Tại sao siêu âm tim qua thực quản (TEE) vượt trội hơn siêu âm qua thành ngực (TTE) trong viêm nội tâm mạc?

TEE sử dụng đầu dò tần số cao đặt ngay sau tâm nhĩ trái trong thực quản, loại bỏ cản trở của xương sườn và phổi, cho độ phân giải cực cao giúp phát hiện các mảng sùi nhỏ dưới 5 mm và các biến chứng áp xe quanh vòng van tim.

Những nhóm bệnh nhân nào cần dùng kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc trước khi làm thủ thuật nha khoa?

Chỉ khuyến cáo cho các đối tượng có nguy cơ tim mạch rất cao: bệnh nhân mang van tim nhân tạo, người có tiền sử từng mắc viêm nội tâm mạc, và bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh tím chưa sửa chữa hoàn toàn.

Khi nào bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có chỉ định phẫu thuật tim cấp cứu?

Khi bệnh nhân xuất hiện suy tim cấp tiến triển do hở van nặng, nhiễm trùng không khống chế được bằng kháng sinh (sốt dai dẳng, cấy máu dương tính liên tục), hoặc mảng sùi kích thước lớn trên 10 mm có nguy cơ thuyên tắc mạch tái phát.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là gì? Tổng quan học thuật

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Infective endocarditis / Bacterial endocarditis) là một bệnh lý nhiễm trùng nội mạc buồng tim có mức độ tiến triển ác tính cao, thường khu trú trên các van tim tự nhiên hoặc van tim nhân tạo, tạo nên các tổn thương sùi đặc trưng bao gồm vi khuẩn, tiểu cầu và tơ huyết. một bệnh lý nhiễm trùng nội mạc buồng tim có mức độ tiến triển ác tính cao, thường khu trú trên các van tim tự nhiên hoặc van tim nhân tạo, tạo nên các tổn thương sùi đặc trưng bao gồm vi khuẩn, tiểu cầu và tơ huyết.

Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ tim mạch

Dịch tễ học viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đã thay đổi đáng kể trong nửa thế kỷ qua. Từ một bệnh lý chủ yếu ảnh hưởng đến người trẻ mắc bệnh van tim hậu thấp, hiện nay bệnh tập trung nhiều hơn ở người cao tuổi có thoái hóa van xơ vữa, bệnh nhân mang van tim nhân tạo, thiết bị cấy ghép tim mạch (máy tạo nhịp, ICD), bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ và người lạm dụng ma túy qua đường tĩnh mạch.

Vi sinh vật gây bệnh hàng đầu

Hơn 80% trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do các vi khuẩn gram dương ưa bám dính gây ra:

Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus): Căn nguyên hàng đầu hiện nay, chiếm 30 đến 40% các ca bệnh, gây viêm nội tâm mạc cấp tính tiến triển cực kỳ nhanh chóng, phá hủy cấu trúc van tim lành lặn và tỷ lệ tử vong cao.
Liên cầu khuẩn miệng (Viridans group Streptococci): Căn nguyên kinh điển của viêm nội tâm mạc bán cấp trên nền van tim có tổn thương trước đó, thường xuất phát từ vi khuẩn khoang miệng sau các can thiệp nha khoa.
Cầu khuẩn ruột (Enterococcus faecalis): Thường gặp ở người cao tuổi sau các nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc can thiệp tiêu hóa.
Nhóm vi khuẩn HACEK: Nhóm trực khuẩn gram âm phát triển chậm (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) gây bệnh bán cấp tính với cấy máu âm tính kéo dài.

