Dạ dày có những vùng giải phẫu chính nào và chức năng của chúng là gì?

Dạ dày chia làm 4 vùng giải phẫu: tâm vị tiếp nhận thức ăn từ thực quản; đáy vị chứa bóng hơi và giãn cơ tiếp nhận; thân vị tập trung các tuyến sinh acid và pepsinogen; hang môn vị nghiền nát thức ăn và điều hòa tống xuất dưỡng trấp xuống tá tràng.

Tại sao acid dạ dày cực mạnh nhưng không làm thủng niêm mạc dạ dày bình thường?

Dạ dày được bảo vệ bởi hàng rào niêm mạc gồm lớp chất nhầy kiềm tính giàu ion bicarbonate (HCO₃⁻), các liên kết vòng bịt giữa tế bào biểu mô, prostaglandin thúc đẩy tưới máu vi mạch và khả năng tái sinh biểu mô nhanh chóng.

Phác đồ tiệt trừ vi khuẩn Helicobacter pylori chuẩn theo Maastricht VI được khuyến cáo ra sao?

Theo đồng thuận quốc tế Maastricht VI (Malfertheiner và cs., 2022), tại các vùng có tỷ lệ kháng clarithromycin trên 15% như Việt Nam, phác đồ 4 thuốc có Bismuth (PPI, Bismuth, Metronidazole, Tetracycline) trong 10 đến 14 ngày là lựa chọn ưu tiên hàng đầu.

Dạ dày: Giải phẫu, sinh lý tiêu hóa và bệnh lý thường gặp

Định nghĩa và vai trò của dạ dày

Dạ dày, danh pháp giải phẫu tiếng Latin là ventriculus hoặc gaster, là một cơ quan rỗng có dạng túi hình chữ J thuộc hệ tiêu hóa, nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang trong ổ bụng, ngay dưới vòm hoành trái. Về phương diện giải phẫu chức năng, dạ dày đóng vai trò là cầu nối sinh học giữa thực quản ở phía trên thông qua lỗ tâm vị và tá tràng ở phía dưới thông qua cơ thắt môn vị. Dạ dày thực hiện đồng thời hai nhiệm vụ then chốt: lưu trữ cơ học tạm thời các khối thức ăn sau khi nuốt và khởi động quá trình phân giải sinh hóa thông qua sự phối hợp nhịp nhàng giữa hoạt động nhu động co bóp và bài tiết dịch vị.

Hệ thống tuyến niêm mạc dạ dày tiết dịch vị giàu acid hydrochloric (HCl), enzym thủy phân protein pepsinogen, enzym tiêu hóa chất béo gastric lipase và glycoprotein yếu tố nội tại (intrinsic factor). Môi trường acid dịch vị duy trì tính khử khuẩn sinh học mạnh mẽ, tiêu diệt phần lớn các vi sinh vật xâm nhập theo thức ăn trước khi dưỡng trấp đi vào ruột non. Quá trình nhào trộn liên tục biến đổi khối thức ăn thô thành chất bán lỏng đồng nhất gọi là dưỡng trấp (chyme), trước khi được giải phóng từng đợt có kiểm soát qua môn vị.

Ở người trưởng thành, thể tích dạ dày khi rỗng dao động trong khoảng từ 50 đến 75 mL, nhưng nhờ khả năng giãn cơ tiếp nhận (receptive relaxation) của thành cơ trơn, cơ quan này có thể chứa đựng từ 1.5 đến 2 lít thức ăn và chất lỏng trong bữa ăn mà không làm gia tăng áp lực nội khoang đột ngột. Ngoài chức năng tiêu hóa, dạ dày còn tham gia điều hòa nội tiết chuyển hóa thông qua việc bài tiết các hormone tuần hoàn như gastrin, ghrelin kích thích cảm giác đói và somatostatin ức chế bài tiết.

