Cắt hạch bạch huyết là phẫu thuật ngoại khoa nhằm bộc lộ và cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ hệ thống hạch bạch huyết cùng tổ chức mỡ liên kết thuộc vùng dẫn lưu giải phẫu của cơ quan mang khối u nguyên phát. Can thiệp này giữ vai trò nền tảng trong chuyên khoa ngoại ung bướu, đóng góp đồng thời vào việc xác lập giai đoạn giải phẫu bệnh chính xác, ngăn chặn đường lan tràn của tế bào ác tính và kiểm soát nguy cơ tái phát tại vùng. Bài viết này trình bày toàn diện cơ sở sinh lý bệnh, các nguyên tắc giải phẫu học định hướng kỹ thuật, chỉ định lâm sàng theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam và các tổ chức quốc tế, các bằng chứng từ thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên và chiến lược giảm thiểu biến chứng chu phẫu.
Khái niệm và cơ sở sinh học của can thiệp hạch trong ung bướu
Hệ thống bạch huyết bao gồm mạng lưới mao mạch bạch huyết, mạch dẫn lưu và các trạm hạch bạch huyết phân bố theo từng chặng giải phẫu nhất định. Trong bệnh sinh của các khối u biểu mô ác tính, tế bào u sau khi phá vỡ màng đáy thường xâm nhập vào các xoang bạch huyết quanh u nhờ kích thước lỗ nội mô lớn và áp lực thủy tĩnh thấp. Dòng bạch dịch vận chuyển các tế bào này đến hạch bạch huyết đầu tiên của vùng tiếp nhận, nơi chúng lắng đọng tại xoang dưới vỏ, tăng sinh và hình thành ổ di căn hạch vùng trước khi xâm lấn tuần hoàn hệ thống.
Phẫu thuật cắt hạch bạch huyết (lymphadenectomy), còn được gọi là vét hạch bạch huyết hoặc nạo vét hạch, được thực hiện với ba mục đích then chốt: chẩn đoán giai đoạn mô bệnh học (pathological staging), kiểm soát bệnh tại vùng (regional disease control) và tối ưu hóa thời gian sống còn của người bệnh. Việc đánh giá chính xác tình trạng xâm lấn hạch giúp phân định ranh giới giữa giai đoạn tại chỗ - tại vùng và giai đoạn di căn xa, từ đó quyết định chính xác phác đồ điều trị bổ trợ toàn thân.
Để đánh giá mức độ thâm nhiễm hạch độc lập với số lượng hạch phẫu tích được, chỉ số tỷ lệ hạch dương tính (lymph node ratio, LNR) đã được ứng dụng rộng rãi trong nghiên cứu ung thư học hiện đại:
ext{LNR} = rac{n_{ ext{pos}}}{n_{ ext{total}}}Trong công thức trên, đại lượng biểu thị số lượng hạch bạch huyết có di căn tế bào ung thư trên tiêu bản giải phẫu bệnh, còn đại lượng là tổng số lượng hạch bạch huyết được phẫu thuật viên lấy bỏ và chuyên viên giải phẫu bệnh kiểm tra vi thể. Chỉ số này phản ánh mật độ di căn hạch và cung cấp giá trị tiên lượng bổ sung hữu ích cho hệ thống phân loại TNM kinh điển.
Phân loại kỹ thuật và chỉ định lâm sàng
Căn cứ vào mục tiêu phẫu thuật và mức độ mở rộng can thiệp, phẫu thuật hạch bạch huyết được phân định thành hai nhóm kỹ thuật chính: sinh thiết hạch cửa định vị chọn lọc và nạo vét hạch vùng hệ thống.
Sinh thiết hạch cửa
Sinh thiết hạch cửa (sentinel lymph node biopsy, SLNB) dựa trên giả thuyết sinh học cho rằng dòng bạch dịch từ khối u nguyên phát sẽ đổ về một hoặc một số hạch bạch huyết xác định trước khi lan tỏa đến các chặng hạch tiếp theo. Hạch tiếp nhận đầu tiên này được gọi là hạch cửa (sentinel lymph node). Nếu hạch cửa không chứa tế bào ác tính khi kiểm tra mô bệnh học tức thì hoặc thường quy, xác suất di căn ở các hạch bạch huyết còn lại trong cùng một vùng giải phẫu là cực kỳ thấp.
Kỹ thuật định vị hạch cửa thường sử dụng chất đánh dấu phóng xạ technetium kết hợp chất màu hữu cơ như xanh methylene hoặc xanh isosulfan, hoặc chất huỳnh quang indocyanine green. Phẫu thuật viên tiến hành rạch da nhỏ, bộc lộ và chỉ lấy đúng các hạch bắt màu hoặc phát tín hiệu phóng xạ cao. Phương pháp này cho phép bảo tồn nguyên vẹn các cấu trúc hạch và mạch bạch huyết lân cận, loại trừ chỉ định nạo vét hạch mở rộng không cần thiết.
Nạo vét hạch hệ thống
Nạo vét hạch hệ thống (systemic regional lymphadenectomy) là kỹ thuật bóc tách và lấy bỏ toàn bộ các hạch bạch huyết cùng tổ chức mỡ đệm bao quanh trong các khoang giải phẫu quy chuẩn. Kỹ thuật này đòi hỏi phẫu tích sắc nét dọc theo các bao mạc phôi học, bộc lộ rõ các mốc giải phẫu mạch máu và thần kinh trọng yếu, thắt các nhánh mạch nuôi tại gốc và lấy trọn vẹn khối tổ chức mỡ - hạch nguyên vẹn nhằm tránh làm vỡ vỏ bọc khối u hoặc phát tán tế bào ác tính vào phẫu trường.
Trong phẫu thuật ung thư vú, nạo vét hạch nách (axillary lymph node dissection, ALND) được phân chia giải phẫu theo ba chặng của Berg: chặng I nằm ở phía ngoài bờ ngoài cơ ngực bé, chặng II nằm ngay sau thân cơ ngực bé, và chặng III nằm ở phía trong bờ trong cơ ngực bé tới tận dây chằng Halsted. Nạo vét hạch nách tiêu chuẩn thường bao gồm lấy bỏ toàn bộ tổ chức hạch chặng I và chặng II.
Tiêu chuẩn nạo vét hạch trong các bệnh lý ung thư phổ biến
Ung thư dạ dày và hệ thống phân loại của JGCA
Trong điều trị ngoại khoa ung thư dạ dày, mức độ nạo vét hạch được chuẩn hóa chi tiết theo hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (Japanese Gastric Cancer Association, JGCA). Bản hướng dẫn ấn bản lần thứ 6 công bố năm 2022 quy định rõ hai mức độ vét hạch căn bản:
- Vét hạch D1: Áp dụng cho các tổn thương ung thư dạ dày giai đoạn sớm (cT1aN0). Trong phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày, vét hạch D1 bao gồm bóc tách các trạm hạch cạnh dạ dày dọc theo bờ cong nhỏ và bờ cong lớn, tương ứng với các trạm hạch từ trạm 1 đến trạm 7.
- Vét hạch D2: Là tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật triệt căn cho ung thư dạ dày tiến triển còn khả năng phẫu thuật (giai đoạn cT2 đến cT4 hoặc cN dương tính). Vét hạch D2 tiêu chuẩn đòi hỏi bóc tách toàn bộ các trạm hạch thuộc chặng D1 kết hợp với các trạm hạch dọc theo các thân động mạch tạng chính trong ổ bụng, bao gồm trạm 8a (dọc động mạch gan chung), trạm 9 (quanh động mạch thân tạng), trạm 11p và trạm 11d (dọc thân và đuôi động mạch lách), và trạm 12a (dọc động mạch gan riêng trong dây chằng gan - tá tràng). Theo Hướng dẫn JGCA ấn bản lần 6, việc nạo vét thêm trạm 10 (tại rốn lách) hiện được phân loại là phẫu thuật mở rộng (D2 + No. 10), chỉ cân nhắc khi khối u xâm lấn bờ cong lớn nhằm bảo tồn lách và tụy.
Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản cũng như hệ thống phân loại quốc tế AJCC/UICC khuyến cáo chuyên viên giải phẫu bệnh cần kiểm tra tối thiểu 16 hạch bạch huyết trên bệnh phẩm để đảm bảo độ tin cậy của giai đoạn pN.
Ung thư đại trực tràng và nguyên tắc cắt toàn bộ mạc treo
Trong ung thư biểu mô đại tràng, sự lan tràn của tế bào ác tính theo đường bạch huyết diễn ra nghiêm ngặt bên trong các lá mạc treo đại tràng dọc theo các cuống mạch mạc treo. Phương pháp cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (Complete Mesocolic Excision, CME) kết hợp với thắt mạch trung tâm (Central Vascular Ligation, CVL) được Hohenberger và cộng sự chuẩn hóa năm 2009. Kỹ thuật này đòi hỏi bóc tách chính xác theo lớp mạc phôi học nguyên vẹn giữa mạc treo đại tràng và cân sau phúc mạc, đồng thời thắt các động mạch nuôi đại tràng ngay tại gốc xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên hoặc động mạch chủ bụng.
