Ung thư biểu mô vảy đầu cổ (Head and Neck Squamous Cell Carcinoma) là khối u ác tính xuất phát từ lớp biểu mô vảy lót niêm mạc các hốc giải phẫu vùng đầu cổ bao gồm khoang miệng, hầu họng, hạ hầu và thanh quản.
Dịch tễ học và các yếu tố sinh bệnh học then chốt
Ung thư biểu mô vảy đầu cổ (HNSCC) là loại ung thư phổ biến thứ 6 trên phạm vi toàn cầu, chiếm hơn 90% tổng số các ca ung thư ác tính phát sinh tại vùng giải phẫu đầu và cổ. Về mặt bệnh sinh học phân tử, HNSCC được phân định thành hai nhóm bệnh cảnh lâm sàng hoàn toàn khác biệt:
Nhóm HNSCC cổ điển không liên quan đến virus: Chiếm phần lớn các ca ung thư khoang miệng, thanh quản và hạ hầu, liên quan trực tiếp đến tiền sử lạm dụng thuốc lá và nghiện rượu bia kéo dài (hai yếu tố này có tác dụng cộng hưởng làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên gấp hơn 30 lần). Khói thuốc lá chứa hàng chục hydrocacbon thơm đa vòng và nitrosamine gây tổn hại DNA lan tỏa, dẫn đến đột biến bất hoạt gen đè nén khối u TP53 và CDKN2A (mã hóa p16INK4A).
Nhóm HNSCC liên quan đến virus u nhú ở người (HPV-associated HNSCC): Bùng phát mạnh mẽ trong hai thập kỷ qua tại các nước phát triển, chủ yếu khu trú tại vùng hầu họng (amidan khẩu cái và đáy lưỡi) ở đối tượng bệnh nhân trẻ tuổi, không có tiền sử nghiện rượu thuốc lá nặng. Thủ phạm chính là chủng HPV nguy cơ cao type 16, tích hợp bộ gen vào DNA tế bào biểu mô và biểu hiện hai oncoprotein gây ung thư E6 (gắn kết và phân hủy p53 qua hệ thống ubiquitin) và E7 (bất hoạt protein ức chế khối u Retinoblastoma pRb, dẫn đến sự biểu hiện quá mức bù trừ của protein p16).
Phân loại giai đoạn và ý nghĩa dấu ấn sinh học p16
Việc định danh tình trạng nhiễm HPV có ý nghĩa sống còn trong phân loại giai đoạn và tiên lượng điều trị. Nhuộm hóa mô miễn dịch xác định sự bộc lộ quá mức của protein p16 (được định nghĩa là dương tính mạnh và lan tỏa trên 70% tế bào khối u) là xét nghiệm gián tiếp chuẩn xác để xác nhận HNSCC liên quan đến HPV.
Theo bảng phân loại TNM phiên bản 8 của UICC/AJCC, ung thư biểu mô vảy hầu họng dương tính với p16 (HPV+) được tách riêng thành một hệ thống phân loại độc lập với tiêu chuẩn hạ bậc giai đoạn rõ rệt so với nhóm p16 âm tính (HPV-). Bệnh nhân nhóm HPV+ dù có di căn hạch cổ đa ổ vẫn được xếp ở giai đoạn lâm sàng I hoặc II nhờ đáp ứng điều trị vượt trội và tiên lượng sống thêm cao hơn hẳn.
Biểu hiện lâm sàng và quy trình chẩn đoán
Triệu chứng của HNSCC thay đổi tùy theo vị trí giải phẫu nguyên phát của khối u:
Ung thư khoang miệng biểu hiện vết loét niêm mạc bờ nham nhở, đáy cứng, chảy máu, đau rát kéo dài trên 2-3 tuần không lành, hoặc các mảng bạch sản (leukoplakia), hồng sản (erythroplakia) tiền ung thư.
Ung thư hầu họng và hạ hầu gây nuốt đau, nuốt vướng, cảm giác có dị vật mắc kẹt trong họng, đau nhói lan lên tai cùng bên (do kích thích dây thần kinh thiệt hầu và dây thần kinh phế vị).
Ung thư thanh quản biểu hiện khàn tiếng kéo dài, thay đổi giọng nói tiến triển không đáp ứng với điều trị nội khoa, tiến tới khó thở thanh quản khi khối u to chèn ép thanh môn.
Hạch cổ to không đau là dấu hiệu phát hiện đầu tiên ở hơn 50% bệnh nhân ung thư hầu họng HPV+. Bất kỳ khối hạch cổ nào ở người lớn tồn tại trên 3-4 tuần đều phải được chọc hút kim nhỏ (FNA) dưới hướng dẫn của siêu âm để làm tế bào học và nhuộm p16.
Chẩn đoán xác định đòi hỏi nội soi tai mũi họng dải tần hẹp (NBI) để quan sát các vi mạch máu bất thường trên bề mặt niêm mạc và sinh thiết mô bệnh học. Chụp cắt lớp vi tính (CT) có cản quang, cộng hưởng từ (MRI) nền sọ - cổ và chụp PET/CT toàn thân được chỉ định để đánh giá độ xâm lấn xương hàm, bao cơ, mạch máu lớn và tầm soát di căn xa (phổi, gan, xương).
