Ung thư thanh quản (Laryngeal cancer) là bệnh lý tân sinh ác tính xuất phát từ lớp biểu mô niêm mạc của thanh quản, chiếm tỷ lệ hàng đầu trong các ung thư vùng đầu cổ, gây biến đổi giọng nói, khó thở, nuốt đau và có khả năng xâm lấn các cấu trúc sụn giáp và di căn hạch cổ.
Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ hàng đầu
Ung thư thanh quản chiếm khoảng 1% đến 2% tổng số các ca ung thư mới mắc trên toàn thế giới và là ung thư phổ biến thứ hai trong nhóm ung thư đường hô hấp trên sau ung thư vòm họng. Về dịch tễ học giới tính, bệnh có xu hướng áp đảo ở nam giới với tỷ lệ nam/nữ dao động từ 4:1 đến 5:1, mặc dù tỷ lệ mắc ở nữ giới đang có xu hướng tăng dần theo sự gia tăng tỷ lệ hút thuốc lá ở phụ nữ hiện đại. Đỉnh cao lứa tuổi mắc bệnh thường tập trung ở nhóm người từ 55 đến 70 tuổi.
Về căn nguyên bệnh sinh học, khói thuốc lá và lạm dụng đồ uống có cồn là hai yếu tố nguy cơ độc lập mạnh nhất và có tính chất hiệp đồng tác động qua lại: các chất hydrocacbon thơm đa vòng và nitrosamine trong khói thuốc gây đột biến gen ức chế khối u TP53 và thụ thể p16, trong khi cồn (ethanol) đóng vai trò dung môi làm tăng độ hòa tan và tính thấm của niêm mạc thanh quản trước các chất sinh ung. Người nghiện cả thuốc lá và rượu có nguy cơ mắc ung thư thanh quản cao gấp 30 đến 50 lần người không phơi nhiễm.
Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ khác bao gồm: phơi nhiễm nghề nghiệp mạn tính với bụi amiăng, hơi axit vô cơ, bụi gỗ và sơn công nghiệp; nhiễm virus sinh u u nhú ở người (Human Papillomavirus - HPV), đặc biệt là các chủng nguy cơ cao HPV-16 và HPV-18; và tình trạng bệnh trào ngược thanh quản - dạ dày (Laryngopharyngeal Reflux - LPR) gây kích thích viêm mạn tính và dị sản niêm mạc thanh quản kéo dài.
Giải phẫu phân khu và đặc tính mô bệnh học
Về mô bệnh học, trên 90% đến 95% ung thư thanh quản là ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous Cell Carcinoma - SCC) ở các mức độ biệt hóa khác nhau (biệt hóa tốt, vừa hoặc kém). Các thể mô học hiếm gặp hơn bao gồm ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô thần kinh nội tiết (như ung thư tế bào nhỏ) và sarcoma sụn thanh quản.
Dưới góc độ giải phẫu lâm sàng và ung thư học, thanh quản được chia thành ba tầng phân khu có đặc điểm sinh học và tiên lượng rất khác biệt:
- Tầng thượng thanh môn (Supraglottis): Bao gồm nắp thanh môn (epiglottis), sụn phễu, nếp phễu - thanh nhiệt, băng thanh thất (dây thanh giả) và tâm thất Morgagni. Chiếm khoảng 30% đến 35% các ca bệnh. Do khu vực này có mạng lưới tuần hoàn bạch huyết cực kỳ phong phú bắt chéo qua đường giữa, khối u tầng thượng thanh môn có xu hướng di căn hạch cổ hai bên rất sớm (tỷ lệ di căn hạch lympho từ 40% đến 60% ngay tại thời điểm chẩn đoán ban đầu), triệu chứng khởi phát nghèo nàn (chỉ cảm giác vướng họng, nuốt đau mơ hồ) nên thường phát hiện ở giai đoạn muộn.
- Tầng thanh môn (Glottis): Bao gồm hai dây thanh âm thực sự và mép thanh môn trước, mép sau. Đây là vị trí giải phẫu phổ biến nhất, chiếm từ 60% đến 65% tổng số ca ung thư thanh quản. Dây thanh âm có cấu trúc giải phẫu đặc biệt: lớp đệm nông (khoang Reinke) hầu như không có mạng mạch bạch huyết nội tại. Do đó, các khối u khu trú tại dây thanh âm di căn hạch rất muộn. Mặt khác, chỉ cần một nốt sùi hoặc loét kích thước vài milimet trên bề mặt dây thanh đã gây ra triệu chứng khàn tiếng liên tục kéo dài. Nhờ đó, đa số ung thư thanh môn được phát hiện ở giai đoạn rất sớm (T1-T2) và có tiên lượng sống sau 5 năm cao nhất (trên 85-90%).
- Tầng hạ thanh môn (Subglottis): Là vùng nằm dưới bờ tự do của dây thanh âm kéo dài đến bờ dưới của sụn nhẫn (bắt đầu khí quản). Đây là phân khu hiếm gặp nhất, chỉ chiếm dưới 2% đến 5% trường hợp, nhưng có tiên lượng xấu do triệu chứng ban đầu mờ nhạt và u nhanh chóng xâm lấn vòng sụn nhẫn, tuyến giáp và di căn hạch rãnh khí quản - thực quản.
Triệu chứng lâm sàng và quy trình chẩn đoán
Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý ung thư thanh quản cần được thăm khám chuyên khoa Tai Mũi Họng khẩn trương bao gồm:
- Khàn tiếng kéo dài: Triệu chứng xuất hiện sớm nhất và có giá trị cảnh báo cao nhất ở ung thư thanh môn. Mọi trường hợp khàn tiếng hoặc biến đổi âm sắc giọng nói kéo dài trên 3 tuần ở người có tiền sử hút thuốc lá bắt buộc phải được nội soi kiểm tra thanh quản trực tiếp.
