Thay khớp háng bán phần (Hemiarthroplasty of the hip / Hip hemiarthroplasty) là phẫu thuật chấn thương chỉnh hình nhằm thay thế chỏm và cổ xương đùi bị tổn thương bằng một khớp nhân tạo kim loại, trong khi vẫn bảo tồn nguyên vẹn ổ cối tự nhiên của khung chậu, thường được chỉ định hàng đầu ở bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi di lệch nhằm phục hồi vận động sớm và phòng ngừa các biến chứng nằm lâu.
Đặc điểm giải phẫu và cơ chế bệnh sinh gãy cổ xương đùi
Khớp háng là một khớp chỏm cầu điển hình chịu tải trọng cơ học rất lớn của toàn bộ trọng lượng cơ thể khi đứng thẳng và di chuyển. Sự ổn định và dinh dưỡng của chỏm xương đùi phụ thuộc vào một mạng lưới mạch máu giải phẫu vô cùng tinh tế và dễ bị tổn thương:
Máu nuôi dưỡng chỏm xương đùi bắt nguồn chủ yếu từ động mạch mũ đùi trong và động mạch mũ đùi ngoài, hình thành nên vòng động mạch đáy cổ xương đùi trước khi cho các nhánh mạch máu màng xương chạy ngược dòng dọc theo cổ xương đùi vào nuôi dưỡng mô xốp của chỏm. Khi xảy ra chấn thương gãy cổ xương đùi thể di lệch ở người lớn tuổi, các nhánh động mạch màng xương này hầu như bị giằng xé và đứt rách hoàn toàn. Hậu quả trực tiếp là nguồn cấp máu động mạch bị gián đoạn trầm trọng, dẫn đến nguy cơ rất cao bị hoại tử vô mạch chỏm xương đùi và không liền xương nếu chỉ thực hiện kết hợp xương đơn thuần.
Hơn thế nữa, ở người cao tuổi, tình trạng loãng xương làm suy giảm nghiêm trọng mật độ chất khoáng và bè xương xốp ở vùng cổ xương đùi, khiến các phương tiện kết hợp xương bằng đinh hoặc nẹp vít rất khó đạt được độ vững chắc cơ học cần thiết. Phẫu thuật thay khớp háng bán phần giúp loại bỏ hoàn toàn phần xương gãy hoại tử và thay thế bằng chuôi khớp nhân tạo vững chắc, cho phép người bệnh có thể chịu lực đứng dậy và đi lại gần như ngay lập tức sau mổ.
Phân loại khớp háng bán phần và giải pháp cố định chuôi khớp
Dựa trên đặc điểm cấu tạo cơ học của hệ thống chỏm nhân tạo và phương thức liên kết giữa chuôi khớp với lòng tủy xương đùi, phẫu thuật thay khớp háng bán phần được phân chia thành các nhóm chính:
Khớp bán phần đơn cực và lưỡng cực
Phục hình bán phần được thiết kế theo hai nguyên lý vận động cơ học khác biệt:
- Khớp háng bán phần đơn cực (Unipolar): Thiết kế bao gồm một chỏm kim loại nguyên khối duy nhất gắn liền hoặc lắp ráp vào cổ chuôi khớp. Toàn bộ biên độ vận động gập, duỗi và xoay của khớp háng diễn ra trực tiếp tại bề mặt tiếp xúc giữa chỏm kim loại và sụn ổ cối tự nhiên của xương chậu. Ma sát cơ học trực tiếp này qua thời gian dài có thể làm mòn lớp sụn ổ cối và gây đau khớp khi đi lại.
- Khớp háng bán phần lưỡng cực (Bipolar): Cấu trúc phức hợp bao gồm một chỏm kim loại nhỏ bên trong chuyển động trong một lớp đệm nhựa polyethylene mật độ cao, lớp đệm này lại được bọc ngoài bởi một chỏm kim loại lớn hơn tiếp xúc với sụn ổ cối. Thiết kế hai tâm vận động này cho phép phần lớn chuyển động xoay gập xảy ra ở giao diện bên trong giữa kim loại và nhựa, phân tán áp lực cơ học và giảm thiểu tối đa sự ma sát mài mòn lên sụn ổ cối sinh học, đồng thời tăng cường sự vững chắc chống trật khớp.
Kỹ thuật cố định chuôi khớp có xi măng và không xi măng
Sự ổn định của chuôi khớp nhân tạo trong ống tủy xương đùi được quyết định bởi phương pháp cố định:
- Chuôi khớp có xi măng sinh học (Cemented): Sử dụng xi măng xương chuyên dụng gốc polymethylmethacrylate để lấp đầy khoảng trống giữa chuôi kim loại và vỏ xương đùi, tạo nên sự neo giữ cơ học tức thì và phân bổ đồng đều ứng suất nén dọc theo ống tủy. Phương pháp này đặc biệt ưu việt ở người già có ống tủy rộng và chất lượng vỏ xương loãng xốp, giúp giảm thiểu nguy cơ nứt gãy xương quanh chuôi khớp trong mổ và giảm tỷ lệ lỏng chuôi sau mổ.
