Phân độ trào ngược bàng quang niệu quản (VUR) theo Hội Tiết niệu Nhi khoa Quốc tế như thế nào?

Hệ thống phân độ quốc tế chia VUR thành 5 độ: Độ I: nước tiểu chỉ trào ngược vào niệu quản chưa đến đài bể thận; Độ II: trào ngược đến tận đài bể thận nhưng không gây giãn niệu quản; Độ III: giãn nhẹ đến vừa niệu quản và đài bể thận, các góc đài thận còn sắc; Độ IV: giãn rõ rệt và uốn khúc niệu quản, góc tù các đài thận; Độ V: niệu quản giãn xoắn vặn nghiêm trọng kèm mất cấu trúc nhú thận.

Phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn vàng xác định VUR là gì?

Chụp bàng quang niệu đạo khi đi tiểu (VCUG - Voiding Cystourethrogram) là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và phân độ VUR. Kỹ thuật này sử dụng thuốc cản quang bơm vào bàng quang qua ống thông niệu đạo và chụp X-quang liên tục trong các thì làm đầy và thì rặn đi tiểu để phát hiện dòng trào ngược.

Chỉ định phẫu thuật can thiệp được đặt ra trong những trường hợp nào?

Phẫu thuật (cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Cohen/Politano-Leadbetter hoặc tiêm chất làm đầy dưới lỗ niệu quản qua nội soi như Deflux) được chỉ định khi trẻ bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu có sốt tái phát bất chấp điều trị kháng sinh dự phòng, xuất hiện sẹo thận mới trên xạ hình DMSA, hoặc trào ngược độ IV–V không tự thoái triển sau thời gian theo dõi.

Trào ngược bàng quang niệu quản là gì? Nghiên cứu liên quan

Giới thiệu

trào ngược bàng quang niệu quản (Vesicoureteral Reflux) là tình trạng dòng nước tiểu chảy ngược bất thường từ bàng quang lên niệu quản và đài bể thận, thường do khiếm khuyết bẩm sinh của van nối bàng quang - niệu quản, gây nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát và sẹo xơ thận.

VUR ảnh hưởng đến khoảng 1–2% trẻ em trong cộng đồng và lên tới 30–50% ở nhóm có viêm đường tiết niệu tái phát. Xác định sớm VUR giúp can thiệp kịp thời, ngăn chặn tiến triển sẹo thận và duy trì chức năng thận lâu dài. Việc đánh giá nguy cơ, theo dõi và điều trị VUR là một phần quan trọng trong nhi khoa tiết niệu nhằm giảm thiểu biến chứng về lâu dài.

Các nghiên cứu lớn như của Hiệp hội Niệu khoa Hoa Kỳ (AUA Guidelines) khuyến nghị sàng lọc VUR ở trẻ dưới 2 tuổi có viêm bàng quang lần đầu và ở nhóm trẻ lớn hơn có tái phát hoặc có sẹo thận trên siêu âm. Việc hiểu rõ cơ chế sinh lý bệnh và phân loại VUR là cơ sở để xây dựng chiến lược điều trị phù hợp cho từng bệnh nhi.

Định nghĩa và phân loại

VUR được định nghĩa là trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản hoặc bể thận do bất thường van niệu quản–bàng quang hoặc cơ chế đóng mở kém. Mức độ trào ngược được phân loại theo thang điểm I–V dựa trên kết quả chụp bàng quang niệu quản ngược dòng (VCUG):

Độ I: trào ngược đến niệu quản, không đến đài bể thận.
Độ II: trào ngược tới đài bể thận mà không giãn.
Độ III: trào ngược tới đài bể thận kèm giãn nhẹ.
Độ IV: giãn vừa niệu quản và đài bể thận, xoắn nhẹ.
Độ V: giãn nặng, xoắn mạnh, bể thận dẹt và mất cấu trúc nhú thận.

Độ VUR	Mô tả	Giãn niệu quản/đài bể thận
I	Trào ngược đến niệu quản	Không giãn
II	Trào ngược đến đài bể thận	Không giãn
III	Trào ngược và giãn nhẹ	Giãn nhẹ
IV	Giãn vừa, xoắn nhẹ	Giãn trung bình
V	Giãn nặng, mất cấu trúc	Giãn nặng

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc VUR vào khoảng 1–2% ở trẻ em chung, cao hơn ở nhóm có viêm đường tiết niệu (UTI) tái phát, chiếm 30–50% trường hợp. Nữ trẻ có nguy cơ mắc VUR cao hơn nam trẻ khoảng 1,6 lần, đặc biệt ở giai đoạn sơ sinh (AUA Guidelines).

