Lao màng não (tuberculous meningitis) là thể lao ngoài phổi nặng nề nhất do trực khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis gây viêm nhiễm mủ hạt ở màng não và khoang dưới nhện, có tỷ lệ tử vong cao và để lại di chứng tàn phế thần kinh nghiêm trọng.
Cơ chế sinh bệnh học và phức hợp ổ Rich
Bệnh sinh của lao màng não diễn tiến qua hai giai đoạn riêng biệt theo học thuyết kinh điển của Arnold Rich (1933):
- Giai đoạn gieo rắc vi khuẩn tiên phát: Trong quá trình nhiễm lao tiên phát tại phổi hoặc sau khi tái hoạt động nội sinh, trực khuẩn lao xâm nhập vào tuần hoàn máu và lắng đọng tại nhu mô não hoặc màng não, hình thành các u hạt lao dưới màng mềm hoặc u hạt vỏ não (gọi là phức hợp ổ Rich - Rich focus). Các ổ tổn thương này có thể giữ trạng thái ngủ yên trong nhiều tháng hoặc nhiều năm.
- Giai đoạn vỡ ổ Rich vào khoang dưới nhện: Dưới tác động của tình trạng suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV, suy dinh dưỡng, dùng thuốc ức chế miễn dịch), ổ Rich vỡ ra, giải phóng một lượng lớn trực khuẩn lao và kháng nguyên vào khoang dịch não tủy (CSF). Phản ứng quá mẫn muộn gây viêm màng não hạt rầm rộ, tăng tiết dịch rỉ viêm dạng keo dính tập trung chủ yếu ở đáy não (đáy hộp sọ).
Chính sự tích tụ của lớp dịch rỉ viêm keo dính dày đặc ở vùng đáy não là căn nguyên dẫn đến ba biến chứng nguy kịch: chèn ép các dây thần kinh sọ não (III, IV, VI, VII), dính tắc các lỗ lưu thông dịch não tủy gây tràn dịch não thất (não úng thủy tắc nghẽn), và viêm quanh động mạch gây hẹp, tắc các nhánh mạch máu lớn đa giác Willis dẫn đến nhồi máu não diện rộng.
Phân loại giai đoạn lâm sàng theo Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Anh (BMRC)
Hệ thống phân giai đoạn BMRC (British Medical Research Council) giữ vai trò cốt lõi trong đánh giá mức độ nặng và tiên lượng sống còn của bệnh nhân:
| Giai đoạn BMRC | Triệu chứng lâm sàng | Điểm Glasgow (GCS) | Dấu thần kinh khu trú | Tiên lượng |
|---|---|---|---|---|
| Giai đoạn I (Sớm) | Sốt nhẹ, đau đầu, khó chịu, hội chứng màng não không rõ | GCS 15 điểm (Tỉnh táo) | Không có | Phục hồi hoàn toàn nếu điều trị sớm |
| Giai đoạn II (Trung bình) | Lơ mơ, kích động, lú lẫn nhẹ, dấu màng não rõ | GCS 11 - 14 điểm | Liệt dây thần kinh sọ hoặc liệt nhẹ nửa người | Nguy cơ di chứng thần kinh vĩnh viễn |
| Giai đoạn III (Nặng) | Hôn mê sâu, co giật, suy hô hấp, gồng mất vỏ/duỗi mất não | GCS ≤ 10 điểm | Liệt nửa người nặng, liệt hai bên | Tử vong cao (>50%), di chứng tàn phế nặng nề |
Tiếp cận chẩn đoán cận lâm sàng và xét nghiệm dịch não tủy (CSF)
Chọc dò tủy sống thắt lưng lấy dịch não tủy là thủ thuật bắt buộc và quyết định chẩn đoán:
- Biến đổi sinh hóa - tế bào CSF: Dịch trong hoặc mờ đục nhẹ như nước vo gạo, để lắng có thể tạo màng nhện (màng fibrin); áp lực dịch tăng (>200 mmH2O); tế bào tăng từ 100 đến 500 tế bào/μL với ưu thế bạch cầu lympho (>70-80%); nồng độ protein tăng cao rõ rệt (thường 1-5 g/L); nồng độ glucose giảm sâu (<2.2 mmol/L hoặc tỷ lệ glucose CSF/máu <0.3); clorua dịch não tủy giảm.
- Kỹ thuật vi sinh và sinh học phân tử: Soi kính hiển vi nhuộm kháng cồn toan (Ziehl-Neelsen) có độ nhạy thấp (30-50%). Xét nghiệm khuếch đại gen GeneXpert MTB/RIF và Xpert Ultra cho kết quả nhanh trong 2 giờ với độ đặc hiệu trên 98%, đồng thời xác định đột biến kháng thuốc Rifampicin. Nuôi cấy môi trường MGIT là tiêu chuẩn vàng định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ.
- Chẩn đoán hình ảnh thần kinh (MRI não có cản từ): Phát hiện tình trạng ngấm thuốc màng não vùng đáy não, não úng thủy giãn các não thất, các ổ nhồi máu vùng hạch nền và các củ lao não (tuberculomas).
Phác đồ điều trị kháng lao và vai trò thiết yếu của Corticosteroid
Điều trị lao màng não phải được khởi động khẩn cấp ngay khi có nghi ngờ lâm sàng hợp lý mà không được trì hoãn chờ kết quả nuôi cấy vi sinh:
Phác đồ tấn công chuẩn bao gồm 4 thuốc kháng lao hàng một (Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamide, Ethambutol) trong 2 tháng đầu, sau đó tiếp tục giai đoạn duy trì với 2 thuốc (Isoniazid và Rifampicin) trong 10 tháng tiếp theo (tổng thời gian điều trị tối thiểu 12 tháng). Isoniazid và Pyrazinamide có khả năng thấm rất tốt qua hàng rào máu não và màng não bị viêm.
Bên cạnh kháng sinh kháng lao, liệu pháp Corticosteroid phụ trợ (Dexamethasone đường tĩnh mạch hoặc Prednisolone đường uống) trong 6 đến 8 tuần đầu là chỉ định loại I bắt buộc cho mọi bệnh nhân lao màng não bất kể giai đoạn. Corticosteroid làm giảm phản ứng viêm quá mẫn, giảm phù não, ngăn ngừa dính tắc màng não gây não úng thủy và cải thiện rõ rệt tỷ lệ sống sót.