Sự khác biệt về nguyên nhân và sinh hóa giữa cường cận giáp nguyên phát, thứ phát và tam phát là gì?

Cường cận giáp nguyên phát (thường do u tuyến cận giáp đơn độc) đặc trưng bởi PTH tăng cùng canxi máu tăng; cường cận giáp thứ phát (thường do bệnh thận mạn hoặc thiếu hụt vitamin D nặng) đặc trưng bởi PTH tăng phản ứng bù trừ trong khi canxi máu bình thường hoặc hạ; cường cận giáp tam phát xảy ra khi kích thích kéo dài của thể thứ phát khiến tuyến cận giáp tăng sinh tự chủ, dẫn đến cả PTH và canxi máu đều tăng cao.

Biến chứng kinh điển của cường cận giáp trên hệ cơ xương khớp và hệ tiết niệu là gì?

Hệ tiết niệu thường bị sỏi thận canxi tái phát nhiều lần, vôi hóa nhu mô thận (nephrocalcinosis) và suy giảm mức lọc cầu thận. Trên hệ xương, PTH kích thích hủy cốt bào gây xốp hóa vỏ xương, loãng xương nặng, gãy xương bệnh lý và thể tổn thương nặng kinh điển là viêm xương sợi bọc (osteitis fibrosa cystica) với các khối u nâu (brown tumors).

Các tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật cắt tuyến cận giáp ở bệnh nhân cường cận giáp không triệu chứng theo hướng dẫn quốc tế là gì?

Phẫu thuật được chỉ định khi bệnh nhân đáp ứng ít nhất một trong các tiêu chí: tuổi dưới 50; canxi huyết thanh toàn phần vượt ngưỡng giới hạn trên bình thường từ 0.25 mmol/L (1.0 mg/dL) trở lên; mật độ khoáng xương (T-score) tại cột sống, hông hoặc 1/3 dưới xương cẳng tay <= -2.5; mức lọc cầu thận eGFR < 60 mL/phút/1.73m2; hoặc có sỏi thận phát hiện trên chẩn đoán hình ảnh.

Cường cận giáp là gì? Khái niệm, cơ chế và ứng dụng

Cường cận giáp (Hyperparathyroidism) là tình trạng bệnh lý nội tiết do một hoặc nhiều tuyến cận giáp tăng hoạt động và tiết quá nhiều parathyroid hormone (PTH), dẫn đến tăng nồng độ canxi máu, hạ phosphat máu và thúc đẩy quá trình tiêu hủy xương vỏ.

Định nghĩa cường cận giáp

Cường cận giáp (Hyperparathyroidism) là một rối loạn nội tiết đặc trưng bởi việc tuyến cận giáp tiết quá mức hormone tuyến cận giáp (PTH). Hormone này có vai trò điều hòa nồng độ canxi và phosphat trong huyết tương thông qua cơ chế tác động lên xương, thận và ruột. Sự tăng tiết PTH kéo dài dẫn đến tăng nồng độ canxi trong máu, loãng xương, sỏi thận và các rối loạn chuyển hóa khác.

PTH làm tăng nồng độ canxi máu thông qua ba cơ chế: kích thích hoạt động hủy xương để giải phóng canxi từ xương vào máu, tăng tái hấp thu canxi tại ống thận và thúc đẩy tổng hợp calcitriol – dạng hoạt động của vitamin D – nhằm tăng hấp thu canxi tại ruột. Khi cơ chế điều hòa bị mất kiểm soát, PTH được sản xuất quá mức một cách độc lập, dẫn đến cường cận giáp.

Tình trạng này nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời có thể gây ra các hậu quả nghiêm trọng như tổn thương thận, gãy xương bệnh lý, rối loạn nhịp tim do tăng canxi máu. Bệnh có thể tồn tại trong thời gian dài mà không có triệu chứng rõ ràng, thường chỉ được phát hiện qua xét nghiệm máu định kỳ.

Phân loại cường cận giáp

Cường cận giáp được chia thành ba thể chính: nguyên phát, thứ phát và hậu cường cận giáp (hay cường cận giáp thứ phát tiến triển). Việc phân loại này giúp phân biệt nguyên nhân và xác định hướng điều trị phù hợp.

Cường cận giáp nguyên phát: xảy ra khi một hoặc nhiều tuyến cận giáp tiết PTH vượt mức do u lành tính (adenoma), tăng sản tuyến hoặc hiếm gặp hơn là ung thư. Đây là thể thường gặp nhất ở người lớn tuổi và phụ nữ sau mãn kinh.
Cường cận giáp thứ phát: là đáp ứng bù trừ của tuyến cận giáp đối với tình trạng hạ canxi máu mạn tính, thường gặp trong suy thận mạn, thiếu vitamin D, hoặc kém hấp thu canxi ở ruột.
Hậu cường cận giáp: là giai đoạn tiến triển của cường cận giáp thứ phát khi tuyến cận giáp tăng sinh không hồi phục và tiếp tục sản xuất PTH bất kể tình trạng canxi máu đã bình thường hóa.