Cấu tạo giải phẫu học và mô học thành dạ dày

Về phân chia giải phẫu đại thể, dạ dày được cấu tạo từ bốn vùng chính có ranh giới cấu trúc và mật độ tuyến biệt hóa rõ rệt:

Tâm vị (Cardia): Vùng tiếp giáp ngay dưới cơ thắt thực quản dưới, bao quanh lỗ tâm vị, có các tuyến tâm vị chủ yếu tiết chất nhầy bảo vệ chống trào ngược acid
Đáy vị (Fundus): Phần vòm cong hình bán cầu nhô lên phía trên bên trái lỗ tâm vị, nằm sát vòm hoành, đóng vai trò là khoang chứa khí và tiếp nhận thể tích thức ăn ban đầu
Thân vị (Corpus/Body): Khoang giải phẫu lớn nhất của dạ dày, nằm giữa đáy vị và hang vị, tập trung đậm đặc các tuyến sinh acid chứa tế bào viền và tế bào chính
Hang môn vị và môn vị (Pyloric antrum & Pylorus): Vùng hạ lưu thu hẹp dần về phía tá tràng; đoạn hang vị chịu trách nhiệm nghiền nát cơ học và bài tiết hormone gastrin, kết thúc bằng cơ thắt môn vị dày điều hòa tốc độ tống xuất dưỡng trấp

Thành dạ dày có cấu trúc vi thể phức tạp gồm 4 tầng mô học cơ bản xếp từ lòng ống tiêu hóa ra ngoài:

Tầng niêm mạc: Biểu mô trụ đơn tiết chất nhầy giàu bicarbonate, gấp nếp tạo thành các rãnh dạ dày (rugae); chứa hệ thống tuyến đáy vị gồm tế bào viền (tiết HCl và yếu tố nội), tế bào chính (tiết pepsinogen), tế bào cổ tuyến (tiết nhầy) và tế bào nội tiết enterochromaffin-like (ECL)
Tầng dưới niêm mạc: Lớp mô liên kết lỏng lẻo giàu sợi collagen, mạch máu, mạch bạch huyết và đám rối thần kinh Meissner điều hòa bài tiết dịch vị cục bộ
Tầng cơ trơn: Đặc trưng bởi 3 lớp cơ trơn đan xen gồm lớp cơ chéo trong cùng, lớp cơ vòng ở giữa và lớp cơ dọc ngoài cùng; sự hiện diện của lớp cơ chéo giúp dạ dày tạo lực co bóp đa chiều nghiền nát thức ăn hiệu quả hơn so với các đoạn ruột khác
Tầng thanh mạc: Lớp biểu mô lá tạng phúc mạc bao bọc bên ngoài, tạo độ trơn láng giúp dạ dày trượt linh hoạt trên các tạng lân cận trong ổ bụng

Bảng phân định giải phẫu học chức năng các phân vùng dạ dày:

Phân vùng giải phẫu	Vị trí tương quan	Chức năng sinh lý chủ đạo
Tâm vị	Tiếp nối thực quản	Tiết chất nhầy kiềm tính, ngăn ngừa tổn thương do dịch trào ngược
Đáy vị	Vòm trên bên trái dưới cơ hoành	Giãn cơ tiếp nhận thức ăn, tích tụ bóng hơi dạ dày
Thân vị	Trung tâm khoang dạ dày	Tiết dịch vị chính (HCl, pepsinogen, yếu tố nội), co bóp nhào trộn
Hang môn vị	Đoạn nối tiếp giáp tá tràng	Nghiền nhỏ hạt thức ăn, tiết gastrin điều hòa bài tiết acid

Sinh lý bài tiết acid và tiêu hóa sinh hóa

Dịch vị là một dung dịch không màu có tính acid mạnh, với độ pH sinh lý dao động từ 1.5 đến 3.5 ở người trưởng thành khỏe mạnh. Môi trường acid này được tạo ra chủ yếu bởi hoạt động của bơm proton H⁺/K⁺-ATPase trên màng đỉnh của các tế bào viền (parietal cells) thuộc tuyến thân vị, vận chuyển chủ động ion hydro vào lòng dạ dày ngược chiều građien nồng độ.

