Chạy thận nhân tạo chu kỳ (maintenance hemodialysis, hay lọc máu chu kỳ) là phương pháp điều trị thay thế thận ngoài cơ thể được thực hiện định kỳ và liên tục suốt đời cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (ESKD), nhằm đào thải các chất độc chuyển hóa ure, cân bằng nước điện giải và điều hòa toan kiềm máu. Khi mức lọc cầu thận (eGFR) suy giảm xuống dưới 15 ml/phút/1.73m2 và các biện pháp điều trị bảo tồn không còn duy trì được cân bằng nội môi, lọc máu chu kỳ cùng với thẩm phân phúc mạc và ghép thận là ba trụ cột điều trị thay thế thận cứu sống người bệnh.
Phác đồ tiêu chuẩn phổ biến nhất trên toàn thế giới là lọc máu 3 lần mỗi tuần, mỗi ca kéo dài từ 3.5 đến 4.5 giờ tại các trung tâm lọc máu chuyên khoa.
Nguyên lý hóa lý của quá trình lọc máu ngoài cơ thể
Hệ thống chạy thận nhân tạo hoạt động dựa trên ba cơ chế vận chuyển vật chất qua màng bán thấm nhân tạo (màng lọc sợi rỗng dialyzer):
- Cơ chế khuếch tán (Diffusion): Các phân tử hòa tan có trọng lượng phân tử thấp (ure, creatinin, kali, phosphat) di chuyển thụ động qua màng từ khoang máu (nơi có nồng độ cao) sang khoang dịch lọc (nơi có nồng độ thấp hoặc bằng 0) theo gradien nồng độ.
- Cơ chế đối lưu (Convection): Dưới tác dụng của gradien áp lực xuyên màng (Transmembrane Pressure - TMP), nước huyết tương bị ép qua màng lọc kéo theo các chất tan hòa tan (đặc biệt là các phân tử trung bình như beta-2-microglobulin). Hiện tượng này được gọi là sự kéo theo của dung môi (solvent drag).
- Cơ chế siêu lọc (Ultrafiltration): Áp lực thủy tĩnh đẩy nước dư thừa từ khoang máu qua màng lọc sang dịch lọc để loại bỏ lượng dịch ứ đọng gian lọc, đưa bệnh nhân trở về trọng lượng khô lý tưởng (dry weight).
Đánh giá liều lượng lọc máu và chỉ số Kt/V
Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng KDOQI (Daugirdas và cs., 2015), liều lượng lọc máu cần được định lượng định kỳ hàng tháng để đảm bảo sự đầy đủ của quá trình thanh thải độc tố (Hemodialysis Adequacy). Thước đo chuẩn hóa quốc tế là chỉ số đơn khoang (single-pool , ký hiệu ):
spKt/V = -\ln(R - 0.008 \cdot t) + (4 - 3.5 \cdot R) \cdot rac{UF}{W}
Trong đó:
- R = rac{C_{ ext{post}}}{C_{ ext{pre}}} là tỷ số giữa nồng độ ure nitơ máu sau lọc và trước lọc.
- là thời gian của ca lọc máu (tính bằng giờ).
- là thể tích dịch siêu lọc được rút ra trong ca lọc (tính bằng lít).
- là trọng lượng cơ thể sau lọc của bệnh nhân (tính bằng kg).
Bên cạnh công thức Daugirdas thế hệ hai (Daugirdas, 1993), tỷ lệ giảm ure máu (Urea Reduction Ratio - URR) cũng được sử dụng như một chỉ số bổ trợ:
URR = rac{C_{ ext{pre}} - C_{ ext{post}}}{C_{ ext{pre}}} imes 100\%
Tiêu chuẩn lâm sàng khuyến cáo liều tối thiểu cho mỗi ca lọc là 1.2 (mục tiêu hướng tới là 1.4) và URR tối thiểu phải đạt 65% (mục tiêu 70%). Thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm HEMO (Eknoyan và cs., 2002) trên 1846 bệnh nhân khẳng định việc đảm bảo liều lọc máu tối thiểu giúp giảm rõ rệt các biến chứng tim mạch và tỷ lệ nhập viện.
Đường vào mạch máu trong lọc máu chu kỳ
Đường vào mạch máu (Vascular Access) được ví như "dây sống" của bệnh nhân chạy thận nhân tạo. Ba loại đường vào mạch máu chính bao gồm:
| Loại đường vào | Cơ chế tạo lập | Ưu điểm | Nhược điểm và nguy cơ |
|---|---|---|---|
| Cầu nối động - tĩnh mạch tự thân (AVF) | Nối thông trực tiếp động mạch quay và tĩnh mạch đầu (Brescia-Cimino fistula) | Lựa chọn tối ưu nhất; tuổi thọ cao nhất, tỷ lệ huyết khối và nhiễm trùng thấp nhất | Cần thời gian trưởng thành mô từ 6–12 tuần trước khi sử dụng |
| Cầu nối mạch máu nhân tạo (AVG) | Ghép đoạn ống ghép polymer tổng hợp (PTFE) nối giữa động mạch và tĩnh mạch | Thời gian trưởng thành nhanh (2–3 tuần), áp dụng khi mạch tự thân xơ hẹp | Nguy cơ hình thành huyết khối và hẹp miệng nối tĩnh mạch cao hơn AVF |
| Catheter tĩnh mạch trung tâm có cuff (Tunneled CVC) | Đặt ống thông hai nòng vào tĩnh mạch cảnh trong có hầm dưới da và nút chặn cuff | Sử dụng được ngay lập tức trong tình huống cấp cứu hoặc khi chưa có AVF/AVG | Nguy cơ cao nhất về nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter và hẹp tĩnh mạch trung tâm |
Quản lý biến chứng và dinh dưỡng gian lọc
Chăm sóc bệnh nhân lọc máu chu kỳ đòi hỏi sự phối hợp đa chuyên khoa chặt chẽ:
- Hạ huyết áp trong lúc lọc máu (Intradialytic Hypotension): Là biến chứng cấp tính phổ biến nhất (chiếm 15–20% các ca lọc), xảy ra do tốc độ rút dịch siêu lọc vượt quá tốc độ tái nạp dịch từ mô kẽ vào lòng mạch.
- Thiếu máu do bệnh thận mạn: Do suy giảm bài tiết erythropoietin từ nhu mô thận tổn thương, điều trị bằng thuốc kích thích sinh hồng cầu (ESA) phối hợp bù sắt tĩnh mạch nhằm duy trì đích hemoglobin 10–11.5 g/dL.
- Rối loạn khoáng chất và xương (CKD-MBD): Tăng phosphat máu và cường cận giáp thứ phát cần được kiểm soát bằng thuốc gắn phosphat trong bữa ăn và hoạt chất vitamin D hoạt hóa.
- Chế độ dinh dưỡng: Bổ sung protein chất lượng cao 1.2 g/kg/ngày, hạn chế muối natri dưới 2 g/ngày và kiểm soát lượng nước uống gian lọc sao cho mức tăng trọng lượng không vượt quá 3–5% trọng lượng khô.