Việc thực hiện CME và thắt mạch trung tâm giúp tối ưu hóa số lượng hạch vét được và lấy sạch các hạch di căn ở gốc mạch. Hohenberger và cộng sự (2009) đã chứng minh rằng việc áp dụng kỹ thuật CME chuẩn hóa giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ 5 năm từ 6,5% trong giai đoạn 1978-1984 xuống còn 3,6% trong giai đoạn 1995-2002. Đồng thời, tỷ lệ sống thêm 5 năm liên quan đến ung thư ở những bệnh nhân được phẫu thuật triệt căn tăng từ 82,1% lên 89,1%.
Quy định chuyên môn của Bộ Y tế Việt Nam
Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành các văn bản hướng dẫn chẩn đoán và điều trị quy chuẩn cho từng mặt bệnh ung thư, tạo cơ sở pháp lý và chuyên môn thống nhất cho các cơ sở y tế:
- Ung thư dạ dày: Quyết định số 3127/QĐ-BYT ban hành năm 2020 quy định phẫu thuật triệt căn ung thư dạ dày bao gồm cắt dạ dày kèm nạo vét hạch D1 hoặc D2 tùy theo giai đoạn trước mổ, đồng thời nhấn mạnh số lượng hạch bạch huyết kiểm tra tối thiểu phải đạt 16 hạch để xếp giai đoạn giải phẫu bệnh.
- Ung thư vú: Quyết định số 3128/QĐ-BYT ban hành năm 2020 quy định chỉ định sinh thiết hạch cửa cho các trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm chưa sờ thấy hạch trên lâm sàng (cN0). Nạo vét hạch nách chặng I và chặng II được chỉ định khi hạch nách dương tính trên lâm sàng hoặc khi kết quả sinh thiết hạch cửa khẳng định có di căn mô bệnh học.
- Ung thư đại trực tràng: Quyết định số 2549/QĐ-BYT ban hành năm 2018 quy định phẫu thuật cắt đoạn ruột triệt căn kèm nạo vét hạch mạc treo tương ứng, yêu cầu số lượng hạch bạch huyết tối thiểu phải đạt từ 12 hạch trở lên để đảm bảo độ chính xác trong phân loại giai đoạn N.
So sánh các kỹ thuật can thiệp hạch bạch huyết
Bảng dưới đây tóm tắt các đặc tính giải phẫu, mục tiêu lâm sàng và nguy cơ tai biến của các phương pháp cắt hạch bạch huyết chủ yếu trong thực hành ngoại khoa ung bướu:
| Phương pháp can thiệp | Phạm vi giải phẫu bóc tách | Mục tiêu can thiệp chính | Nguy cơ phù bạch huyết | Chỉ định lâm sàng điển hình |
|---|---|---|---|---|
| Sinh thiết hạch cửa (SLNB) | Chỉ lấy bỏ từ 1 đến 3 hạch tiếp nhận đầu tiên bắt màu hoặc chất phóng xạ | Xác định tình trạng di căn vi thể, tránh nạo vét hạch không cần thiết | Rất thấp, khoảng 5,6% | Ung thư vú hoặc u hắc tố giai đoạn sớm, hạch vùng âm tính trên lâm sàng (cN0) |
| Nạo vét hạch nách (ALND) | Lấy toàn bộ tổ chức mỡ - hạch chặng I và chặng II vùng nách | Kiểm soát u di căn tại vùng, phân giai đoạn bệnh chính xác | Đáng kể, khoảng 19,9% | Ung thư vú có hạch nách di căn rõ ràng hoặc thất bại với điều trị toàn thân |
| Vét hạch D1 dạ dày | Các trạm hạch cạnh dạ dày dọc bờ cong nhỏ và lớn (trạm 1 đến trạm 7) | Phẫu thuật triệt căn hạn chế cho tổn thương niêm mạc sớm | Thấp, ít biến chứng mạch máu lớn | Ung thư dạ dày giai đoạn rất sớm (cT1aN0) không phù hợp cắt qua nội soi |