Acid dịch vị đóng vai trò then chốt trong việc biến đổi cấu hình không gian bậc bốn của protein thức ăn, tạo điều kiện cho các liên kết peptide bộc lộ trước enzym tiêu hóa. Đồng thời, HCl chịu trách nhiệm cắt bỏ đoạn peptide ức chế để hoạt hóa tiền enzym pepsinogen bất hoạt thành enzym pepsin có hoạt tính phân giải chuỗi polypeptit:

$\text{Pepsinogen} + \text{HCl} \rightarrow \text{Pepsin}$

Enzym pepsin hoạt động tối ưu ở khoảng pH từ 1.8 đến 3.5 và bị bất hoạt hoàn toàn khi dưỡng trấp đi vào tá tràng gặp dịch mật và dịch tụy có tính kiềm (pH trên 6.0). Bên cạnh pepsin, enzym gastric lipase do tế bào chính bài tiết đóng góp khoảng 10 đến 30% quá trình thủy phân lipid ban đầu ở người trưởng thành, đặc biệt có ý nghĩa ở trẻ nhỏ khi hệ enzym tụy chưa hoàn thiện.

Tế bào viền đồng thời bài tiết yếu tố nội tại (intrinsic factor) - một glycoprotein bắt buộc để liên kết với vitamin B12 (cobalamin) có nguồn gốc từ thực phẩm. Phức hợp vitamin B12 - yếu tố nội tại di chuyển qua ruột non mà không bị phân hủy bởi enzym tiêu hóa, cho phép các thụ thể đặc hiệu tại đoạn cuối hồi tràng nhận diện và hấp thu vào máu. Sự tổn thương tự miễn phá hủy tế bào viền hoặc phẫu thuật cắt dạ dày dẫn đến mất yếu tố nội tại, gây ra hội chứng thiếu máu ác tính (pernicious anemia) và tổn thương thần kinh mạn tính.

Cơ chế điều hòa bài tiết dịch vị và vận động dạ dày

Theo tổng quan sinh lý học của Schubert và Peura (2008) công bố trên tạp chí Gastroenterology (DOI: 10.1053/j.gastro.2008.05.021), quá trình bài tiết acid dạ dày được điều phối chặt chẽ bởi sự tương tác giữa hệ thần kinh tự chủ, hệ thần kinh ruột (ENS) và các chất dẫn truyền hóa học nội tiết:

Các chất kích thích bài tiết acid: Gồm histamine (tiết ra từ tế bào ECL gắn vào thụ thể H2 trên tế bào viền), gastrin (tiết ra từ tế bào G vùng hang vị gắn vào thụ thể CCK2) và acetylcholine (giải phóng từ các đầu tận cùng sợi thần kinh phế vị gắn vào thụ thể muscarinic M3)
Cơ chế ức chế phản hồi ngược: Khi pH trong lòng hang vị giảm xuống dưới ngưỡng 3.0, tế bào D tại chỗ được kích thích giải phóng hormone somatostatin. Somatostatin tác động theo cơ chế cận tiết (paracrine) ức chế trực tiếp tế bào G tiết gastrin và ức chế tế bào ECL tiết histamine, ngăn chặn hiện tượng bài tiết acid quá mức gây loét niêm mạc

Về tiến trình thời gian, đáp ứng bài tiết dịch vị trong bữa ăn được phân thành 3 giai đoạn sinh lý liên hoàn:

Giai đoạn đầu (Cephalic phase): Khởi phát trước khi thức ăn vào miệng thông qua các kích thích thị giác, khứu giác, vị giác hoặc suy nghĩ về món ăn. Tín hiệu từ vỏ não và vùng dưới đồi truyền qua dây thần kinh phế vị (dây X), kích thích bài tiết acetylcholine và giải phóng gastrin, đóng góp khoảng 30% tổng lượng acid tiết ra trong bữa ăn
Giai đoạn dạ dày (Gastric phase): Chiếm tỷ trọng lớn nhất với khoảng 50 đến 60% tổng lượng dịch vị. Sự căng giãn cơ học của thành dạ dày kích thích các phản xạ thần kinh vagovagal tại chỗ, kết hợp với các sản phẩm peptide và acid amin từ thức ăn kích hoạt trực tiếp tế bào G tiết gastrin mạnh mẽ
Giai đoạn ruột (Intestinal phase): Khởi phát khi dưỡng trấp bắt đầu qua môn vị vào tá tràng. Giai đoạn này chỉ đóng góp khoảng 10% lượng acid ban đầu, sau đó các hormone ruột như secretin, cholecystokinin (CCK) và gastric inhibitory polypeptide (GIP) được phóng thích để phát tín hiệu ức chế ngược bài tiết acid dạ dày, đồng thời làm chậm tốc độ làm rỗng dạ dày nhằm bảo vệ niêm mạc tá tràng

Hệ vi sinh vật dạ dày và cơ chế bệnh sinh của Helicobacter pylori

Môi trường acid dịch vị với nồng độ ion hydro cao từng được xem là hàng rào vô khuẩn tuyệt đối ngăn chặn sự tồn tại của vi sinh vật. Tuy nhiên, các kỹ thuật phân tích vi sinh hiện đại và giải trình tự gen 16S rRNA đã xác định sự hiện diện của một hệ vi sinh vật dạ dày (gastric microbiota) đa dạng thích ứng ở lớp chất nhầy bề mặt, bao gồm các chi Streptococcus, Lactobacillus, Prevotella và Veillonella.

Sinh vật giữ vai trò bệnh học trung tâm tại dạ dày là vi khuẩn xoắn khuẩn gram âm Helicobacter pylori. Theo báo cáo đồng thuận quốc tế Maastricht VI/Florence của Malfertheiner và cộng sự (2022) trên tạp chí Gut (DOI: 10.1136/gutjnl-2022-327745), ước tính có khoảng 50% dân số toàn cầu mang vi khuẩn H. pylori trong đường tiêu hóa, với tỷ lệ lưu hành cao vượt trội tại các quốc gia đang phát triển:

Cơ chế thích nghi acid: H. pylori sản xuất một lượng lớn enzym urease, xúc tác phản ứng thủy phân urê nội sinh thành amoniac (NH₃) và carbon dioxide (CO₂). Amoniac có tính kiềm mạnh bao bọc xung quanh thân vi khuẩn, tạo ra một vi môi trường trung tính che chở vi khuẩn sống sót qua hàng rào acid dịch vị để bám vào lớp tế bào biểu mô niêm mạc.
Cơ chế gây độc tế bào: Vi khuẩn sử dụng độc tố tạo không bào VacA (Vacuolating cytotoxin A) và kháng nguyên CagA (Cytotoxin-associated gene A) được tiêm trực tiếp vào tế bào niêm mạc dạ dày qua hệ thống tiết loại IV (T4SS). Các độc tố này phá vỡ liên kết vòng bịt (tight junctions), kích hoạt các phản ứng viêm mạn tính và thúc đẩy chuỗi chuyển sản từ viêm mạn tính sang teo niêm mạc, chuyển sản ruột và loạn sản.
Hệ quả lâm sàng: Nhiễm khuẩn H. pylori mạn tính là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến hơn 90% các ca loét tá tràng và khoảng 80% các ca loét dạ dày, đồng thời được Tổ chức Y tế Thế giới xếp vào nhóm tác nhân gây ung thư biểu mô tuyến dạ dày (gastric adenocarcinoma) và u lympho mô lympho liên kết niêm mạc (MALT lymphoma).

