Phản vệ (Anaphylaxis) là phản ứng quá mẫn dị ứng toàn thân cấp tính, tiến triển nhanh và có khả năng đe dọa tính mạng tử vong trong vài phút do sự giải phóng ồ ạt các chất trung gian hóa học từ tế bào mast và bạch cầu ái kiềm vào hệ tuần hoàn.
Phản vệ là một cấp cứu y khoa tối khẩn cấp đòi hỏi nhân viên y tế và cộng đồng phải nhận diện tức thời và xử trí cấp cứu chính xác ngay từ những giây phút đầu tiên. Bất kỳ sự chậm trễ nào trong việc dùng thuốc cấp cứu đầu tay có thể dẫn đến suy hô hấp cấp, tụt huyết áp trụy mạch (sốc phản vệ), ngừng tuần hoàn và tổn thương não không hồi phục hoặc tử vong.
Căn nguyên dị nguyên thường gặp
Phản vệ có thể kích hoạt bởi bất kỳ dị nguyên nào khi cơ thể đã được mẫn cảm trước đó hoặc qua các cơ chế không qua trung gian miễn dịch:
- Thuốc và dược phẩm: Là nguyên nhân hàng đầu gây sốc phản vệ ở người lớn trong bệnh viện. Các nhóm thuốc phổ biến gồm kháng sinh nhóm beta-lactam (penicillin, ampicillin, cephalosporin), thuốc chống viêm không steroid (NSAID), thuốc giãn cơ trong gây mê, thuốc cản quang chứa iod và các kháng thể đơn dòng sinh học.
- Thức ăn: Là nguyên nhân phổ biến nhất gây phản vệ ở trẻ em và cộng đồng ngoài bệnh viện. Các dị nguyên thực phẩm điển hình gồm: lạc (đậu phộng), các loại hạt cây (hạt điều, óc chó), hải sản giáp xác (tôm, cua), cá biển, sữa bò, trứng và đậu nành.
- Nọc độc côn trùng đốt: Ong mật, ong vò vẽ, ong bắp cày và kiến lửa.
- Mủ cao su tự nhiên (Latex): Gặp ở nhân viên y tế hoặc bệnh nhân phẫu thuật nhiều lần tiếp xúc với găng tay y tế cao su.
- Các yếu tố vật lý: Phản vệ do gắng sức (thường kích hoạt sau ăn một loại thực phẩm cụ thể rồi vận động nặng) hoặc phản vệ do lạnh.
Cơ chế bệnh sinh miễn dịch học
Về cơ chế miễn dịch, phản vệ được phân làm hai con đường chính:
- Phản vệ qua trung gian kháng thể IgE (Dị ứng týp I theo Gell và Coombs): Đây là cơ chế kinh điển phổ biến nhất. Ở lần tiếp xúc đầu tiên với dị nguyên, hệ miễn dịch sản sinh kháng thể IgE đặc hiệu; các phân tử IgE này gắn cố định vào thụ thể có ái lực cao trên bề mặt tế bào mast (dưỡng bào) tại các mô và bạch cầu ái kiềm (basophil) trong máu. Khi tái tiếp xúc với dị nguyên, dị nguyên gắn bắc cầu (cross-linking) giữa hai phân tử IgE kế cận, kích hoạt quá trình khử hạt (degranulation) bùng nổ, giải phóng ngay lập tức các chất trung gian hóa học dự trữ sẵn (histamin, tryptase, chymase, heparin) và khởi động quá trình tổng hợp các chất trung gian lipid mới (leukotriene C4/D4, prostaglandin D2, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu - PAF). Các chất này gây giãn tiểu động mạch hệ thống, tăng tính thấm thành mạch nghiêm trọng gây thoát huyết tương, co thắt phế quản và tăng tiết dịch nhầy.
- Phản vệ không qua trung gian IgE (trước đây gọi là phản ứng dạng phản vệ - anaphylactoid reaction): Dị nguyên kích hoạt trực tiếp tế bào mast khử hạt không qua IgE (như thuốc cản quang áp lực thẩm thấu cao, thuốc phiện opioid, vancomycin gây hội chứng Red Man); hoặc thông qua hoạt hóa dòng thác bổ thể tạo ra các phản vệ tố (anaphylatoxin C3a, C5a). Biểu hiện lâm sàng và mức độ nguy hiểm đe dọa tính mạng của hai cơ chế là hoàn toàn giống nhau.
Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng theo Tổ chức Dị ứng Thế giới (WAO)
Chẩn đoán phản vệ mang tính chất lâm sàng thuần túy, không được chờ đợi kết quả xét nghiệm. Theo hướng dẫn cập nhật của Tổ chức Dị ứng Thế giới (WAO 2020), phản vệ được chẩn đoán xác định khi thỏa mãn một trong hai bệnh cảnh lâm sàng sau xuất hiện đột ngột (trong vài phút đến vài giờ):
- Bệnh cảnh 1: Khởi phát cấp tính các triệu chứng ở da, niêm mạc (mày đay toàn thân, ngứa, đỏ da, phù môi, phù lưỡi, phù mi mắt) VÀ có ít nhất một trong hai dấu hiệu sau:
- Triệu chứng hô hấp: Khó thở, thở rít thanh quản, thở khò khè, co thắt phế quản, giảm chỉ số bão hòa oxy máu ().
