Định nghĩa giãn tĩnh mạch thừng tinh
Giãn tĩnh mạch thừng tinh (varicocele) là tình trạng giãn nở bất thường và ngoằn ngoèo của đám rối tĩnh mạch hình dây leo (pampiniform plexus) nằm trong thừng tinh. Đây là một bất thường mạch máu phổ biến ở nam giới trong độ tuổi sinh sản và là nguyên nhân hàng đầu có thể khắc phục được của vô sinh nam. Theo các hướng dẫn lâm sàng cập nhật của Hiệp hội Niệu khoa Châu Âu (Minhas và cộng sự, 2021) và Hiệp hội Niệu khoa Hoa Kỳ (Schlegel và cộng sự, 2021), tỷ lệ mắc varicocele ở nam giới trưởng thành nói chung là khoảng 15%, và tỷ lệ này tăng lên tới khoảng 35% đến 40% ở những nam giới đi khám vì vô sinh nguyên phát.
Phần lớn các trường hợp varicocele xảy ra ở bên trái (chiếm khoảng 85% đến 90%), do những đặc điểm giải phẫu đặc thù về đường đi và áp lực tĩnh mạch giữa hai bên cơ thể. Varicocele ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng sinh tinh, nhiệt độ tinh hoàn và chức năng nội tiết của tế bào kẽ Leydig. Tình trạng này được xác định là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây suy giảm chất lượng tinh dịch có thể cải thiện được thông qua can thiệp phẫu thuật hoặc thủ thuật can thiệp mạch.
Varicocele phần lớn diễn tiến âm thầm và thường được phát hiện tình cờ trong các đợt khám sức khỏe sinh sản hoặc khi bệnh nhân khám vì triệu chứng đau tức bìu mạn tính. Ở một số nam giới, bệnh biểu hiện qua cảm giác nặng bìu, khó chịu tăng lên khi đứng lâu hoặc vận động thể lực nặng, hoặc teo tinh hoàn cùng bên.
Giải phẫu và sinh lý tĩnh mạch thừng tinh
Thừng tinh là cấu trúc dạng ống đi qua ống bẹn xuống bìu, bao bọc ống dẫn tinh, động mạch tinh trong, đám rối tĩnh mạch pampiniform, hệ bạch huyết và các nhánh thần kinh tự chủ. Đám rối tĩnh mạch pampiniform bao quanh động mạch tinh hoạt động như một hệ thống trao đổi nhiệt ngược dòng, giúp làm mát dòng máu động mạch trước khi đi vào nhu mô tinh hoàn. Cơ chế này duy trì nhiệt độ bìu thấp hơn nhiệt độ trung tâm cơ thể khoảng 2°C đến 3°C, tạo môi trường tối ưu cho quá trình phân chia tế bào mầm và sinh tinh bình thường.
Sự bất đối xứng giải phẫu giữa hai bên giải thích vì sao varicocele chủ yếu xuất hiện ở bên trái:
- Tĩnh mạch tinh hoàn trái đổ vuông góc vào tĩnh mạch thận trái, trong khi tĩnh mạch tinh phải đổ chếch một góc nhọn trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới với áp lực thấp hơn.
- Cột áp lực thủy tĩnh ở tĩnh mạch tinh trái cao hơn đáng kể so với bên phải do chiều dài mạch máu lớn hơn.
- Hiện tượng chèn ép tĩnh mạch thận trái giữa động mạch mạc treo tràng trên và động mạch chủ bụng (hiện tượng kẹp hạt dẻ) làm tăng trở lực hồi lưu dòng máu tĩnh mạch tinh trái.
