Nút tắc ống ngực (thoracic duct embolization) là kỹ thuật can thiệp mạch bạch huyết xâm lấn tối thiểu, sử dụng vòng xoắn kim loại (coils) và chất bít tắc dạng lỏng nhằm bít tắc ống ngực để điều trị rò dưỡng chấp màng phổi hoặc màng bụng sau phẫu thuật hoặc chấn thương. Kỹ thuật nút tắc ống ngực là phương pháp điều trị thay thế phẫu thuật mở thắt ống ngực truyền thống, mang lại hiệu quả thành công lâm sàng cao và giảm thiểu đáng kể tỷ lệ biến chứng cho người bệnh.
Giải phẫu và sinh lý bệnh học liên quan
Ống ngực (thoracic duct) là mạch bạch huyết lớn nhất của cơ thể, chịu trách nhiệm vận chuyển phần lớn dịch bạch huyết và toàn bộ lượng dưỡng chấp chứa hạt mỡ chylomicron hấp thu từ ruột non về hệ thống tuần hoàn tĩnh mạch. Ống ngực thường bắt nguồn từ bể dưỡng chấp (cisterna chyli) ở ngang mức đốt sống thắt lưng L1-L2, đi lên qua lỗ động mạch chủ của cơ hoành vào trung thất sau, sau đó bắt chéo sang bên trái ở mức đốt sống ngực T4-T5 và đổ vào hội lưu tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch dưới đòn trái.
Lưu lượng dưỡng chấp qua ống ngực ở người trưởng thành dao động từ 1500 mL đến 2500 mL mỗi ngày và có thể tăng vọt sau các bữa ăn giàu lipid. Tổn thương rách hoặc đứt thân ống ngực hoặc các nhánh phụ trong quá trình phẫu thuật lồng ngực (như cắt thực quản, phẫu thuật tim hở, bóc tách hạch trung thất) dẫn đến tràn dưỡng chấp màng phổi (chylothorax). Tình trạng rò rỉ kéo dài khiến cơ thể mất một lượng lớn protein, tế bào lympho T và điện giải, gây suy dinh dưỡng thể kiệt và suy giảm miễn dịch nghiêm trọng.
Chỉ định lâm sàng
Nút tắc ống ngực qua da được chỉ định trong các trường hợp:
- Rò dưỡng chấp màng phổi sau phẫu thuật lồng ngực hoặc cổ với lượng dịch rò rỉ lớn trên 1000 mL mỗi ngày ở người lớn.
- Rò dưỡng chấp kháng trị thất bại sau 1 tuần đến 2 tuần điều trị bảo tồn (nhịn ăn, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch hoặc áp dụng chế độ ăn chuỗi triglyceride trung bình kết hợp dùng octreotide).
- Tràn dưỡng chấp ổ bụng (chyloperitoneum) hoặc rò dưỡng chấp ra ngoài da sau phẫu thuật mạch máu hoặc sau phúc mạc.
- Tràn dưỡng chấp vô căn hoặc do bất thường dị dạng hệ mạch bạch huyết bẩm sinh.
Quy trình kỹ thuật can thiệp
Kỹ thuật nút tắc ống ngực qua da thường bao gồm các bước phối hợp chặt chẽ:
- Chụp hiện hình hệ bạch mạch (Lymphangiography): Bác sĩ can thiệp chọc kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm vào hạch bạch huyết vùng bẹn ở cả hai bên, sau đó bơm thuốc đối quang dầu Lipiodol với tốc độ chậm khoảng 0.2 mL đến 0.5 mL mỗi phút để hiện hình các chuỗi hạch chậu, bể dưỡng chấp và thân ống ngực dưới màn tăng sáng X-quang.
- Tiếp cận bể dưỡng chấp qua da: Dưới hướng dẫn của máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA), bác sĩ dùng kim Chiba 21G hoặc 22G chọc qua thành bụng trước xuyên qua gan hoặc qua khoang sau phúc mạc để vào lòng bể dưỡng chấp hoặc thân ống ngực thấp.
- Luồn vi ống thông (Microcatheter): Một dây dẫn vi mạch (microwire) kích thước 0.014 inch hoặc 0.018 inch được luồn qua kim vào ống ngực, tiếp theo là luồn vi ống thông lên ngang mức vị trí rò rỉ dưỡng chấp.
- Thực hiện bít tắc (Embolization): Thả các vòng xoắn kim loại (microcoils) cơ học vào thân ống ngực tại vị trí ngay trên và dưới điểm rò rỉ, sau đó bơm chất làm tắc dạng keo lỏng như n-butyl cyanoacrylate (NBCA) pha loãng với Lipiodol hoặc polymer Onyx để bít kín hoàn toàn lòng ống ngực và các nhánh bên.
- Phá hủy ống ngực (Thoracic duct disruption): Trong trường hợp không thể luồn ống thông qua chỗ hẹp hoặc biến thể giải phẫu phức tạp, bác sĩ có thể sử dụng đầu kim chọc nhiều lần để cắt ngang và phá hủy cơ học thân ống ngực, tạo phản ứng xơ hóa tự nhiên.
Hiệu quả lâm sàng và biến chứng
Nhiều nghiên cứu đa trung tâm ghi nhận tỷ lệ tiếp cận thành công ống ngực qua da đạt khoảng 85% đến 90%, và tỷ lệ kiểm soát hoàn toàn rò dưỡng chấp sau can thiệp đạt từ 70% đến 85%. Thời gian hồi phục nhanh hơn đáng kể so với mổ mở thắt ống ngực.
Biến chứng của thủ thuật thường nhẹ và hiếm gặp, bao gồm tụ máu sau phúc mạc, nhiễm trùng vị trí chọc kim, đau bụng thoáng qua hoặc phù chi dưới nhẹ do tái phân bố dòng bạch huyết qua các đường bàng hệ tự nhiên.