Bảng sau tóm tắt đặc điểm ba thể cường cận giáp:

Phân loại	Nguyên nhân	Canxi máu	PTH	Phosphat máu
Nguyên phát	Adenoma, tăng sản tuyến	Tăng	Tăng	Giảm
Thứ phát	Suy thận, thiếu vitamin D	Giảm hoặc bình thường	Tăng	Tăng
Hậu cường giáp	Tăng sản tuyến kéo dài	Tăng	Tăng rất cao	Giảm hoặc bình thường

Sinh lý và cơ chế bệnh sinh

Tuyến cận giáp gồm bốn tuyến nhỏ nằm ở phía sau tuyến giáp, có chức năng tiết PTH để duy trì nồng độ canxi huyết tương ổn định. PTH được tiết ra khi nồng độ canxi máu giảm và bị ức chế khi nồng độ canxi tăng, theo cơ chế điều hòa ngược âm tính. Khi cơ chế điều hòa bị phá vỡ, PTH tăng liên tục dẫn đến hậu quả rối loạn khoáng chất nghiêm trọng.

Tại xương, PTH kích thích tế bào hủy xương (osteoclast) làm tiêu hủy chất nền xương và giải phóng canxi và phosphat vào máu. Tại thận, PTH làm tăng tái hấp thu canxi ở ống lượn xa, đồng thời giảm tái hấp thu phosphat, dẫn đến tăng calci máu và hạ phosphat máu. Ngoài ra, PTH thúc đẩy quá trình chuyển 25-hydroxyvitamin D thành 1,25-dihydroxyvitamin D (calcitriol), tăng hấp thu canxi từ ruột non.

Công thức thể hiện cơ chế này: $\text{PTH} \uparrow \Rightarrow \left\{ \begin{array}{l} \text{Tiêu xương} \uparrow \Rightarrow [Ca^{2+}]_{máu} \uparrow \\ \text{Tái hấp thu Ca}^{2+}_{thận} \uparrow, \quad \text{Tái hấp thu PO}_4^{3-} \downarrow \\ \text{Calcitriol} \uparrow \Rightarrow \text{Hấp thu Ca}^{2+}_{ruột} \uparrow \end{array} \right.$

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân phổ biến nhất của cường cận giáp nguyên phát là u tuyến lành tính (adenoma), chiếm khoảng 80–85% các trường hợp. Tăng sản tuyến cận giáp chiếm 10–15%, trong khi ung thư tuyến cận giáp chỉ chiếm dưới 1%. Trong thể thứ phát, nguyên nhân hàng đầu là bệnh thận mạn tính, tiếp theo là thiếu vitamin D kéo dài hoặc kém hấp thu calci.

Một số yếu tố nguy cơ:

Tiền sử xạ trị vùng đầu cổ (tuyến cận giáp dễ tổn thương bởi tia xạ)
Tuổi cao, đặc biệt là phụ nữ sau mãn kinh
Chế độ ăn nghèo vitamin D và calci
Tiền sử gia đình mắc hội chứng nội tiết đa tuyến (MEN1, MEN2A)
Thuốc: lithium (tăng PTH), thiazide (tăng tái hấp thu calci)

Ngoài ra, các bệnh lý tiêu hóa như viêm ruột mạn tính, cắt dạ dày, hội chứng ruột ngắn cũng làm giảm hấp thu calci và vitamin D, từ đó gây kích thích tuyến cận giáp hoạt động bù trừ kéo dài.

Triệu chứng lâm sàng

Cường cận giáp có thể không biểu hiện rõ ràng trong thời gian dài, đặc biệt ở thể nguyên phát, và thường được phát hiện tình cờ qua xét nghiệm máu. Tuy nhiên, khi PTH và canxi máu tăng kéo dài, các triệu chứng sẽ xuất hiện ở nhiều hệ cơ quan, phản ánh tác động toàn thân của tình trạng rối loạn nội tiết và khoáng chất.

Triệu chứng theo hệ cơ quan:

Thần kinh – cơ: mệt mỏi, suy nhược, đau cơ, trầm cảm, rối loạn giấc ngủ, giảm trí nhớ
Tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, táo bón, đau bụng, viêm tụy
Tiết niệu: tiểu nhiều, khát nước, sỏi thận, tiểu máu, suy thận
Xương – khớp: đau xương, gãy xương tự phát, loãng xương
Tim mạch: tăng huyết áp, loạn nhịp, khoảng QT ngắn

Một số triệu chứng tâm thần kinh như lo âu, giảm tập trung hoặc thay đổi hành vi có thể bị bỏ qua hoặc nhầm lẫn với các rối loạn khác, đặc biệt ở người cao tuổi. Trong trường hợp tăng canxi máu nặng, bệnh nhân có thể rơi vào trạng thái lú lẫn, hôn mê hoặc rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng.