- Chuôi khớp không xi măng (Uncemented / Press-fit): Chuôi kim loại được phủ lớp vi xốp sinh học hoặc lớp hydroxyapatite để kích thích các tế bào xương tự nhiên phát triển bám chặt vào bề mặt kim loại. Kỹ thuật này đòi hỏi chất lượng vỏ xương đùi còn tương đối dày và vững chắc, thường áp dụng cho nhóm bệnh nhân có chất lượng xương tốt hơn.
Chỉ định lựa chọn giữa thay khớp bán phần và toàn phần
Quyết định lâm sàng giữa thay khớp háng bán phần và thay khớp háng toàn phần cho bệnh nhân gãy cổ xương đùi di lệch luôn cần được cá thể hóa tỉ mỉ dựa trên tình trạng toàn thân và mức độ độc lập sinh hoạt của người bệnh:
Các thử nghiệm lâm sàng đối đầu ngẫu nhiên quy mô quốc tế đã chỉ ra rằng, đối với nhóm người bệnh cao tuổi có nhu cầu vận động cơ bản tại chỗ, thể trạng yếu hoặc có nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo, phẫu thuật thay khớp háng bán phần là giải pháp tối ưu nhờ thời gian phẫu thuật ngắn, lượng máu mất trong mổ ít, kỹ thuật can thiệp ít phức tạp và tỷ lệ trật khớp thấp hơn.
Ngược lại, ở những bệnh nhân cao tuổi còn minh mẫn, thể trạng khỏe mạnh, duy trì mức độ hoạt động thể lực ngoài trời tích cực trước khi chấn thương, hoặc đã có thoái hóa sụn khớp ổ cối từ trước, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần mang lại điểm số phục hồi chức năng vận động cao hơn, giảm đau háng triệt để hơn và tránh được nguy cơ phải phẫu thuật mổ lại chuyển đổi do xói mòn ổ cối về sau.
Quy trình kỹ thuật phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu
Phẫu thuật thay khớp háng bán phần đòi hỏi sự phối hợp nhịp nhàng giữa đội ngũ phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình và bác sĩ gây mê hồi sức nhằm đảm bảo an toàn tối đa cho người bệnh cao tuổi thường có nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp:
Phẫu thuật viên có thể lựa chọn các đường mổ kinh điển như đường mổ lối sau bảo tồn cơ giạng, đường mổ lối bên trực tiếp bộc lộ rõ phẫu trường hoặc đường mổ lối trước trực tiếp giúp hạn chế cắt cơ. Sau khi mở bao khớp háng, chỏm xương đùi gãy được lấy ra ngoài, cổ xương đùi được cắt tạo hình góc nghiêng sinh lý chuẩn xác. Ống tủy xương đùi được doa rộng từng bước phù hợp với kích cỡ chuôi khớp dự kiến. Sau khi thử chỏm và chuôi khớp tạm thời để kiểm tra chiều dài chi và độ vững chắc chống trật, khớp nhân tạo chính thức được đặt cố định vào vị trí.
Chăm sóc hậu phẫu đóng vai trò quyết định đến sự phục hồi chức năng của người bệnh. Bệnh nhân được khuyến khích tập co cơ tĩnh, tập thở sâu và tập vận động thụ động khớp háng ngay trong ngày đầu tiên sau mổ. Dưới sự hướng dẫn của kỹ thuật viên vật lý trị liệu, người bệnh được tập đứng chịu lực và tập đi lại với khung hỗ trợ tập đi rất sớm nhằm ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm của việc nằm bất động lâu ngày như viêm phổi ứ đọng, loét tì đè vùng cùng cụt, nhiễm trùng đường tiết niệu và teo cơ cứng khớp.
Các biến chứng tiềm tàng và giải pháp phòng ngừa
Mặc dù là phẫu thuật cứu cánh mang lại hiệu quả phục hồi vận động vượt trội, thay khớp háng bán phần vẫn tiềm ẩn một số biến chứng lâm sàng cần được theo dõi và xử trí kịp thời:
Biến chứng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi là mối đe dọa sinh mạng hàng đầu ở người già sau chấn thương vùng háng. Việc kết hợp chặt chẽ giữa thuốc chống đông dự phòng theo phác đồ chuẩn, sử dụng bơm hơi áp lực ngắt quãng ngọn chi và vận động sớm giúp giảm thiểu đáng kể nguy cơ hình thành cục máu đông. Ngoài ra, hội chứng phản ứng tim mạch do xi măng (BCIS) có thể xảy ra ở thời điểm bơm xi măng xương vào lòng tủy, đòi hỏi bác sĩ gây mê phải kiểm soát huyết động tích cực và bác sĩ phẫu thuật phải rửa sạch tủy xương tỉ mỉ.
Về mặt cơ học, trật khớp háng nhân tạo có thể xảy ra nếu bệnh nhân xoay vặn chân quá mức hoặc gập khớp háng quá góc nhọn trong những tuần đầu sau mổ trước khi bao khớp và phần mềm xung quanh lành sẹo. Ở giai đoạn muộn sau nhiều năm vận động, hiện tượng xói mòn sụn ổ cối và đau háng có thể xuất hiện do chỏm kim loại cọ xát liên tục vào đáy ổ cối; trong trường hợp đau đớn nhiều ảnh hưởng đến sinh hoạt, phẫu thuật chuyển đổi sang thay khớp háng toàn phần sẽ được cân nhắc chỉ định.