- Triệu chứng tim mạch: Tụt huyết áp hoặc các dấu hiệu rối loạn chức năng cơ quan đích (ngất, choáng váng, mất ý thức, đại tiểu tiện không tự chủ).
- Bệnh cảnh 2: Xuất hiện đột ngột tụt huyết áp hoặc co thắt phế quản hoặc tắc nghẽn thanh quản sau khi tiếp xúc với một dị nguyên đã biết hoặc rất nghi ngờ đối với bệnh nhân đó, ngay cả khi hoàn toàn KHÔNG có biểu hiện tổn thương da niêm mạc.
Phác đồ cấp cứu hồi sức với Adrenaline tiêm bắp
Adrenaline (Epinephrine) là thuốc thiết yếu duy nhất, sống còn, không có chống chỉ định tuyệt đối trong cấp cứu phản vệ. Mọi hướng dẫn y khoa quốc tế và Thông tư 51/2017/TT-BYT của Bộ Y tế Việt Nam đều nhấn mạnh việc tiêm bắp Adrenaline ngay lập tức ngay khi phát hiện phản vệ từ độ II trở lên.
| Bước cấp cứu | Hành động y tế cụ thể |
|---|---|
| 1. Ngừng tiếp xúc dị nguyên | Ngay lập tức ngừng truyền dịch/thuốc nghi ngờ, tháo bỏ dây truyền, gạt ngòi ong đốt (không bóp nặn). |
| 2. Tiêm bắp Adrenaline 1:1000 | Vị trí: Mặt trước - ngoài 1/3 giữa đùi. Liều: Người lớn: 0.5 mL (tương đương 0.5 mg); Trẻ em: 0.01 mg/kg (tối đa 0.3 mg). Lặp lại: Sau mỗi 5-10 phút nếu huyết áp chưa phục hồi hoặc khó thở chưa thuyên giảm. |
| 3. Tư thế bệnh nhân | Đặt bệnh nhân nằm ngửa bằng phẳng, nâng cao hai chân (tư thế Trendelenburg) để tăng tuần hoàn hồi lưu về tim. Nếu khó thở nhiều hoặc nôn ói: nằm nghiêng an toàn hoặc đầu cao nhẹ. Tuyệt đối không cho bệnh nhân đứng dậy hoặc ngồi đột ngột vì có thể gây ngừng tim do hội chứng tim rỗng (empty ventricle). |
| 4. Hỗ trợ hô hấp | Thở oxy qua mặt nạ dòng cao 6-10 lít/phút. Chuẩn bị sẵn sàng đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu nếu phù nề thanh quản nặng đe dọa nghẹt thở. |
| 5. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch | Thiết lập nhanh 2 đường truyền tĩnh mạch kim to (16G hoặc 18G). Truyền tĩnh mạch nhanh dung dịch tinh thể đẳng trương (Natri clorid 0.9% hoặc Ringer lactat): 1-2 lít cho người lớn (hoặc 20 mL/kg cho trẻ em) trong 10-20 phút đầu để bù lại lượng thể tích lòng mạch bị giãn và thoát dịch. |
Thuốc phối hợp thứ hai và theo dõi phản vệ hai pha
Sau khi đã kiểm soát các dấu hiệu sinh tồn bằng Adrenaline và truyền dịch, các thuốc bậc hai được sử dụng hỗ trợ:
- Thuốc kháng histamin: Phối hợp thuốc kháng thụ thể H1 (Diphenhydramine, Promethazine tiêm bắp/tĩnh mạch) và thuốc kháng H2 (Ranitidine, Famotidine) giúp giảm ngứa, mày đay và phù mạch. Lưu ý: Thuốc kháng histamin không cứu sống bệnh nhân và không ngăn ngừa được tụt huyết áp hay co thắt thanh quản.
- Corticosteroid: Methylprednisolone (1-2 mg/kg) hoặc Hydrocortisone tiêm tĩnh mạch. Corticosteroid khởi phát tác dụng chậm (sau 4-6 giờ), có vai trò ngăn ngừa phản ứng viêm muộn và phản vệ hai pha.
- Khí dung thuốc giãn phế quản: Salbutamol khí dung kết hợp Ipratropium nếu có co thắt phế quản dai dẳng không đáp ứng hoàn toàn với adrenaline tiêm bắp.
- Glucagon: Dành cho bệnh nhân phản vệ đang điều trị thuốc chẹn beta giao cảm (beta-blockers) bị tụt huyết áp kháng trị với adrenaline.
Phản vệ hai pha (Biphasic anaphylaxis): Là hiện tượng tái phát các triệu chứng phản vệ toàn thân sau khi đợt cấp tính ban đầu đã hồi phục hoàn toàn, xảy ra mà không có sự tái tiếp xúc với dị nguyên. Thời gian xuất hiện thường từ 1 đến 72 giờ sau cơn phản vệ ban đầu (trung bình 8-10 giờ). Do đó, quy chuẩn y khoa bắt buộc phải lưu bệnh nhân theo dõi tại phòng cấp cứu tối thiểu 12 đến 24 giờ sau khi huyết áp và hô hấp đã ổn định hoàn toàn.