| Vét hạch D2 dạ dày | Chặng D1 cộng thêm các trạm hạch dọc các thân động mạch tạng chính (8a, 9, 11p, 11d, 12a); trạm 10 vét mở rộng khi u xâm lấn bờ cong lớn | Kiểm soát triệt căn hạch vùng, giảm tử vong đặc hiệu do ung thư dạ dày | Biến chứng chu phẫu cao hơn D1 (43% so với 25%) | Ung thư dạ dày tiến triển (cT2 đến cT4 hoặc cN dương tính) còn khả năng cắt bỏ |
| Cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME) | Bóc trọn vẹn lá mạc treo đại tràng và thắt gốc mạch trung tâm sát trục mạch chính | Tối đa hóa số lượng hạch thu nhận, giảm tái phát tại chỗ | Nguy cơ tụ dịch màng bụng hoặc tổn thương mạch máu lớn | Ung thư biểu mô đại tràng giai đoạn I đến III có chỉ định phẫu thuật triệt căn |
Bằng chứng lâm sàng từ các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên
Thử nghiệm NSABP B-32 về tính an toàn của sinh thiết hạch cửa
Tính an toàn và hiệu quả sống còn của kỹ thuật sinh thiết hạch cửa so với nạo vét hạch nách kinh điển được chứng minh thuyết phục qua thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên pha 3 NSABP B-32 do Krag và cộng sự công bố năm 2010. Nghiên cứu tiến hành trên 5611 bệnh nhân nữ mắc ung thư vú xâm lấn có hạch nách lâm sàng âm tính, được phân ngẫu nhiên vào nhóm chỉ làm sinh thiết hạch cửa hoặc nhóm làm sinh thiết hạch cửa kết hợp nạo vét hạch nách toàn bộ ngay từ đầu.
Kết quả theo dõi sau 8 năm cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ ước tính theo Kaplan-Meier đạt 91,8% ở nhóm nạo vét hạch nách kinh điển và 90,3% ở nhóm sinh thiết hạch cửa đơn thuần. Tỷ số nguy hại (hazard ratio, HR) là 1,20 (so sánh giữa nhóm sinh thiết hạch cửa với nhóm nạo vét hạch nách) với khoảng tin cậy 95% (KTC 95%) từ 0,96 đến 1,50 và giá trị p = 0,12. Sự khác biệt về sống thêm không có ý nghĩa thống kê đã chính thức xác lập vị thế của sinh thiết hạch cửa như một tiêu chuẩn chăm sóc ngoại khoa, giúp bệnh nhân tránh được phẫu thuật nạo vét hạch xâm lấn nặng nề mà không làm tổn hại đến kết quả điều trị ung thư.
Thử nghiệm ACOSOG Z0011 và bước ngoặt giảm thiểu mức độ vét hạch
Trong nhiều thập kỷ, quan điểm phẫu thuật kinh điển quy định rằng bất kỳ bệnh nhân ung thư vú nào có di căn hạch cửa đều bắt buộc phải tiến hành nạo vét hạch nách bổ sung. Quan niệm này đã bị đảo ngược bởi thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ACOSOG Z0011 do Giuliano và cộng sự chủ trì, với kết quả theo dõi dài hạn 10 năm được công bố trên tạp chí JAMA năm 2017.
Thử nghiệm ACOSOG Z0011 tiến hành thu nhận 891 bệnh nhân nữ mắc ung thư vú xâm lấn giai đoạn T1-T2, không sờ thấy hạch trên lâm sàng, nhưng phát hiện có 1 hoặc 2 hạch cửa dương tính với tế bào ung thư trên tiêu bản mô bệnh học. Toàn bộ bệnh nhân đều được phẫu thuật bảo tồn tuyến vú, xạ trị toàn bộ vú và tiếp nhận điều trị bổ trợ toàn thân (hóa trị, nội tiết). Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm chỉ sinh thiết hạch cửa (không vét hạch nách tiếp) hoặc nhóm nạo vét hạch nách toàn bộ, với 856 bệnh nhân hoàn thành đầy đủ quy trình theo dõi dài hạn.
