Lao phúc mạc (Tuberculous peritonitis / Peritoneal tuberculosis) là thể lao ngoài phổi mạn tính đặc trưng bởi sự viêm nhiễm màng bụng do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây ra, thường lan tràn từ hạch mạc treo hoặc đường máu, biểu hiện lâm sàng bởi báng bụng dịch tiết giàu protein, sốt kéo dài và tăng hoạt độ enzym adenosine deaminase (ADA) dịch màng bụng.
Bệnh nguyên học và đường lây truyền đến phúc mạc
Lao phúc mạc do trực khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis (hiếm hơn là Mycobacterium bovis do uống sữa tươi chưa tiệt trùng) gây ra. Trực khuẩn lao xâm nhập vào khoang màng bụng qua bốn con đường bệnh sinh chính:
- Lan tràn từ hạch bạch huyết mạc treo: Vi khuẩn lao khu trú tại các hạch lympho mạc treo ruột bị hoại tử bã đậu, vỡ trực tiếp giải phóng vi khuẩn vào khoang phúc mạc. Đây là con đường phổ biến nhất.
- Đường máu (Hematogenous spread): Vi khuẩn lao từ ổ nhiễm trùng tiên phát ở phổi lan truyền theo dòng máu đến màng bụng trong bối cảnh lao kê toàn thể.
- Lan tràn trực tiếp kế cận: Từ các tổn thương lao thành ruột (lao hồi manh tràng), lao phần phụ ở nữ giới (lao vòi trứng, buồng trứng) vỡ vào ổ bụng.
- Lan tràn qua đường bạch huyết xuyên cơ hoành: Từ ổ viêm màng phổi do lao xuyên qua các mao mạch bạch huyết cơ hoành xuống màng bụng.
Giải phẫu bệnh và các thể lâm sàng
Tổn thương cơ bản trên màng bụng là các hạt lao (tubercle) kích thước từ 1 đến 3 mm màu trắng ngà hoặc vàng nhạt rải rác khắp lá thành và lá tạng phúc mạc, mạc nối lớn và thanh mạc các quai ruột. Vi thể thấy nang lao điển hình gồm vùng hoại tử bã đậu ở trung tâm, bao quanh bởi tế bào khổng lồ Langhans, tế bào dạng biểu mô và vành tế bào lympho. Bệnh được chia thành 3 thể lâm sàng:
- Thể cổ trướng (Thể tràn dịch): Chiếm khoảng 70% các trường hợp, đặc trưng bởi sự tiết dịch rầm rộ vào ổ bụng tạo nên báng bụng tự do số lượng nhiều, bụng chướng to nhưng mềm, dấu hiệu sóng vỗ dương tính.
- Thể bã đậu loét (Thể loét hoại tử): Các hạt lao hoại tử tạo thành các ổ mủ bã đậu khu trú xen kẽ giữa các quai ruột dính chặt vào nhau, nguy cơ cao vỡ mủ vào tạng rỗng gây rò phân hoặc rò dịch ruột ra thành bụng.
- Thể xơ dính (Thể khô): Phản ứng xơ hóa phát triển mạnh tạo thành các dải xơ dày đặc bọc lấy các quai ruột và mạc nối cuộn lại thành bánh mạc nối (omental cake), khám thấy các khối u lổn nhổn trong ổ bụng và thường gây biến chứng bán tắc ruột hoặc tắc ruột cơ học.
Đặc điểm cận lâm sàng và tiêu chuẩn vàng chẩn đoán
Chẩn đoán phân biệt lao phúc mạc với các nguyên nhân gây báng bụng khác (như xơ gan mất bù, ung thư di căn màng bụng carcinomatosis) dựa trên chuỗi xét nghiệm chuyên biệt:
- Phân tích dịch báng màng bụng: Dịch báng thường có màu vàng chanh hoặc dịch tiết hơi đục. Đặc điểm dịch tiết điển hình: nồng độ protein toàn phần cao (), độ dốc albumin huyết thanh - dịch báng (Serum-Ascites Albumin Gradient - SAAG) thấp dưới 1.1 g/dL, số lượng bạch cầu tăng cao () với ưu thế lympho bào chiếm trên 70%.
- Hoạt độ Adenosine Deaminase (ADA): Nồng độ enzym ADA trong dịch màng bụng tăng trên ngưỡng 30 đến 40 U/L có độ nhạy đạt 95% và độ đặc hiệu đạt 92% để định hướng chẩn đoán lao phúc mạc.
- Nội soi ổ bụng kèm sinh thiết mô (Tiêu chuẩn vàng): Quan sát trực tiếp các hạt lao rải rác trên bề mặt phúc mạc và sinh thiết mô làm mô bệnh học tìm nang lao hoại tử bã đậu, kết hợp nhuộm soi acid-fast (Ziehl-Neelsen) và xét nghiệm sinh học phân tử GeneXpert MTB/RIF phát hiện nhanh DNA của trực khuẩn lao và đột biến kháng rifampicin.
Phác đồ điều trị nội khoa
Điều trị lao phúc mạc chủ yếu là nội khoa theo phác đồ kháng lao chuẩn quốc gia (thường là phác đồ 2RHZE/4RH kéo dài 6 tháng gồm giai đoạn tấn công 2 tháng với 4 thuốc Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamide, Ethambutol và giai đoạn duy trì 4 tháng với Rifampicin và Isoniazid). Việc phối hợp sớm thuốc kháng lao giúp dịch báng thoái lui hoàn toàn và ngăn ngừa hình thành các dải xơ dính gây tắc ruột về sau.