Bệnh bạch cầu cấp (Acute leukemia) là nhóm bệnh lý ác tính nguyên phát của cơ quan tạo máu, đặc trưng bởi sự tăng sinh và tích tụ clonal mất kiểm soát của các tế bào tiền thân tạo máu non chưa biệt hóa (tế bào blast) trong tủy xương và máu ngoại vi, dẫn đến suy tủy xương toàn diện.
Cơ chế phân tử và sinh bệnh học tế bào gốc tạo máu
Bệnh bạch cầu cấp (thường gọi là ung thư máu cấp tính) phát sinh từ các đột biến sinh ung thư xảy ra tại tế bào gốc tạo máu vạn năng (HSC) hoặc tế bào tiền thân định hướng dòng tủy/dòng lympho. Quá trình biến đổi ác tính thường tuân theo giả thuyết "hai cú đánh" (Two-Hit Hypothesis):
- Đột biến nhóm I (Thúc đẩy tăng sinh và sống sót): Các đột biến kích hoạt thụ thể tyrosine kinase hoặc các con đường truyền tín hiệu nội bào (như FLT3-ITD, c-KIT, KRAS, NRAS) mang lại cho tế bào u lợi thế tăng sinh vô hạn và trốn tránh apoptosis.
- Đột biến nhóm II (Ngăn chặn biệt hóa tế bào): Các đột biến hoặc chuyển đoạn nhiễm sắc thể liên quan đến các yếu tố phiên mã điều hòa biệt hóa dòng tế bào máu (như gen dung hợp PML-RARA, RUNX1-RUNX1T1, CBFB-MYH11, tái sắp xếp KMT2A/MLL), khiến tế bào bị "khóa cứng" ở giai đoạn non (blast) mà không thể trưởng thành thành các tế bào máu chức năng.
Hậu quả trực tiếp là sự xâm lấn và lấn át hoàn toàn khoang tủy xương bởi quần thể tế bào blast ác tính, ức chế quá trình sinh máu bình thường của cả ba dòng: hồng cầu, bạch cầu hạt và tiểu cầu.
Phân loại chính: AML và ALL
Dựa trên nguồn gốc dòng tế bào, bệnh bạch cầu cấp được chia thành hai thực thể bệnh học lớn:
| Đặc điểm bệnh học | Bệnh bạch cầu dòng tủy cấp (AML) | Bệnh bạch cầu dòng lympho cấp (ALL) |
|---|---|---|
| Dịch tễ học chủ yếu | Bệnh của người lớn tuổi (tuổi trung vị chẩn đoán 65-70 tuổi); hiếm gặp ở trẻ em. | Bệnh ung thư phổ biến nhất ở trẻ em (đỉnh mắc bệnh 2-5 tuổi); chiếm 80% các ca bạch cầu cấp ở trẻ nhỏ; tiên lượng trẻ em rất tốt (sống 5 năm > 90%). |
| Hình thái học tế bào blast | Tế bào blast kích thước lớn, bào tương rộng, có thể quan sát thấy thể Auer (Auer rods - kết tụ của hạt peroxidase); nhuộm hóa tế bào Myeloperoxidase (MPO) dương tính. | Tế bào blast kích thước nhỏ đến trung bình, nhân to chiếm gần hết bào tương, chất nhiễm sắc mịn, không có thể Auer; nhuộm Periodic Acid-Schiff (PAS) dương tính dạng hạt. |
| Dấu ấn miễn dịch (Flow Cytometry) | Biểu hiện các kháng nguyên bề mặt dòng tủy: CD13, CD33, CD117, CD34, MPO. | B-ALL biểu hiện: CD19, CD10 (CALLA), CD22, CD79a; T-ALL biểu hiện: CD3 nội bào, CD2, CD5, CD7. |
Hội chứng suy tủy và biểu hiện lâm sàng cấp tính
Bệnh khởi phát rầm rộ, tiến triển cấp tính trong vài tuần với tam chứng suy tủy kinh điển:
- Hội chứng thiếu máu: Da xanh xao, niêm mạc nhợt, mệt mỏi kiệt sức, khó thở khi gắng sức, hồi hộp đánh trống ngực do số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin giảm sâu.
- Hội chứng xuất huyết: Xuất huyết dưới da đa hình thái (chấm, nốt, mảng bầm tím), chảy máu chân răng, chảy máu cam, rong kinh, xuất huyết tiêu hóa hoặc xuất huyết não đe dọa tính mạng do giảm nặng số lượng tiểu cầu ().
- Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao kéo dài, viêm loét hoại tử khoang miệng, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết do thiếu hụt bạch cầu trung tính chức năng ().
- Hội chứng thâm nhiễm ngoài tủy: Gan to, lách to, hạch to; phì đại lợi răng (đặc trưng của AML dòng mono thể M4/M5); đau nhức xương khớp; thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương (nhức đầu, nôn ói, liệt dây thần kinh sọ - phổ biến trong ALL).
Tiêu chuẩn chẩn đoán vàng và phân tầng nguy cơ
Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định bệnh bạch cầu cấp theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) là tủy đồ (xét nghiệm hút tủy xương) hoặc sinh thiết tủy xương cho thấy tỷ lệ tế bào blast chiếm từ 20% trở lên trên tổng số tế bào có nhân trong tủy (ngoại lệ: các trường hợp có chuyển đoạn đặc hiệu như t(8;21), inv(16), hoặc t(15;17) được chẩn đoán là AML bất kể tỷ lệ blast).
Đánh giá phân tầng nguy cơ di truyền tế bào (Cytogenetics) và đột biến phân tử (FLT3-ITD, NPM1, CEBPA, TP53, BCR-ABL1) đóng vai trò quyết định trong việc chỉ định ghép tế bào gốc tạo máu sớm hay duy trì hóa trị đơn thuần.
Chiến lược điều trị đa mô thức hiện đại
Phác đồ điều trị bệnh bạch cầu cấp gồm các giai đoạn kế tiếp:
- Hóa trị tấn công tạo lui bệnh (Induction therapy): Phác đồ "7+3" kinh điển cho AML (Cytarabine truyền liên tục 7 ngày kết hợp Daunorubicin tiêm tĩnh mạch 3 ngày) nhằm quét sạch tế bào blast trong tủy xương đạt lui bệnh hoàn toàn về hình thái (Morphologic Complete Remission - CR với blast tủy < 5%).
- Đột phá trong lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào (APL - AML thể M3): Sự kết hợp giữa Acid All-Trans Retinoic (ATRA) và Arsenic Trioxide (ATO) kích thích phân giải protein chimeric PML-RARA và kích thích tế bào blast biệt hóa thành bạch cầu trưởng thành, chữa khỏi hoàn toàn trên 95% bệnh nhân APL mà không cần dùng hóa chất độc tế bào kinh điển.
- Liệu pháp củng cố và Ghép tế bào gốc tạo máu (HSCT): Ghép tủy dị thân (Allogeneic HSCT) từ người hiến phù hợp HLA là cứu cánh điều trị triệt căn cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ di truyền cao hoặc bệnh tái phát.
- Liệu pháp miễn dịch và tế bào tiên tiến: Kháng thể đơn dòng kết hợp bispecific (Blinatumomab gắn kết CD19 và CD3), kháng thể liên hợp thuốc (Inotuzumab ozogamicin), và liệu pháp tế bào lympho T biến đổi thụ thể kháng nguyên khảm (CAR-T cell therapy nhắm đích CD19) mang lại cơ hội sống ngoạn mục cho bệnh nhân ALL tái phát kháng trị.