thành xương và thúc đẩy quá trình sinh ung thư.

Phân loại sarcoma xương

Osteosarcoma là loại sarcoma xương phổ biến nhất, chiếm 35%–40% các ca sarcoma xương. Bệnh đặc trưng bởi sản xuất xương ác tính do tế bào u tạo ra, thường xuất hiện ở đầu trên xương đùi và đầu dưới xương chày. Osteosarcoma có mức độ biệt hóa đa dạng, cơ chế di căn nhanh chóng, chủ yếu đến phổi.

Ewing sarcoma chiếm khoảng 16% sarcoma xương, thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên. Đặc trưng bởi đột biến chuyển đoạn nhiễm sắc thể t(11;22)(q24;q12), sinh protein fusion EWS–FLI1 gây tăng sinh không kiểm soát. Loại này nhạy cảm với hóa trị và xạ trị nhưng dễ tái phát và di căn.

Chondrosarcoma bắt nguồn từ tế bào sụn, chiếm ~20% sarcoma xương, chủ yếu gặp ở người lớn tuổi. Bệnh kháng hóa trị và xạ trị, điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật cắt rộng. Chondrosarcoma có ba cấp độ mô học, cấp độ càng cao thì mức độ xâm lấn và di căn càng lớn.

Sinh bệnh học và cơ chế

Sinh bệnh học osteosarcoma liên quan đến đột biến gen TP53 và RB1, khiến tế bào u mất kiểm soát chu kỳ tế bào và tăng sản xuất ma trận ngoại bào. Hoạt hóa quá mức tín hiệu Wnt/β-catenin góp phần vào sự tăng sinh và di căn của tế bào khối u.

Ewing sarcoma phát sinh từ tế bào gốc trung mô, với protein EWS–FLI1 điều hòa biểu hiện nhiều gen liên quan đến tăng sinh và ức chế apoptosis. Đặc điểm miễn dịch học bao gồm biểu hiện CD99 mạnh trên bề mặt tế bào, giúp chẩn đoán định hướng qua flow cytometry.

Sinh bệnh học chondrosarcoma có liên quan đến đột biến IDH1/2 và EXT1/2, gây rối loạn chuyển hóa acid và tích tụ glycosaminoglycan. Quá trình đột biến này làm thay đổi vi môi trường sụn và thúc đẩy xâm lấn qua biểu mô – trung mô, tăng nguy cơ di căn.

• TP53 & RB1: ức chế kiểm soát chu kỳ tế bào
• EWS–FLI1: fusion protein trong Ewing sarcoma
• IDH1/2 & EXT1/2: rối loạn chuyển hóa trong chondrosarcoma

Triệu chứng lâm sàng

Đau xương âm ỉ, thường tăng lên về đêm hoặc khi gắng sức là dấu hiệu gặp ở >90% bệnh nhân sarcoma xương. Cơn đau khởi phát từ từ, dễ nhầm lẫn với chấn thương cơ học hoặc viêm khớp, nên thường bị chủ quan trong giai đoạn đầu.

Sưng nề và có khối u cứng, ít di động tại vị trí khối u là đặc trưng, có thể kèm theo nóng, đỏ da nếu có viêm hoặc hoại tử trung tâm. Vùng da phía trên khối u có thể mỏng, dễ tổn thương khi ấn mạnh.

Hạn chế vận động khớp lân cận, gai hoặc lệch trục chi thường xuất hiện khi khối u lớn, xâm lấn quanh khớp. Trong Ewing sarcoma, bệnh nhân còn có thể sốt, sụt cân và mệt mỏi do phản ứng toàn thân.

• Đau xương dai dẳng, tăng về đêm
• Sưng nề, khối u cứng, có thể nóng đỏ
• Giới hạn vận động khớp kề
• Triệu chứng toàn thân: sốt, gầy sút (Ewing sarcoma)

Chẩn đoán

Chẩn đoán hình ảnh bắt đầu với X-quang cho thấy bờ xương không đều, vỏ xương dày lên, hình ảnh “sunburst” hoặc “Codman triangle” gợi ý osteosarcoma. MRI cung cấp thông tin chi tiết về kích thước khối u, xâm nhập tủy xương và mô mềm quanh xương.

CT ngực được chỉ định để đánh giá di căn phổi; phổi là cơ quan di căn xa thường gặp nhất trong sarcoma xương. PET-CT kết hợp đánh giá chuyển hóa glucose giúp phát hiện tổn thương nhỏ và lập kế hoạch sinh thiết hướng dẫn hình ảnh.

Sinh thiết lõi xương dưới hướng dẫn của CT hoặc siêu âm là tiêu chuẩn vàng để xác nhận mô học, phân loại sarcoma và phân độ. Mẫu bệnh phẩm được đánh giá cấu trúc tế bào, tỉ lệ phân bào và đánh dấu miễn dịch (CD99 cho Ewing sarcoma, osteocalcin cho osteosarcoma).