Ở trẻ dưới 1 tuổi, VUR thường liên quan đến bất thường bẩm sinh và phát hiện sớm khi điều trị UTI đầu tiên. Tỷ lệ tự khỏi (spontaneous resolution) phụ thuộc vào độ VUR, đạt 80–90% ở độ I–II trong 2–3 năm, nhưng giảm nhanh ở độ III–V còn 20–30%.

Các yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử gia đình có VUR, dị tật đường tiết niệu kèm theo, UTI tái phát và sẹo thận trên hình ảnh. Việc nắm vững dịch tễ học hỗ trợ xây dựng chiến lược sàng lọc có chọn lọc, giảm thiểu chụp X-quang không cần thiết đồng thời phát hiện kịp thời những trường hợp nguy cơ cao.

Sinh lý bệnh

Cơ chế sinh bệnh chính của VUR xuất phát từ bất thường van niệu quản–bàng quang: niệu quản chèn vào thành bàng quang với góc vào quá nông hoặc đoạn dưới niệu quản quá ngắn, không đủ độ dài để tạo van một chiều. Khi bàng quang tăng áp trong thì tống, nước tiểu dễ chảy ngược lên niệu quản.

Chênh áp ΔP giữa bàng quang và niệu quản quyết định khả năng trào ngược:

ΔP = P_{bàng\ quang} - P_{niệu\ quản}

Khi ΔP vượt quá áp lực đóng van niệu quản, trào ngược xảy ra. Ở VUR độ cao, van kém kín dẫn đến giãn niệu quản và đài bể thận, tăng nguy cơ sẹo thận do nhiễm trùng tái phát và ứ nước kéo dài.

Yếu tố nội tại như độ đàn hồi thành bàng quang, hoạt động cơ vòng niệu quản và mô học thành niệu quản cũng ảnh hưởng đến mức độ VUR. Viêm nhiễm bàng quang lặp lại có thể làm tổn thương van niệu quản, tạo vòng xoắn bệnh lý, làm tình trạng trào ngược trở nên nghiêm trọng hơn.

Chẩn đoán

Chẩn đoán VUR chủ yếu dựa vào hình ảnh học kết hợp lâm sàng. Soi bàng quang niệu quản ngược dòng (Voiding Cystourethrogram – VCUG) là tiêu chuẩn vàng, cho phép đánh giá trực tiếp trào ngược trong thì bàng quang căng đầy và khi tống. Quy trình bao gồm bơm thuốc cản quang vào bàng quang đến thể tích tiêu chuẩn, chụp X-quang nhiều pha để quan sát mức độ và thời điểm trào ngược (AUA Guidelines).

Siêu âm thận – bàng quang (Renal Bladder Ultrasound – RBUS) được chỉ định trước hoặc thay thế VCUG ở trẻ không có UTI tái phát, nhằm phát hiện giãn đài bể thận, dị tật cấu trúc và sẹo thận. RBUS không phát hiện được VUR mức độ nhẹ nhưng an toàn, không xâm lấn và không bức xạ.

Scintigraphy với DMSA (Dimercaptosuccinic Acid) đánh giá chức năng nhu mô và sẹo thận, hỗ trợ phân tầng nguy cơ tổn thương mạn tính. DMSA được chỉ định sau khi trẻ đã điều trị hết nhiễm trùng để xác định sẹo thực thể, tỷ lệ sẹo tăng theo mức độ VUR và số lần UTI tái phát.

Phân độ trào ngược

Phân độ VUR theo hệ thống ICCS (International Children's Continence Society) tương tự AUA, chia làm VUR độ I–V dựa trên VCUG. Mỗi độ thể hiện giãn niệu quản và đài bể thận tăng dần, liên quan trực tiếp đến nguy cơ sẹo và tiên lượng.

Độ I–II: Giãn nhẹ hoặc không giãn đài bể thận, tỷ lệ tự khỏi cao (80–90% trong 2–3 năm).
Độ III: Giãn vừa, xoắn nhẹ, tỷ lệ tự khỏi trung bình (50–60%).
Độ IV–V: Giãn vừa đến nặng, xoắn nặng, mất cấu trúc nhú thận, tỷ lệ tự khỏi thấp (<20%) và nguy cơ sẹo cao.

