Gãy 2 mắt cá (Bimalleolar fracture) là tình trạng chấn thương chỉnh hình gãy đồng thời cả mắt cá trong (thuộc đầu dưới xương chày) và mắt cá ngoài (thuộc đầu dưới xương mác) của khớp cổ chân, làm mất vững cấu trúc mộng chày-mác và đòi hỏi can thiệp phẫu thuật nắn chỉnh kết hợp xương.
Giải phẫu học chức năng khớp cổ chân và mộng chày-mác
Khớp cổ chân (khớp sên-cẳng chân) là một khớp bản lề hoạt dịch chịu tải trọng lượng cơ thể cực lớn, được cấu thành bởi ba thành phần xương chính: đầu dưới xương chày (tạo nên trần khớp và mắt cá trong), đầu dưới xương mác (mắt cá ngoài), và ròng rọc xương sên nằm lọt vào bên trong. Cấu trúc liên kết này được y văn mô tả là mộng chày-mác (mortise), tạo ra một chiếc ngàm xương vững chắc ôm khít xương sên.
Sự ổn định của khớp cổ chân được duy trì bởi hệ thống dây chằng phức hợp bao gồm:
- Phức hợp dây chằng bên trong (dây chằng delta): Gồm các bó nông và sâu hình nan quạt, nối mắt cá trong với xương sên, xương gót và xương ghe, có vai trò chống lại chuyển động lật ngoài và xoay ngoài quá mức của bàn chân.
- Phức hợp dây chằng bên ngoài: Gồm ba dây chằng riêng biệt (dây chằng sên-mác trước, sên-mác sau và gót-mác), giữ vai trò chống lại chuyển động lật trong của cổ chân.
- Phức hợp dây chằng mộng chày-mác (syndesmosis): Bao gồm dây chằng chày-mác trước dưới, chày-mác sau dưới, dây chằng ngang và màng gian cốt, giữ chặt hai xương chày và mác ở đầu dưới.
Khi xảy ra gãy đồng thời cả hai mắt cá, cả cột trong và cột ngoài của mộng chày-mác đều bị phá hủy cơ học. Mộng cổ chân bị mở rộng, xương sên mất điểm tỳ và trật ra ngoài hoặc ra sau, dẫn đến tình trạng mất vững hoàn toàn.
Cơ chế chấn thương và phân loại lâm sàng
Gãy hai mắt cá thường xuất phát từ chấn thương năng lượng thấp (như trượt ngã, bước hụt bậc thang, xoắn vặn cổ chân khi chơi thể thao) hoặc chấn thương năng lượng cao (tai nạn giao thông, ngã từ trên cao). Lực tác động chủ yếu là lực xoay ngoài, lật ngoài hoặc lật trong kết hợp với tải trọng trục dọc.
Trong thực hành lâm sàng chấn thương chỉnh hình hiện đại, hai hệ thống phân loại được sử dụng phổ biến nhất:
Phân loại Danis-Weber
Dựa trên vị trí đường gãy của mắt cá ngoài (xương mác) so với mức khe khớp chày-sên:
- Weber A: Đường gãy xương mác nằm dưới mức khe khớp, dây chằng chày-mác còn nguyên vẹn, thường do lực lật trong phối hợp với gãy giật mắt cá ngoài và gãy dọc mắt cá trong.
- Weber B: Đường gãy xương mác bắt chéo ngang mức khe khớp chày-sên (thường gãy chéo xoắn), dây chằng chày-mác trước có thể bị tổn thương một phần. Đây là dạng gãy hai mắt cá thường gặp nhất trên lâm sàng.
- Weber C: Đường gãy xương mác nằm trên mức khe khớp (từ vài cm đến tận chỏm xương mác như trong gãy Maisonneuve), màng gian cốt và toàn bộ phức hợp dây chằng mộng chày-mác bị rách hoàn toàn, mộng cổ chân mất vững cực kỳ nghiêm trọng.
Phân loại Lauge-Hansen
Phân loại dựa trên tư thế của bàn chân tại thời điểm chấn thương và hướng của lực xoay gây chấn thương:
- Xoay ngoài - khép (Supination-Adduction - SA): Lực khép gây gãy ngang mắt cá ngoài dưới khe khớp (giai đoạn 1) và gãy dọc mắt cá trong (giai đoạn 2).