Các bệnh lý phổ biến và kỹ thuật chẩn đoán

Do liên tục tiếp xúc với các yếu tố tấn công hóa học (acid, pepsin, muối mật), cơ học và sinh học, dạ dày dễ phát sinh các rối loạn chức năng và bệnh học tổn thương thực thể:

Viêm dạ dày cấp và mạn tính: Phản ứng viêm niêm mạc do nhiễm khuẩn H. pylori, lạm dụng rượu bia, căng thẳng thể chất nghiêm trọng hoặc tác dụng phụ của thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) do ức chế tổng hợp prostaglandin bảo vệ niêm mạc
Loét dạ dày - tá tràng (Peptic ulcer disease): Tổn thương mất chất của niêm mạc vượt qua lớp cơ niêm (muscularis mucosae) vào lớp dưới niêm hoặc cơ trơn, có thể dẫn đến các biến chứng cấp cứu nguy hiểm như xuất huyết tiêu hóa trên, thủng ổ loét và hẹp môn vị
Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản (GERD): Tình trạng suy giảm trương lực cơ thắt thực quản dưới khiến dịch acid và pepsin trào ngược lên đoạn thực quản, gây viêm loét thực quản, thực quản Barrett và nguy cơ ung thư biểu mô tuyến thực quản
Ung thư biểu mô dạ dày: Theo thống kê ung thư toàn cầu GLOBOCAN của Sung và cộng sự (2021) trên tạp chí CA: A Cancer Journal for Clinicians (DOI: 10.3322/caac.21660), ung thư dạ dày đứng hàng thứ năm về tỷ lệ mắc mới và là nguyên nhân tử vong do ung thư đứng hàng thứ tư trên toàn cầu, với gánh nặng bệnh tật tập trung cao tại khu vực Đông Á trong đó có Việt Nam

Về kỹ thuật chẩn đoán, nội soi tiêu hóa trên bằng ống mềm (esophagogastroduodenoscopy - EGD) kết hợp sinh thiết mô bệnh học được công nhận là tiêu chuẩn vàng. Kỹ thuật này cho phép quan sát trực tiếp toàn bộ bề mặt niêm mạc từ tâm vị đến tá tràng, phát hiện các tổn thương loét hoặc polyp có kích thước nhỏ dưới 5 mm, nhuộm màu ảo và phóng đại phát hiện tổn thương ung thư sớm, đồng thời lấy mẫu mô làm xét nghiệm urease nhanh (rapid urease test/CLO test). Các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn khác bao gồm xét nghiệm hơi thở urê gắn đồng vị carbon, xét nghiệm kháng nguyên H. pylori trong phân và chụp cắt lớp vi tính (CT) để đánh giá giai đoạn xâm lấn của khối u ác tính.

Nguyên tắc điều trị và quản lý lâm sàng

Quản lý các bệnh lý acid - peptic và nhiễm khuẩn dạ dày tập trung vào mục tiêu tái lập cán cân giữa các yếu tố tấn công (acid, pepsin, H. pylori) và các yếu tố bảo vệ niêm mạc (chất nhầy, bicarbonate, prostaglandin, tưới máu mô):