- Tỷ lệ khiếm khuyết hoặc suy yếu các van tĩnh mạch chống trào ngược ở bên trái cao hơn.
| Đặc điểm giải phẫu | Tĩnh mạch tinh trái | Tĩnh mạch tinh phải |
|---|---|---|
| Nơi đổ về | Tĩnh mạch thận trái | Tĩnh mạch chủ dưới |
| Góc đổ dòng máu | Góc vuông | Góc nhọn |
| Cột áp lực thủy tĩnh | Cao hơn rõ rệt | Thấp hơn |
| Tần suất xuất hiện giãn | Rất phổ biến (khoảng 85% đến 90%) | Hiếm gặp đơn độc (thường đi kèm bên trái) |
Phân loại và các mức độ lâm sàng
Phân loại lâm sàng giãn tĩnh mạch thừng tinh kinh điển được xây dựng bởi Dubin và Amelar, dựa trên việc thăm khám thực thể ở tư thế đứng có và không kèm nghiệm pháp Valsalva. Đây là tiêu chuẩn phân độ được các hiệp hội niệu khoa quốc tế công nhận rộng rãi:
- Độ 0 (Subclinical): Không sờ thấy và không nhìn thấy khi khám lâm sàng kể cả khi làm nghiệm pháp Valsalva, chỉ phát hiện được qua siêu âm Doppler màu.
- Độ I: Búi tĩnh mạch chỉ sờ thấy khi bệnh nhân làm nghiệm pháp Valsalva (tăng áp lực ổ bụng) ở tư thế đứng.
- Độ II: Sờ thấy rõ búi tĩnh mạch giãn ở tư thế đứng khi nghỉ ngơi, nhưng không nhìn thấy bằng mắt thường qua da bìu.
- Độ III: Búi tĩnh mạch giãn lớn, ngoằn ngoèo nhìn thấy rõ qua da bìu ở tư thế đứng mà không cần sờ nắn.
Cần lưu ý rằng mức độ giãn trên lâm sàng không nhất thiết tỷ lệ thuận với mức độ tổn thương tinh trùng. Một bệnh nhân varicocele độ I vẫn có thể bị suy giảm tinh dịch đồ nghiêm trọng, trong khi bệnh nhân độ III đôi khi vẫn duy trì được khả năng sinh sản.
Nguyên nhân và sinh bệnh học
Cơ chế bệnh sinh chính của giãn tĩnh mạch thừng tinh là sự suy giảm chức năng của các van tĩnh mạch kết hợp với áp lực tĩnh mạch ngược dòng kéo dài, dẫn đến trào ngược và ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch tinh hoàn. Khi tĩnh mạch bị giãn mạn tính, lưu lượng máu qua tinh hoàn chậm lại, gây ra chuỗi biến đổi sinh học tiêu cực:
- Tăng nhiệt độ tinh hoàn: Mất chức năng làm mát của đám rối pampiniform khiến nhiệt độ tinh hoàn tăng lên gần bằng nhiệt độ trung tâm cơ thể, ức chế các enzym phụ thuộc nhiệt độ cần thiết cho quá trình tổng hợp DNA và giảm phân của tế bào sinh tinh.
- Thiếu oxy mô và ứ trệ chuyển hóa: Ứ đọng máu tĩnh mạch nghèo oxy làm giảm phân áp oxy tại nhu mô tinh hoàn, dẫn đến thiếu máu cục bộ vi tuần hoàn.
- Stress oxy hóa: Sự gia tăng nồng độ các gốc oxy hóa tự do vượt quá khả năng chống oxy hóa của tinh dịch, gây peroxy hóa lipid màng tinh trùng, giảm khả năng di động và đứt gãy DNA tinh trùng.
- Rối loạn trục nội tiết tại chỗ: Nồng độ testosterone tự do trong tinh hoàn có thể suy giảm do rối loạn chức năng tế bào Leydig, ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình biệt hóa tinh tử.
- Trào ngược chất chuyển hóa từ thận và tuyến thượng thận: Dòng trào ngược tĩnh mạch có thể đưa các chất chuyển hóa có độc tính từ thượng thận và thận về thẳng tinh hoàn.
Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán
Phần lớn bệnh nhân varicocele không có triệu chứng cơ năng rõ rệt. Khi xuất hiện triệu chứng, các dấu hiệu lâm sàng thường gặp bao gồm:
- Cảm giác đau âm ỉ, tức nặng hoặc khó chịu ở vùng bìu, thường tăng lên về cuối ngày, sau khi đứng lâu, đi lại nhiều hoặc làm việc gắng sức, và giảm bớt khi nằm ngửa nghỉ ngơi.
- Nhìn thấy hoặc sờ thấy khối mềm ngoằn ngoèo giống như "búi giun" ở cực trên tinh hoàn trái hoặc trong bìu.
- