Ung thư tuyến nước bọt giai đoạn muộn (Advanced salivary gland cancer) là bệnh lý ác tính tiến triển tại chỗ-khu vực hoặc di căn xa xuất phát từ biểu mô của các tuyến nước bọt chính (tuyến mang tai, tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi) hoặc các tuyến nước bọt phụ rải rác khắp niêm mạc đường hô hấp trên.
1. Dịch tễ học và Độ phức tạp Mô bệnh học
Khối u ác tính tuyến nước bọt chiếm dưới 5% các loại ung thư đầu-cổ nhưng sở hữu tính không đồng nhất về mô bệnh học phức tạp bậc nhất trong ung bướu học. Theo hệ thống phân loại của WHO, có tới hơn 20 phân nhóm mô bệnh học ác tính khác nhau, trong đó các thể phổ biến nhất ở giai đoạn muộn bao gồm:
- Ung thư biểu mô nhầy bì (Mucoepidermoid carcinoma - MEC): Thường gặp nhất ở tuyến mang tai; thể độ mô học cao (high-grade) có xu hướng xâm lấn sớm mô mềm xung quanh và di căn hạch cổ; liên quan đến chuyển vị nhiễm sắc thể t(11;19) tạo gen dung hợp CRTC1-MAML2.
- Ung thư biểu mô nang dạng tuyến (Adenoid cystic carcinoma - ACC): Chiếm ưu thế ở tuyến nước bọt phụ và tuyến dưới hàm; đặc trưng bởi sự xâm lấn dọc theo bao dây thần kinh sọ (perineural invasion), tái phát tại chỗ muộn và tỷ lệ di căn xa rất cao (lên tới 50-70% các ca di căn phổi mạn tính); đặc trưng bởi gen dung hợp MYB-NFIB.
- Ung thư biểu mô ống tuyến nước bọt (Salivary duct carcinoma - SDC): Thể u cực kỳ ác tính tương tự ung thư vú thể xâm lấn, thường bộc lộ thụ thể androgen (AR dương tính trên 90% trường hợp) và khuếch đại gen HER2 (ERBB2).
- Ung thư biểu mô tế bào túi tuyến (Acinic cell carcinoma): Đa số có độ ác tính thấp nhưng có thể chuyển dạng biệt hóa cao (high-grade transformation) ở giai đoạn tiến triển muộn.
2. Biểu hiện Lâm sàng Giai đoạn Tiến triển Muộn
Bệnh nhân ung thư tuyến nước bọt giai đoạn muộn (Giai đoạn III và IV theo AJCC/UICC) thường nhập viện với các triệu chứng xâm lấn tại chỗ-khu vực nghiêm trọng:
- Liệt dây thần kinh mặt (dây thần kinh sọ số VII): Khối u tuyến mang tai xâm nhiễm trực tiếp thân hoặc các nhánh của dây VII gây liệt mặt ngoại biên cùng bên (mắt nhắm không kín, méo miệng), là chỉ dấu lâm sàng báo hiệu độ ác tính cao.
- Đau nhức thần kinh dữ dội: Khối u xâm lấn các nhánh dây thần kinh sinh ba (dây V2, V3) hoặc dây thần kinh dưới lưỡi (dây XII) gây tê bì nửa mặt, đau nhức vùng thái dương và rối loạn vận động lưỡi.
- Cố định vào cấu trúc lân cận: Khối u dính chặt vào xương hàm dưới, ống tai ngoài hoặc nền sọ, gây khít hàm (trismus) và khó nuốt.
- Hạch cổ khu vực to và dính: Di căn hạch cổ đa ổ ở các nhóm I, II, III, hạch mật độ chắc, ít di động.
- Di căn xa: Cơ quan di căn thường gặp nhất là phổi (dưới dạng các nốt mờ tròn rải rác hai phế trường), tiếp theo là di căn xương (gây đau xương, gãy xương bệnh lý) và di căn gan.
3. Chẩn đoán Hình ảnh và Phân tích Phân tử
Chẩn đoán đánh giá giai đoạn đòi hỏi sự kết hợp đồng bộ:
Cộng hưởng từ (MRI) đầu-cổ: Là phương tiện tối ưu đánh giá ranh giới khối u nguyên phát, đặc biệt nhạy bén trong phát hiện tổn thương lan dọc bao thần kinh (perineural spread) qua các lỗ nền sọ (lỗ bầu dục, lỗ trâm chũm) vào nội sọ.
Chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực bụng và PET/CT: CT lồng ngực độ phân giải cao phát hiện sớm các nốt di căn phổi vi thể; 18F-FDG PET/CT có giá trị trong đánh giá di căn hạch toàn thân và phát hiện các ổ di căn xương xa.
Phân tích sinh học phân tử (Next-Generation Sequencing - NGS): Là bước bắt buộc ở giai đoạn muộn để tìm kiếm các đích phân tử tiềm năng: xét nghiệm hóa mô miễn dịch thụ thể Androgen (AR), biểu hiện thụ thể HER2, đột biến gen BRAF, xét nghiệm dung hợp gen NTRK1/2/3 và RET, cũng như xác định gánh nặng đột biến khối u (TMB) và mất ổn định vi vệ tinh (MSI-H).
4. Chiến lược Điều trị Đa mô thức
Do giai đoạn muộn không thể cắt bỏ triệt để bằng phẫu thuật đơn thuần, điều trị đa mô thức là tiêu chuẩn chuẩn mực:
Phẫu thuật giảm thể tích và nạo vét hạch cổ: Chỉ định khi khối u còn khả năng cắt bỏ an toàn, kết hợp nạo vét hạch cổ toàn diện và phẫu thuật tái tạo vi phẫu vạt cơ-da tự do để phục hồi khuyết hổng giải phẫu.
Xạ trị chùm tia hạt nặng (Proton / Carbon ion): Đặc biệt có giá trị trong ung thư biểu mô nang dạng tuyến (ACC) xâm lấn nền sọ, cho phép đưa liều bức xạ sinh học cực đại vào khối u mà giảm thiểu liều độc xạ lên não bộ, thân não và giao thoa thị giác lân cận.
Liệu pháp Toàn thân Nhắm đích (Targeted Therapy):
- Liệu pháp ức chế Androgen (ADT): Cho thể Salivary duct carcinoma AR dương tính, sử dụng các thuốc kháng androgen thế hệ mới (Enzalutamide, Abiraterone) phối hợp chất đồng vận LHRH (Leuprolide), mang lại tỷ lệ kiểm soát bệnh vượt trội.
- Kháng thể kháng HER2: Sử dụng Trastuzumab phối hợp Pertuzumab hoặc hóa trị, hoặc phức hợp kháng thể-thuốc (ADC như Trastuzumab emtansine / Trastuzumab deruxtecan) cho các khối u bộc lộ HER2 quá mức.
- Thuốc ức chế TRK: Larotrectinib hoặc Entrectinib mang lại đáp ứng khách quan ngoạn mục (>75%) ở các ca ung thư biểu mô tuyến tiết bã (MASC) mang gen dung hợp ETV6-NTRK3.
- Miễn dịch điều trị (Immune checkpoint inhibitors): Pembrolizumab được chỉ định cho các khối u có TMB cao (>= 10 mut/Mb) hoặc MSI-H thất bại với các phác đồ chuẩn trước đó.