Ức chế bài tiết acid dịch vị: Sử dụng các thuốc ức chế bơm proton (PPI như omeprazole, esomeprazole, rabeprazole) hoặc nhóm thuốc ức chế acid cạnh tranh kali (P-CAB như vonoprazan). Bằng cách ức chế trực tiếp enzym H⁺/K⁺-ATPase, các thuốc này nâng pH dạ dày lên trên 4.0 trong phần lớn chu kỳ 24 giờ, tạo điều kiện thuận lợi cho biểu mô niêm mạc tái tạo và làm lành ổ loét.
Phác đồ tiệt trừ Helicobacter pylori: Theo hướng dẫn đồng thuận Maastricht VI (Malfertheiner và cs., 2022), tại các khu vực có tỷ lệ kháng kháng sinh clarithromycin cao vượt quá 15% (bao gồm Việt Nam), phác đồ bốn thuốc có Bismuth (Bismuth quadruple therapy) gồm PPI, Bismuth subcitrate, Metronidazole và Tetracycline được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu trong thời gian từ 10 đến 14 ngày. Sau khi hoàn thành đợt kháng sinh ít nhất 4 tuần và dừng PPI ít nhất 2 tuần, bệnh nhân bắt buộc phải được đánh giá lại kết quả tiệt trừ vi khuẩn bằng test thở urê hoặc test kháng nguyên phân.
Dự phòng biến chứng: Bệnh nhân có nguy cơ cao (người cao tuổi, tiền sử loét tiêu hóa) khi bắt buộc phải sử dụng NSAID hoặc aspirin kéo dài cần được chỉ định phối hợp thường quy với thuốc PPI dự phòng. Chế độ sinh hoạt đòi hỏi hạn chế các chất kích thích niêm mạc như thuốc lá, rượu mạnh, tránh stress kéo dài và duy trì thời gian ăn uống điều độ.

Giải phẫu so sánh dạ dày ở giới động vật

Cấu tạo hình thái và thể tích của dạ dày ở các nhánh động vật có xương sống thể hiện sự chọn lọc tiến hóa thích nghi sâu sắc với chế độ dinh dưỡng và thành phần cơ chất thức ăn:

Động vật ăn thịt (Carnivore): Sở hữu dạ dày đơn đơn giản, thể tích tương đối lớn so với cơ thể, khả năng tiết acid HCl có nồng độ cao (pH có thể xuống dưới 1.0) nhằm khử khuẩn xác mồi và kích hoạt enzym protease phân giải nhanh mô cơ động vật
Động vật nhai lại (Ruminant): Dạ dày tiến hóa thành hệ thống bốn ngăn phức tạp bao gồm dạ cỏ (rumen), dạ tổ ong (reticulum), dạ lá sách (omasum) và dạ múi khế (abomasum). Trong đó, dạ cỏ và dạ tổ ong hoạt động như bể lên men kỵ khí khổng lồ chứa hàng nghìn tỷ vi sinh vật và động vật nguyên sinh cộng sinh, tiết ra enzym cellulase thủy phân cellulose thực vật thành các axit béo bay hơi (VFA); chỉ có dạ múi khế mới thực sự là dạ dày tuyến tương đồng với dạ dày đơn của người
Lớp chim (Aves): Do không có răng để nhai thức ăn, dạ dày của chim chia làm hai khoang kế tiếp: dạ dày tuyến (proventriculus) tiết acid và dịch tiêu hóa, tiếp nối bởi dạ dày cơ hay mề (gizzard) với lớp cơ trơn cực dày và lớp sừng koilin cứng, phối hợp với các hạt sỏi nhỏ nuốt vào để nghiền nát cơ học các hạt ngũ cốc cứng trước khi đưa xuống ruột non

Bảng so sánh hình thái học dạ dày giữa các nhóm động vật:

Nhóm động vật	Cấu trúc dạ dày	Cơ chế tiêu hóa đặc trưng
Người và linh trưởng	Dạ dày đơn một ngăn	Tiêu hóa hỗn hợp cơ học và acid - enzym protease
Động vật nhai lại (bò, cừu)	Hệ thống dạ dày bốn túi	Lên men vi sinh vật kỵ khí chuyển hóa cellulose thực vật
Lớp chim	Dạ dày tuyến và dạ dày cơ	Tiết dịch vị sơ bộ kết hợp nghiền cơ học bằng mề chứa sỏi
Động vật ăn thịt (mèo, chó)	Dạ dày đơn vách dày	Dịch vị acid cực mạnh, lưu trữ và tiêu hóa nhanh protein mô mồi