- Xoay ngoài - xoay ngoài (Supination-External Rotation - SER): Lực xoay ngoài làm rách dây chằng chày-mác trước (giai đoạn 1), gãy chéo xoắn mắt cá ngoài (giai đoạn 2), tổn thương dây chằng chày-mác sau hoặc gãy mắt cá sau (giai đoạn 3), và gãy giật mắt cá trong hoặc rách dây chằng delta (giai đoạn 4).
- Lật ngoài - xoay ngoài (Pronation-External Rotation - PER): Gây gãy mắt cá trong (giai đoạn 1), tổn thương mộng chày-mác (giai đoạn 2), gãy cao xương mác trên khe khớp (giai đoạn 3) và gãy mắt cá sau (giai đoạn 4).
- Lật ngoài - dạng (Pronation-Abduction - PA): Gãy mắt cá trong ngang khe khớp, rách mộng chày-mác và gãy ngang hoặc gãy vụn xương mác.
Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
Bệnh nhân sau chấn thương gãy 2 mắt cá biểu hiện các triệu chứng cấp tính rầm rộ:
- Đau dữ dội tại vùng cổ chân, mất hoàn toàn khả năng chịu tải trọng lượng và không thể bước đi.
- Sưng nề nhanh chóng toàn bộ chu vi khớp cổ chân, biến dạng trục chi rõ rệt (bàn chân thường lệch ra ngoài và trật ra sau).
- Bầm tím lan rộng từ mắt cá xuống gan chân và mu bàn chân sau vài giờ.
- Xuất hiện các bóng nước (blisters) do phù nề mô mềm căng tức dữ dội, cần đánh giá cẩn trọng để tránh nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.
Chẩn đoán xác định dựa vào bộ phim X-quang khớp cổ chân tiêu chuẩn ba tư thế: thẳng (AP), nghiêng (lateral), và tư thế chếch mộng (mortise view - cổ chân xoay trong 15-20 độ). Trên phim chếch mộng, các chỉ số đo đạc then chốt gồm khoảng sáng chày-mác (tibiofibular clear space < 6 mm), độ chồng xương chày-mác (tibiofibular overlap > 1 mm) và khoảng sáng mắt cá trong (medial clear space ≤ 4 mm). Khi khoảng sáng mắt cá trong lớn hơn 4 mm hoặc lớn hơn khoảng sáng trên trần sên, đó là bằng chứng xác thực của mất vững mộng cổ chân.
Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) có dựng hình 3D được chỉ định khi đường gãy phức tạp, nghi ngờ có mảnh gãy mắt cá sau lún diện khớp hoặc đánh giá sự di lệch xoay của mộng chày-mác trước phẫu thuật.
| Chỉ số X-quang | Giá trị bình thường | Ý nghĩa khi bất thường trong gãy 2 mắt cá |
|---|---|---|
| Khoảng sáng mắt cá trong (Medial Clear Space) | ≤ 4 mm | > 4 mm biểu hiện xương sên trật ngoài, tổn thương dây chằng delta |
| Khoảng sáng chày-mác (Tibiofibular Clear Space) | < 6 mm | ≥ 6 mm biểu hiện toác khớp chày-mác dưới, tổn thương màng gian cốt |
| Độ chồng xương chày-mác (Tibiofibular Overlap) | > 1 mm (tư thế mộng) | ≤ 1 mm biểu hiện mất liên kết vững chắc giữa chày và mác |
| Đường góc Talocrural | 83° ± 4° | Thay đổi góc chứng tỏ xương mác bị ngắn lại hoặc di lệch xoay |
Chiến lược điều trị và chỉ định phẫu thuật
Mục tiêu tối thượng của điều trị gãy hai mắt cá là lập lại sự giải phẫu hoàn hảo của diện khớp chày-sên và phục hồi chiều dài, độ xoay cùng độ vững chắc của mộng cổ chân. Bất kỳ sự di lệch nào của xương sên ra ngoài dù chỉ 1 mm cũng làm giảm diện tích tiếp xúc khớp tới 42%, dẫn đến quá tải áp lực cục bộ và thoái hóa khớp tiến triển nhanh chóng.