Với thời gian theo dõi trung vị đạt 9,3 năm, Giuliano và cộng sự (2017) ghi nhận tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 10 năm ở nhóm chỉ sinh thiết hạch cửa đạt 86,3%, so với 83,6% ở nhóm nạo vét hạch nách toàn bộ (tỷ số nguy hại HR = 0,85; KTC 95%: 0,62-1,17; p = 0,32). Tỷ lệ tái phát tại vùng nách sau 10 năm ở cả hai nhóm đều ở mức cực thấp và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả này chứng minh rằng việc nạo vét hạch nách mở rộng không mang lại thêm bất kỳ lợi ích sống còn nào cho phân nhóm bệnh nhân này, trong khi lại làm gia tăng nguy cơ tàn tật do phù bạch huyết cánh tay.
Thử nghiệm Dutch D1D2 trong ung thư dạ dày
Tranh luận giữa mức độ nạo vét hạch D1 và D2 trong phẫu thuật ung thư dạ dày từng kéo dài giữa trường phái phẫu thuật phương Tây và Nhật Bản. Thử nghiệm ngẫu nhiên toàn quốc Dutch D1D2 tại Hà Lan, với kết quả theo dõi dài hạn 15 năm do Songun và cộng sự công bố năm 2010 trên tạp chí The Lancet Oncology, đã cung cấp những dữ liệu nền tảng sâu sắc.
Trong giai đoạn chu phẫu ban đầu, phẫu thuật vét hạch D2 có liên quan đến tỷ lệ biến chứng phẫu thuật cao hơn đáng kể so với D1, với tỷ lệ biến chứng chu phẫu là 43% ở nhóm D2 so với 25% ở nhóm D1. Tỷ lệ tử vong chu phẫu ban đầu cũng cao hơn ở nhóm D2 với 10% so với 4% ở nhóm D1, chủ yếu do biến chứng rò tụy và áp xe dưới hoành khi thực hiện cắt lách hoặc cắt đuôi tụy kèm theo để vét hạch trạm 10 và 11d.
Tuy nhiên, khi theo dõi dài hạn đến 15 năm, Songun và cộng sự (2010) ghi nhận tỷ lệ tử vong liên quan trực tiếp đến ung thư dạ dày ở nhóm D2 là 37%, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với mức 48% ở nhóm D1 (giá trị p = 0,01). Tỷ lệ tái phát bệnh tại vùng ở nhóm D2 cũng giảm rõ rệt xuống còn 12% so với 22% ở nhóm D1. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 15 năm ở nhóm D2 đạt 29% so với 21% ở nhóm D1 (giá trị p = 0,34). Kết luận rút ra từ nghiên cứu chỉ ra rằng nạo vét hạch D2 mang lại lợi ích giảm tái phát và giảm tử vong do ung thư thực sự, với điều kiện kỹ thuật phải được thực hiện tại các trung tâm phẫu thuật chuyên khoa lớn và áp dụng kỹ thuật bảo tồn lách - tụy để hạn chế tối đa nguy cơ tai biến chu phẫu.
Biến chứng chu phẫu và kiểm soát rủi ro
Biến chứng phù bạch huyết
Phù bạch huyết (lymphedema) là biến chứng mạn tính nghiêm trọng và phổ biến nhất của phẫu thuật cắt hạch bạch huyết. Biến chứng này xuất hiện khi các mạch bạch huyết dẫn lưu chính bị cắt đứt, gây tắc nghẽn đường lưu thông của bạch dịch từ ngoại vi về tuần hoàn trung tâm. Dịch tích tụ trong khoang gian bào có hàm lượng protein rất cao, kích thích các tế bào lympho và đại thực bào di chuyển tới, gây viêm mạn tính và kích thích lắng đọng collagen, dẫn đến xơ hóa tổ chức dưới da, biến dạng chi và mất chức năng vận động.
Theo công trình tổng quan hệ thống và phân tích gộp trên 72 nghiên cứu do DiSipio và cộng sự công bố năm 2013 trên tạp chí The Lancet Oncology, tỷ lệ mới mắc tích lũy của phù bạch huyết cánh tay ở bệnh nhân sau nạo vét hạch nách (ALND) lên tới 19,9% với khoảng tin cậy 95% từ 13,5% đến 28,2%. Ngược lại, ở những bệnh nhân chỉ trải qua sinh thiết hạch cửa (SLNB), tỷ lệ này giảm xuống chỉ còn 5,6% với khoảng tin cậy 95% từ 6,1% đến 7,9%. Phân tích gộp chỉ ra tỷ lệ phù bạch huyết chung ở tất cả bệnh nhân ung thư vú sau can thiệp phẫu thuật là 16,6% (KTC 95%: 13,6% đến 20,2%). Nguy cơ phù bạch huyết gia tăng mạnh nhất trong vòng 2 năm đầu sau phẫu thuật, đòi hỏi các biện pháp theo dõi đo đạc chu vi chi định kỳ và can thiệp vật lý trị liệu kịp thời.
