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Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beschlossene Erhöhung der Mindestmengen bei komplexen Eingriffen am Ösophagus führt derzeit zu intensiven Diskussionen. Wie stellt sich die Mindestmengenregelung aus Sicht einer viszeralchirurgischen Klinik der Schwerpunktversorgung dar? Bei konsequenter Einhaltung der Mindestmengenregelung im Bereich Ösophaguschirurgie werden diese Eingriffe zukünftig nur noch in wenigen Krankenhäusern in Deutschland durchgeführt werden. Der damit verbundene Erlösverlust dürfte aber in den meisten Kliniken ohne relevante negative wirtschaftliche Auswirkungen bleiben. Allerdings könnte sich für die betroffenen Kliniken der Verlust komplexer Operationen im Wettbewerb um qualifiziertes ärztliches Personal als nachteilig herausstellen. Kritisch zu sehen ist außerdem die Annahme, dass sich die Behandlungsqualität alleine auf der Basis von Fallzahlen erkennen lasse. Mindestmengen stellen keine eindeutige Untergrenze für chirurgische Behandlungsqualität dar. Diese erfordert vielmehr den Nachweis von Prozess‑, Struktur- und Ergebnisqualität beispielsweise durch Zertifikate. Eine obligate synchrone Zertifizierung könnte dazu beitragen, die Akzeptanz von Mindestmengen zu erhöhen.

Die Behandlung von Stich- und Schussverletzungen kann nur schwer durch prospektiv randomisierte Studiendaten abgesichert werden. Aus diesem Grund kommt den Ergebnissen von Beobachtungsstudien hoher Stellenwert zu. Vom 01.01.1989 bis 31.12.1998 wurden 74 Patienten wegen Stich- (64) oder Schussverletzungen (10) in einem Haus der Maximalversorgung behandelt und retrospektiv mittels eines standardisierten Fragebogens erfasst. Die Verletzungsursache hatte in der Majorität kriminellen Charakter. Bezüglich der Wochentagverteilung dominierte das Wochenende. Es traten 38 abdominelle, 23 thorakale sowie 13 kombinierte Verletzungsmuster auf. Die Latenzzeit zwischen Tat und Erstversorgung betrug im Mittel 3,8 Stunden. Die Anzahl der negativen Abdominaleingriffe lag bei 21/44, die der negativen Thoraxeingriffe bei 2/12. Die stationäre Verweildauer belief sich im Mittel auf 13,1 Tage. Die Morbidität betrug 21/74, die Letalität 4/74. Die abdominelle Schussverletzung erfordert unumstritten die unverzügliche chirurgische Intervention. In Bezug auf die abdominelle Stichverletzung sind sowohl obligat operative als auch selektiv operative Strategien gerechtfertigt. Die thorakalen Penetrationstraumen erlauben aufgrund valider diagnostischer Optionen ebenfalls ein differenziertes Behandlungskonzept.

Die nekrotisierende Fasziitis ist eine seltene, stets lebensbedrohliche Erkrankung, die eine schnelle Diagnostik und umgehende Therapie erfordert. Sie kann an den Extremitäten wie auch am Körperstamm und Perineum auftreten und breitet sich dann schnell entlang der Faszien aus. Sie führt in der Folge zu einem septischen Schock. Die Mortalitätsrate liegt unter intensiver Behandlung bei etwa 20 %. Das Erregerspektrum reicht von bakteriellen Mischinfektionen über Streptokokken der Gruppe A und Clostridien zu Pilzen. Klinisch ist die Diskrepanz zwischen Hautaffektion und systemischen Krankheitssymptomen bemerkenswert. Die Diagnose wird vornehmlich klinisch gestellt. Der Schlüssel zur erfolgreichen Behandlung ist das schnelle und radikale chirurgische Débridement kombiniert mit einer breiten antibiotischen Therapie unter intensiver Überwachung der Patienten.

Derzeit ist die Leberresektion kolorektaler Metastasen unter potenziell kurativer Zielsetzung bei 15–20% der Patienten durchführbar. Chirurgisch ist die Erzielung eines R0-Stadiums entscheidend. Die perioperative Letalität hängt wesentlich vom dem Ausmaß der Resektion (Standardresektion [Klasse I], erweiterte Resektion [Klasse II]) ab. Versuche der intra- und postoperativen Risikominimierung durch medikamentöse oder ischämische Präkonditionierung sind nicht ausreichend validiert und ihr klinischer Wert anzuzweifeln. Unter Berücksichtigung dieser Faktoren beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate bei primärer, aber auch bei wiederholter Metastasenresektion weiterhin um 30–40%. Eine weitere Prognoseverbesserung erscheint in erster Linie durch eine Erweiterung der Indikations- und Therapiespektren möglich. Entscheidende Bedeutung wird dabei der Konversion irresektabler und potenziell resektabler Metastasen in eine chirurgische Resektabilität zukommen. Dies kann präoperativ durch eine Embolisation mit Verkleinerung des tumortragenden Anteils/Vergrößerung des Leberrestgewebes oder neoadjuvante Chemotherapiekonzepte, intraoperativ mittels zweitzeitiger Resektion oder eine Kombination resezierender mit lokal ablativen Verfahren erreicht werden. Alle vorgeschlagenen Verfahren bei primär inoperablen Befunden sollten in klinischen Studien systematisch überprüft werden.

In der Notfallmedizin ist bei Säuglingen und Kindern die Anwendung intraossärer Infusionstechniken weit verbreitet. Bereits 1998 haben sie als etablierte Maßnahme Eingang in die Empfehlungen und Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) gefunden. Ihre Bedeutung in der notfallmedizinischen Behandlung Erwachsener ist bis heute weit geringer. Die hier vorliegende Literaturübersicht stellt die Bedeutung intraossärer Infusionstechniken beim Erwachsenen dar und beschreibt die heute auf dem Markt verfügbaren und am häufigsten eingesetzten Systeme. Obwohl jedes dieser Systeme Stärken und Grenzen aufweist, lässt sich mit allen selbst unter widrigen Bedingungen rasch ein Gefäßzugang etablieren. Dabei bieten intraossäre (IO-)Zugänge nicht nur therapeutische, sondern auch diagnostische Möglichkeiten, wie zahlreiche Anwenderuntersuchungen in der Präklinik und Klinik zeigen. Mittels IO-Techniken lässt sich meist innerhalb von 1–2 min ein Gefäßzugang etablieren, ihre Handhabung ist einfach und zuverlässig. Die Flussraten sind zwar geringer als die großlumiger peripherer Venenzugänge, aber mit einer Druckmanschette sind auch Infusionen zur Volumentherapie möglich. Die meisten intravenös applizierbaren Medikamente können auch intraossär gegeben werden, in gleicher Dosierung und mit gleicher Wirkung. Dennoch sind Grenzen und Risiken der intraossären Infusionstechniken zu beachten.