Điều trị bảo tồn
Chỉ áp dụng cho các trường hợp rất hiếm hoi khi đường gãy hoàn toàn không di lệch, mộng chày-mác vững chắc trên phim chụp nghiệm pháp áp lực (stress radiographs), hoặc bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật tuyệt đối do bệnh lý nội khoa toàn thân nặng nề. Bệnh nhân được bất động bằng nẹp bột cẳng-bàn chân trong 6-8 tuần, theo dõi chụp X-quang hàng tuần trong 3 tuần đầu để kiểm tra di lệch thứ phát.
Phẫu thuật mở nắn chỉnh và kết hợp xương bên trong (ORIF)
ORIF là tiêu chuẩn vàng cho hầu hết các trường hợp gãy hai mắt cá. Thời điểm phẫu thuật phụ thuộc vào tình trạng mô mềm. Nếu bệnh nhân đến sớm trước khi sưng nề lớn (trong vòng 6-8 giờ đầu), phẫu thuật có thể tiến hành ngay. Nếu mô mềm sưng căng hoặc có bóng nước, cần nắn trật khớp tạm thời, đặt nẹp cố định hoặc khung cố định ngoài qua khớp, kê cao chi và đợi 7-14 ngày cho đến khi da có dấu hiệu nhăn (wrinkle sign) mới tiến hành mổ mở.
Quy trình phẫu thuật kết hợp xương bao gồm:
- Cố định mắt cá ngoài: Phẫu tích theo đường rạch dọc sau ngoài xương mác, bộc lộ ổ gãy, nắn chỉnh giải phẫu phục hồi chiều dài và độ xoay của xương mác. Đặt vít ép liên mảnh (lag screw) qua ổ gãy nếu gãy chéo, sau đó đặt nẹp khóa hoặc nẹp tựa (neutralization / bridge plate) 1/3 ống có 3-4 vít cố định hai đầu.
- Cố định mắt cá trong: Đường rạch dọc trước trong qua mắt cá trong, làm sạch diện gãy, lấy bỏ mảnh màng xương kẹt trong ổ gãy. Nắn chỉnh diện khớp và cố định bằng hai vít xốp 4.0 mm có đệm đệm (washer) song song vuông góc với đường gãy, hoặc sử dụng nẹp néo ép (tension band wiring) nếu mảnh gãy nhỏ hoặc loãng xương.
- Kiểm tra độ vững của mộng chày-mác: Sử dụng móc thử (Hook test) hoặc kẹp kẹp xương mác kéo ra ngoài dưới màn tăng sáng C-arm. Nếu khoảng cách chày-mác mở rộng > 2 mm, bắt buộc phải đặt 1 hoặc 2 vít cố định mộng chày-mác (syndesmotic screws) qua 3 hoặc 4 vỏ xương từ xương mác sang xương chày.
Biến chứng và phục hồi chức năng sau mổ
Quá trình phục hồi chức năng sau mổ gãy hai mắt cá đóng vai trò quyết định đến biên độ vận động khớp. Trong 2 tuần đầu, bệnh nhân được bất động nẹp sau và tập co cơ tĩnh. Từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 6, bắt đầu tập vận động gập duỗi khớp cổ chân chủ động không chịu trọng lượng. Sau tuần thứ 6 khi có dấu hiệu liền xương trên X-quang, bắt đầu tập chịu trọng lượng một phần và tăng dần đến chịu hoàn toàn trọng lượng vào tuần thứ 10-12.
Các biến chứng có thể gặp bao gồm:
- Nhiễm trùng vết mổ và hoại tử da: Nguy cơ cao ở bệnh nhân tiểu đường, hút thuốc lá hoặc phẫu thuật khi mô mềm chưa ổn định.
- Can lệch hoặc không liền xương: Thường do nắn chỉnh không đạt giải phẫu hoặc cố định lỏng lẻo.
- Thoái hóa khớp cổ chân sau chấn thương: Là biến chứng muộn thường gặp nhất nếu diện khớp bị tổn thương sụn hoặc mộng cổ chân phục hồi không hoàn hảo.
- Hội chứng đau vùng mạn tính (CRPS): Gây đau rát bỏng, loạn dưỡng thần kinh vận mạch kéo dài đòi hỏi điều trị đa mô thức.