Tụ dịch bạch huyết và rò dưỡng chấp
Tụ dịch bạch huyết (seroma) tại khoang phẫu trường xảy ra khi các vi mạch bạch huyết bị cắt đứt không được hàn gắn kín hoàn toàn, tiếp tục tiết dịch thanh huyết vào khoang trống sau bóc tách mỡ. Biến chứng này kéo dài thời gian mang ống dẫn lưu, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và chậm liền vết thương.
Rò dưỡng chấp (chylous fistula) hoặc tràn dịch dưỡng chấp ổ bụng (chyloperitoneum) là tai biến đặc thù trong các phẫu thuật vét hạch vùng bụng mở rộng quanh động mạch chủ hoặc rễ mạc treo tràng. Tình trạng này xảy ra do tổn thương các thân bạch huyết lớn hoặc bể dưỡng chấp (cisterna chyli). Dịch rò màu trắng đục như sữa, chứa hàm lượng triglyceride và tế bào lympho rất cao, gây mất nước, suy dinh dưỡng và suy giảm miễn dịch nghiêm trọng nếu không được chẩn đoán và kiểm soát bằng chế độ ăn kiêng chất béo chuỗi dài hoặc can thiệp nút mạch bạch huyết.
Tổn thương cấu trúc thần kinh và mạch máu lân cận
Do hạch bạch huyết thường nằm bám sát dọc theo các bao mạch máu và bó sợi thần kinh vận động, thao tác phẫu tích bóc tách hạch luôn tiềm ẩn nguy cơ tổn thương cơ học hoặc tổn thương nhiệt từ dao điện:
- Trong nạo vét hạch nách: Phẫu thuật viên đối diện nguy cơ làm tổn thương thần kinh ngực dài (long thoracic nerve) chi phối cơ răng trước, gây dị tật xương bả vai nhô cao hình cánh chim (winged scapula); hoặc tổn thương thần kinh ngực lưng (thoracodorsal nerve) chi phối cơ lưng rộng, làm giảm khả năng khép và xoay trong cánh tay. Ngoài ra, tổn thương thần kinh gian sườn cánh tay (intercostobrachial nerve) thường xuyên dẫn đến tê bì mất cảm giác mặt trong cánh tay kéo dài.
- Trong nạo vét hạch vùng chậu: Nguy cơ tổn thương các nhánh của đám rối thần kinh hạ vị (hypogastric plexus) có thể dẫn đến rối loạn chức năng bàng quang thần kinh, tiểu không tự chủ hoặc rối loạn chức năng tình dục sau mổ.
Hạn chế kỹ thuật và xu hướng phát triển
Mặc dù phẫu thuật cắt hạch bạch huyết giữ vị trí trọng yếu trong điều trị ung bướu, can thiệp này vẫn tồn tại những ranh giới hạn chế nhất định. Kỹ thuật sinh thiết hạch cửa có tỷ lệ âm tính giả nhất định, có thể dẫn đến bỏ sót ổ di căn tiềm ẩn nếu quá trình định vị dòng bạch huyết bị sai lệch do khối u lớn chèn ép làm thay đổi dòng chảy sinh lý. Thêm vào đó, việc giải thích ý nghĩa lâm sàng của các ổ vi di căn hoặc các tế bào u cô lập (isolated tumor cells, ITC) vẫn tiếp tục là chủ đề nghiên cứu sâu rộng nhằm tránh cả hai thái cực điều trị quá mức hoặc điều trị dưới mức.
Xu hướng phát triển hiện đại hướng tới cá thể hóa can thiệp ngoại khoa thông qua các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu. Ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng và phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ cho phép phóng đại trường mổ với độ phân giải cao, bộc lộ rõ các bao mạc vi thể và bảo tồn tối đa các nhánh thần kinh thực vật. Sự kết hợp giữa chất màu huỳnh quang indocyanine green và hệ thống camera ánh sáng cận hồng ngoại (near-infrared, NIR) trong phẫu thuật mở ra khả năng lập bản đồ hạch thời gian thực với độ nhạy cao, hỗ trợ phẫu thuật viên lấy trọn vẹn các hạch có nguy cơ cao trong khi bảo tồn tối đa các mạch bạch huyết lành, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống lâu dài cho người bệnh.