Phân độ ảnh hưởng trực tiếp đến quyết định điều trị: độ I–II thường theo dõi nội khoa, độ III–V cân nhắc phẫu thuật nếu có tổn thương nhu mô hoặc UTI tái phát nhiều lần.

Điều trị và quản lý

Điều trị VUR kết hợp theo dõi và can thiệp y khoa hoặc phẫu thuật, mục tiêu ngăn ngừa UTI tái phát và sẹo thận. Kháng sinh dự phòng liều thấp (nitrofurantoin, trimethoprim–sulfamethoxazole, cephalosporin thế hệ 1) được chỉ định cho độ I–II hoặc độ III có yếu tố nguy cơ cao, duy trì từ 6–24 tháng tùy mức độ.

Kháng sinh dự phòng: Giảm UTI tái phát 50–70%, theo dõi tác dụng phụ và kháng thuốc.
Nội soi bàng quang niệu quản bằng vật liệu sinh học: Tiêm chất độn (Deflux) dưới niệu quản để tạo van ngăn trào ngược, hiệu quả 70–90% cho độ II–III (ClinicalTrials.gov).
Phẫu thuật tái tạo van niệu quản–bàng quang (ureteral reimplantation): Kỹ thuật Cohen hoặc Politano-Leadbetter, thành công >95%, chỉ định ở độ IV–V hoặc sau thất bại phương pháp tối thiểu.

Quản lý lâu dài gồm theo dõi huyết áp, chức năng thận (urea, creatinine), siêu âm định kỳ và VCUG tái khám 12–24 tháng. Điều chỉnh phác đồ dựa trên kết quả hình ảnh và lâm sàng để tránh phẫu thuật không cần thiết ở trẻ tự khỏi.

Biến chứng

UTI tái phát là biến chứng thường gặp nhất, làm tăng nguy cơ sẹo thận và tạo vòng xoắn bệnh lý. Tần suất UTI giảm đáng kể sau khi VUR hết hoặc được điều trị thành công.

Sẹo thận: Xác định qua DMSA, nguy cơ cao ở độ IV–V và UTI tái phát nhiều lần.
Tăng huyết áp: Trào ngược mạn tính và sẹo nhú thận gây giảm thể tích chức năng, kích hoạt hệ renin–angiotensin.
Suy thận mạn: Hiếm gặp ở trẻ đơn thuần VUR, thường liên quan VUR kèm dị tật cấu trúc hoặc tái phát UTI nghiêm trọng.
Tổn thương tâm lý: Quá trình chẩn đoán và điều trị kéo dài, chụp X-quang nhiều lần gây lo lắng cho trẻ và gia đình.

Tiên lượng và theo dõi

Tiên lượng VUR phụ thuộc độ trào ngược, tuổi khởi phát và tốc độ tái hồi tự nhiên. Độ I–II có tiên lượng tốt, hầu hết tự khỏi trước 5 tuổi. Độ III có thể tự khỏi nhưng cần theo dõi sát, độ IV–V nguy cơ sẹo và biến chứng cao, cần phẫu thuật.

Theo dõi định kỳ bao gồm:

Siêu âm thận – bàng quang mỗi 6–12 tháng để đánh giá giãn đài bể thận.
VCUG hoặc radionuclide cystogram tái khám 12–24 tháng để xác nhận hết VUR trước khi ngừng kháng sinh dự phòng.
Đo huyết áp và xét nghiệm chức năng thận (urea, creatinine, điện giải) mỗi 6–12 tháng.

Giám sát chặt chẽ cho phép can thiệp kịp thời khi có dấu hiệu tái phát hoặc tổn thương nhu mô, đảm bảo trẻ phát triển bình thường và giảm thiểu nguy cơ suy thận.

Danh mục tài liệu tham khảo

American Urological Association. “Guideline on Vesicoureteral Reflux in Children.” auanet.org.
UpToDate. “Vesicoureteral reflux: Management in children.” uptodate.com.
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. “Vesicoureteral Reflux.” niddk.nih.gov.
Logan PM, Austin JC. “Radiologic evaluation of vesicoureteral reflux.” Radiographics. 2015;35(3):1055–1070.
Routh JC, et al. “Vesicoureteral Reflux: Current Trends and Future Directions.” Nat Rev Urol. 2017;14(3):179–195.