Chẩn đoán

Việc chẩn đoán cường cận giáp cần sự kết hợp giữa biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm máu – nước tiểu và chẩn đoán hình ảnh. Xét nghiệm máu là cơ sở chính để xác định tăng PTH và các biến đổi khoáng chất đi kèm.

Các xét nghiệm cận lâm sàng quan trọng:

Canxi toàn phần và canxi ion hóa máu
Phosphat máu
PTH huyết thanh (intact PTH)
Creatinin, eGFR để đánh giá chức năng thận
Calci niệu 24 giờ (phân biệt với hội chứng FHH – familial hypocalciuric hypercalcemia)
25-hydroxyvitamin D (đánh giá tình trạng vitamin D)

Tiêu chuẩn sinh hóa gợi ý cường cận giáp nguyên phát:

Chỉ số	Giá trị bất thường
Canxi huyết thanh	> 10.5 mg/dL
PTH huyết thanh	> 65 pg/mL
Phosphat máu	< 2.5 mg/dL
Calci niệu 24 giờ	Tăng hoặc bình thường

Các kỹ thuật hình ảnh:

Siêu âm cổ: xác định khối u tuyến cận giáp
Chụp xạ hình MIBI (Technetium-99m Sestamibi): xác định tuyến hoạt động quá mức
CT hoặc MRI cổ: trong các trường hợp cần đánh giá sâu hơn
DXA (Dual-energy X-ray Absorptiometry): đo mật độ xương tại cột sống, hông và cổ tay

Điều trị

Mục tiêu điều trị là bình thường hóa nồng độ canxi máu, kiểm soát PTH và ngăn ngừa biến chứng. Việc lựa chọn phương pháp điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân (nguyên phát, thứ phát hay hậu cường giáp), mức độ tăng canxi và tổn thương cơ quan đích.

Phác đồ điều trị theo từng thể bệnh:

Nguyên phát: phẫu thuật cắt tuyến cận giáp là lựa chọn ưu tiên nếu có triệu chứng hoặc có bằng chứng tổn thương xương – thận.
Thứ phát: điều chỉnh nguyên nhân nền như kiểm soát phosphat, bổ sung vitamin D hoạt tính (calcitriol), lọc máu.
Hậu cường giáp: có thể cần phẫu thuật hoặc sử dụng thuốc ức chế PTH như cinacalcet.

Thuốc hỗ trợ:

Cinacalcet: thuốc kích hoạt thụ thể cảm nhận canxi (CaSR) tại tuyến cận giáp, giúp giảm PTH và hạ canxi máu
Bisphosphonates hoặc Denosumab: ức chế tiêu xương, cải thiện mật độ xương
Vitamin D và Calcitriol: dùng trong thể thứ phát để ức chế phản xạ tiết PTH

Biến chứng

Cường cận giáp kéo dài không kiểm soát có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng:

Loãng xương nặng, gãy xương bệnh lý, mất chiều cao
Sỏi thận, vôi hóa nhu mô thận, suy thận mạn
Loạn nhịp, calci hóa van tim, tăng huyết áp
Trầm cảm, lú lẫn, sa sút trí tuệ

Biến chứng sau phẫu thuật có thể gặp là hội chứng xương đói (hungry bone syndrome), do xương hấp thu nhanh canxi sau khi loại bỏ tuyến cận giáp tăng hoạt, dẫn đến hạ canxi máu cấp tính. Trường hợp này cần truyền canxi tĩnh mạch và bổ sung vitamin D tích cực.

Tiên lượng và theo dõi

Tiên lượng tốt nếu được điều trị kịp thời, đặc biệt ở thể nguyên phát có chỉ định phẫu thuật. Sau cắt bỏ tuyến cận giáp tăng hoạt, nồng độ canxi và PTH thường trở về bình thường sau vài ngày. Mật độ xương cải thiện đáng kể trong vòng 6–12 tháng.

Theo dõi lâu dài cần thiết đối với cả bệnh nhân phẫu thuật và điều trị nội khoa:

Định lượng canxi máu mỗi 3–6 tháng
Đo mật độ xương bằng DXA mỗi 12–24 tháng
Kiểm tra chức năng thận, calci niệu định kỳ

Bệnh nhân cần duy trì đủ lượng vitamin D, uống đủ nước, tránh dùng thuốc làm tăng calci máu (thiazide, lithium) và tái khám chuyên khoa nội tiết định kỳ để phát hiện sớm nguy cơ tái phát.