- Nuốt khó và nuốt đau: Cảm giác vướng mắc cổ họng như có dị vật, đau tăng lên khi nuốt và đau lan chói lên tai cùng bên (do kích thích dây thần kinh thanh quản trên và nhánh cảm giác Jacobson).
- Khó thở thanh quản: Khó thở thì hít vào, có tiếng thở rít thanh quản (stridor) và co kéo hõm ức, xuất hiện khi khối u phát triển to che lấp khe thanh môn.
- Ho ra máu và sụt cân: Khạc đờm lẫn tia máu tươi, hơi thở có mùi hôi thối do khối u bị hoại tử loét bề mặt, suy kiệt thể trạng ở giai đoạn tiến xa.
- Hạch cổ to bất thường: Xuất hiện khối hạch cổ (thường ở nhóm chuỗi hạch cảnh trên và cảnh giữa), hạch chắc cứng, không đau, cố định kém di động.
Quy trình chẩn đoán xác định dựa trên chuỗi kỹ thuật chuyên sâu:
- Nội soi thanh quản ống mềm dải tần hẹp (NBI - Narrow Band Imaging): Kỹ thuật nội soi hiện đại sử dụng bước sóng ánh sáng chọn lọc (415 nm và 540 nm) được hấp thụ mạnh bởi hemoglobin, giúp phát hiện sớm các mạch máu tân sinh dị dạng và vi tổn thương loạn sản, ung thư biểu mô tại chỗ (carcinoma in situ) trên niêm mạc trước khi nhìn thấy khối sùi bằng ánh sáng trắng thông thường.
- Sinh thiết khối u qua soi thanh quản trực tiếp dưới kính vi phẫu: Tiêu chuẩn vàng bắt buộc để xác định bản chất mô bệnh học và độ mô học của u.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và Cộng hưởng từ (MRI) vùng cổ có tiêm cản quang: Đánh giá mức độ xâm lấn sụn giáp, sụn nhẫn, khoảng trước nắp thanh môn (pre-epiglottic space), khoảng cạnh thanh môn (paraglottic space) và khảo sát di căn chuỗi hạch cổ.
- Chụp PET-CT toàn thân: Được chỉ định trong các giai đoạn tiến triển (T3-T4 hoặc N+) để phát hiện di căn xa (phổi, gan, xương) và tìm kiếm khối u nguyên phát thứ hai trên đường hô hấp - tiêu hóa.
Chiến lược điều trị đa mô thức và bảo tồn chức năng thanh quản
Mục tiêu điều trị ung thư thanh quản hiện đại là vừa tối ưu hóa tỷ lệ sống sót không tái phát (oncologic control), vừa bảo tồn tối đa ba chức năng sinh lý cơ bản của thanh quản: chức năng phát âm giọng nói, chức năng hô hấp tự nhiên qua đường mũi miệng và chức năng bảo vệ đường thở khi nuốt.
Kế hoạch điều trị được hội chẩn đa chuyên khoa (MDT) cá thể hóa theo giai đoạn TNM:
- Giai đoạn sớm (Giai đoạn I và II - T1-T2N0M0):
Lựa chọn điều trị đơn mô thức giữa phẫu thuật bảo tồn hoặc xạ trị đơn thuần đem lại hiệu quả kiểm soát tại chỗ tương đương nhau (khoảng 85-95%).- Phẫu thuật vi phẫu qua đường miệng bằng laser CO2 (Transoral Laser Microsurgery - TLM): Sử dụng chùm tia laser CO2 dưới kính hiển vi phẫu thuật để cắt trọn vẹn khối u dây thanh với rìa an toàn. Đây là phương pháp ít xâm lấn, không cần mở khí quản, thời gian nằm viện ngắn và giữ được chất lượng giọng nói rất tốt.
- Xạ trị điều biến liều (IMRT): Tập trung chùm tia bức xạ liều cao vào vùng dây thanh tổn thương đồng thời bảo vệ tối đa các mô lành lân cận (tủy sống, tuyến mang tai), giúp bảo tồn cấu trúc giải phẫu tự nhiên của dây thanh.
- Giai đoạn tiến xa tại chỗ - tại vùng (Giai đoạn III và IV - T3-T4 hoặc có di căn hạch cổ N+):
Đòi hỏi chiến lược đa mô thức phối hợp:- Phác đồ bảo tồn thanh quản bằng hóa - xạ trị đồng thời (Definitive Concurrent Chemoradiotherapy - CCRT): Sử dụng hóa chất nền tảng cisplatin phối hợp xạ trị gia tốc IMRT liều 70 Gy. Đây là lựa chọn ưu tiên ở giai đoạn T3 nhằm tránh phải phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ thanh quản mà vẫn giữ được cơ quan phát âm.
- Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần (Total Laryngectomy) kết hợp nạo vét hạch cổ: Là chỉ định bắt buộc trong các trường hợp u T4a phá hủy sụn giáp xâm lấn ra mô mềm ngoài thanh quản, u thất bại sau hóa xạ trị hoặc khi chức năng thanh quản đã bị phá hủy hoàn toàn (gây sặc liên tục vào phổi). Sau phẫu thuật, bệnh nhân phải thở vĩnh viễn qua lỗ mở khí quản ở trước cổ.
- Phục hồi chức năng phát âm sau cắt thanh quản toàn phần: Ứng dụng đặt van phát âm khí - thực quản nhân tạo (như van Blom-Singer hoặc Provox) tại lỗ rò khí thực quản, giúp luồng khí thở từ phổi qua thực quản rung động lớp niêm mạc tạo nên giọng nói mới to rõ, giúp bệnh nhân tái hòa nhập gia đình và xã hội.