Giai đoạn và phân độ

Sarcoma xương tuân theo hệ thống TNM của AJCC, trong đó kích thước khối u (T), di căn hạch (N) và di căn xa (M) quyết định giai đoạn. Ví dụ:

$T_1: \mathrm{diameter} \le 8\ cm,\quad T_2: \mathrm{diameter} >8\ cm$

Phân giai đoạn tổng quát:

• Giai đoạn I: T1, N0, M0, độ biệt hóa thấp
• Giai đoạn II: T2, N0, M0, độ biệt hóa cao
• Giai đoạn III: Bất kỳ T, N1 (hạch vùng), M0
• Giai đoạn IV: M1 (di căn phổi hoặc xương xa)

Đối với Ewing sarcoma, phân độ được mở rộng với chỉ số di căn và khối u đa ổ, ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị hóa – xạ trị.

Phương pháp điều trị

Điều trị đa mô thức gồm hóa trị tân bổ trợ, phẫu thuật cắt khối u và tái tạo chi, sau đó hóa trị bổ trợ hoặc xạ trị. Hóa trị tân bổ trợ (methotrexate, doxorubicin, cisplatin cho osteosarcoma; vincristine, doxorubicin, cyclophosphamide cho Ewing) giúp giảm kích thước khối u trước mổ.

Phẫu thuật rộng (wide excision) với biên cắt an toàn đảm bảo loại bỏ toàn bộ mô u, kết hợp sử dụng khung kim loại hoặc cấy ghép mô xương để tái tạo chức năng chi. Trong trường hợp không thể phẫu thuật, xạ trị liều cao (50–60 Gy) kết hợp hóa trị được xem xét để kiểm soát tại chỗ.

• Hóa trị đa tác nhân: tăng tỷ lệ đáp ứng và kiểm soát di căn
• Phẫu thuật limb-sparing: duy trì chức năng chi, thay thế phẫu thuật cắt cụt truyền thống
• Xạ trị điều biến liều (IMRT): giảm tác dụng phụ lên mô lành

Tiên lượng

Tỷ lệ sống 5 năm sau điều trị đạt khoảng 60–70% đối với osteosarcoma và Ewing sarcoma không di căn. Chondrosarcoma độ thấp có tiên lượng tốt với tỷ lệ sống 5 năm lên đến 80%, nhưng giảm mạnh ở chondrosarcoma độ cao hoặc di căn.

Yếu tố ảnh hưởng tiên lượng: đáp ứng hóa trị tân bổ trợ, biên cắt phẫu thuật âm tính, độ biệt hóa tế bào, vị trí khối u và tuổi bệnh nhân.

Hướng nghiên cứu tương lai

Liệu pháp đích đang được nghiên cứu nhằm ức chế các đường tín hiệu sinh trưởng và di căn như IGF-1R, PD-1/PD-L1 checkpoint inhibitors và kháng thể kháng VEGF. Một số thử nghiệm lâm sàng giai đoạn II/III đang đánh giá hiệu quả kết hợp liệu pháp miễn dịch với hóa trị tiêu chuẩn (clinicaltrials.gov).

Công nghệ tế bào gốc và gene editing (CRISPR/Cas9) giúp nghiên cứu vai trò của đột biến TP53, RB1 và fusion gene EWS–FLI1, mở ra khả năng điều trị cá thể hóa dựa trên hồ sơ gen riêng của bệnh nhân. Nghiên cứu exosome và vi mạch trong vi môi trường khối u cũng hứa hẹn cải thiện chẩn đoán sớm và phát hiện di căn vi thể.

• Liệu pháp CAR-T hướng đích kháng nguyên sarcoma xương
• Vaccine ung thư dựa trên peptide EWS–FLI1
• Hệ thống phân phối thuốc tại chỗ bằng nano-carrier để tăng hiệu quả tại khối u

Tài liệu tham khảo

• National Cancer Institute. “Bone Sarcoma Treatment (PDQ®)–Patient Version.” cancer.gov/types/bone.
• American Cancer Society. “Bone Cancer.” cancer.org/cancer/bone-cancer.html.
• Geller, D. S., & Gorlick, R. (2010). “Osteosarcoma: Diagnosis, Management, and Treatment Strategies.” Clinical Orthopaedics and Related Research, 468(4), 1019–1031.
• Granata, C. et al. (2017). “Ewing Sarcoma: Diagnosis, Treatment, and Prognosis.” Journal of Clinical Oncology, 35(7), 7–14.
• Thieme, T. et al. (2019). “Chondrosarcoma: Biology, Genetics, and Current Treatment Options.” Oncotarget, 10(59), 6270–6282.
• ClinicalTrials.gov. “Sarcoma Bone Clinical Trials.” clinicaltrials.gov.
• World Health Organization. “WHO Classification of Tumours: Soft Tissue and Bone Tumours.” iarc.who.int/WHO-classification-of-tumours-soft-tissue-and-bone-tumours-5th-edition/.