Chiến lược điều trị đa mô thức
Điều trị HNSCC đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ của hội đồng hội chẩn đa chuyên khoa (MDT) bao gồm phẫu thuật viên ung bướu đầu cổ, bác sĩ xạ trị, bác sĩ nội khoa ung thư, phục hồi chức năng ngôn ngữ và dinh dưỡng:
Giai đoạn sớm (Giai đoạn I và II): Đơn trị liệu bằng phẫu thuật cắt bỏ khối u kèm vét hạch cổ dự phòng hoặc xạ trị chiếu ngoài đơn thuần mang lại tỷ lệ kiểm soát tại chỗ tương đương nhau từ 80-90% với chức năng nuốt và phát âm được bảo tồn tối đa.
Giai đoạn tiến triển tại chỗ - tại vùng (Giai đoạn III và IV): Phối hợp đa mô thức tích cực. Phác đồ chuẩn là xạ trị hóa chất đồng thời (CCRT) với thuốc hóa chất chuẩn là Cisplatin liều cao (100 mg/m2 mỗi 3 tuần) hoặc phẫu thuật triệt căn kèm tái tạo vi phẫu vạt tự do (vạt đùi trước ngoài ALT, vạt da cẳng tay quay) sau đó xạ trị hoặc hóa xạ trị bổ trợ.
Giai đoạn tái phát hoặc di căn xa: Liệu pháp miễn dịch ức chế điểm kiểm soát đã tạo nên bước ngoặt cách mạng. Kháng thể đơn dòng kháng PD-1 Pembrolizumab (đơn trị liệu hoặc phối hợp với hóa chất Cisplatin/5-FU) được phê duyệt làm phác đồ bước một cho bệnh nhân có điểm số biểu hiện phối tử PD-L1 CPS >= 1, giúp kéo dài thời gian sống còn toàn bộ (OS) vượt trội so với phác đồ kinh điển EXTREME.
Vai trò của phẫu thuật robot qua đường miệng (TORS) và xâm lấn tối thiểu
Phẫu thuật robot qua đường miệng (Transoral Robotic Surgery - TORS) là cuộc cách mạng kỹ thuật trong điều trị ung thư biểu mô vảy hầu họng (amidan và đáy lưỡi). Sử dụng hệ thống robot phẫu thuật da Vinci với camera 3D phóng đại cao và các cánh tay robot có độ tự do cử động lớn, phẫu thuật viên tiếp cận trực tiếp khối u qua khoang miệng mở mà không cần phải xẻ xương hàm dưới hay rạch cổ rộng như mổ mở kinh điển. Kỹ thuật TORS cho phép cắt bỏ trọn khối u với diện cắt âm tính, bảo tồn tối đa dây thần kinh hạ thiệt và cơ nuốt, giảm biến chứng mở khí quản và rút ngắn thời gian phục hồi ăn uống đường miệng cho bệnh nhân.
Chiến lược hạ bậc liều xạ trị và bảo tồn chức năng sống
Đối với nhóm bệnh nhân ung thư hầu họng liên quan đến HPV (p16 dương tính) có tiên lượng sống còn rất cao, xu hướng điều trị đương đại trên thế giới tập trung vào nghiên cứu "hạ bậc" (de-escalation/de-intensification). Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đang đánh giá việc giảm liều xạ trị từ 70 Gy xuống 60 Gy hoặc thay thế hóa chất Cisplatin bằng các thuốc sinh học đích ít độc tính hơn, nhằm giảm thiểu tối đa các di chứng muộn nặng nề của xạ trị như khô miệng vĩnh viễn (xerostomia), xơ cứng cơ cổ, khó nuốt mạn tính và hoại tử xương hàm do xạ mà vẫn duy trì tỷ lệ kiểm soát khối u trên 90%.
Theo dõi tái phát qua sinh thiết lỏng và DNA khối u lưu hành (ctDNA)
Trong theo dõi sau điều trị, việc phát hiện tái phát sớm đóng vai trò sống còn. Xét nghiệm định lượng DNA khối u lưu hành trong máu (ctDNA) mang các đoạn gen đặc hiệu của HPV (đối với HNSCC liên quan HPV) hoặc các đột biến soma TP53 (đối với HNSCC liên quan thuốc lá) qua kỹ thuật digital PCR cho phép phát hiện sự tái phát vi thể trước khi các tổn thương hình ảnh học hiển hiện trên phim CT/MRI từ 3 đến 6 tháng, mở ra cơ hội can thiệp cứu vãn kịp thời.
Dinh dưỡng và phục hồi chức năng nuốt sau phẫu thuật và hóa xạ trị
Biến chứng khó nuốt (dysphagia) và suy dinh dưỡng nặng gặp ở hơn 60% bệnh nhân ung thư đầu cổ sau điều trị xạ trị triệt căn. Can thiệp dinh dưỡng sớm qua sonde dạ dày nuôi dưỡng hoặc mở thông dạ dày qua da (PEG) kết hợp các bài tập vận động nuốt của chuyên gia phục hồi chức năng ngôn ngữ giúp bảo tồn độ linh hoạt của cơ thắt hầu, phòng ngừa nguy cơ viêm phổi hít và cải thiện ngoạn mục chất lượng cuộc sống cho người bệnh sau khi lui bệnh.