Cơ chế sinh bệnh học: Sự hình thành mảng sùi (Vegetation)

Diễn tiến bệnh sinh của viêm nội tâm mạc trải qua ba giai đoạn liên hoàn:

Tổn thương nội mạc và viêm nội tâm mạc huyết khối không do vi khuẩn (NBTE): Dòng máu xoáy tốc độ cao qua các tổn thương van tim hở/hẹp làm xước lớp tế bào nội mô buồng tim, bộc lộ lớp collagen dưới nội mô. Tiểu cầu và fibrin lập tức lắng đọng tạo thành khối huyết khối vi thể vô khuẩn.
Nhiễm khuẩn huyết thoáng qua và bám dính vi khuẩn: Vi khuẩn xâm nhập vào tuần hoàn máu từ các ổ nhiễm trùng ngoài da, niêm mạc miệng, đường tiêu hóa hoặc đường truyền tĩnh mạch. Các kháng nguyên bề mặt vi khuẩn (như MSCRAMMs của tụ cầu) liên kết chặt chẽ với fibronectin và fibrinogen trong khối huyết khối.
Tăng sinh mảng sùi và phá hủy mô van: Vi khuẩn nhân lên nhanh chóng bên trong mạng lưới fibrin bảo vệ, tạo thành các khối sùi mềm dễ vỡ. Mảng sùi che chắn vi khuẩn khỏi sự thực bào của bạch cầu trung tính và kháng thể, đồng thời vi khuẩn tiết ra enzym tiêu hủy mô gây rách lá van, đứt dây chằng van tim và hình thành áp xe vòng van.

Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng theo tiêu chuẩn Duke cải tiến

Chẩn đoán xác định viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn dựa trên hệ thống tiêu chuẩn Duke cải tiến (Modified Duke Criteria), tích hợp giữa bằng chứng cấy máu vi sinh và hình ảnh học tim mạch:

Tiêu chuẩn chính: Cấy máu dương tính với vi sinh vật điển hình của IE từ hai mẫu cấy máu riêng biệt; và bằng chứng tổn thương nội tâm mạc trên siêu âm tim (khối sùi di động, áp xe cơ tim/vòng van, hở van tim mới xuất hiện, hoặc hình ảnh rách van tim trên siêu âm qua thực quản - TEE).

Tiêu chuẩn phụ: Yếu tố nguy cơ bệnh tim trước đó hoặc tiêm chích ma túy; sốt từ 38,0 °C trở lên; các hiện tượng mạch máu (thuyên tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình mạch nấm mycotic aneurysm, xuất huyết kết mạc, tổn thương Janeway); các hiện tượng miễn dịch (viêm cầu thận, nốt Osler, vết Roth ở võng mạc, yếu tố thấp dương tính); và cấy máu dương tính nhưng không thỏa tiêu chuẩn chính.

Các biến chứng đe dọa tính mạng

Biến chứng của viêm nội tâm mạc vô cùng đa dạng và nguy hiểm:

Biến chứng huyết động: Suy tim sung huyết cấp do rách thủng lá van hoặc hở van tim cấp tính tiến triển ồ ạt, là nguyên nhân chỉ định phẫu thuật cấp cứu hàng đầu.
Biến chứng thuyên tắc mạch nhiễm trùng: Các mảnh sùi vỡ ra trôi theo tuần hoàn gây nhồi máu não thuyên tắc, nhồi máu lách, nhồi máu mạc treo hoặc nhồi máu thận.
Biến chứng dẫn truyền tim mạch: Áp xe vòng van ăn sâu vào vách liên thất làm tổn thương bó His, gây block nhĩ thất hoàn toàn (AV block độ 3) cần đặt máy tạo nhịp tim tạm thời khẩn cấp.

Nguyên tắc điều trị nội khoa và ngoại khoa

Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là sự phối hợp chặt chẽ giữa kháng sinh liệu pháp tĩnh mạch kéo dài và can thiệp phẫu thuật thay van tim:

Kháng sinh diệt khuẩn liều cao qua đường truyền tĩnh mạch liên tục từ 4 đến 6 tuần nhằm thấm sâu vào trung tâm vô mạch của mảng sùi, lựa chọn theo kháng sinh đồ (như oxacillin/cefazolin cho MSSA, vancomycin kết hợp gentamicin hoặc rifampin cho MRSA hoặc van nhân tạo). Chỉ định phẫu thuật khẩn cấp hoặc sớm được đặt ra khi bệnh nhân có suy tim tiến triển không đáp ứng nội khoa, nhiễm trùng không kiểm soát được (sốt dai dẳng, cấy máu dương sau 7 ngày điều trị, áp xe quanh van), hoặc mảng sùi di động kích thước lớn trên 10 mm có nguy cơ thuyên tắc tái phát.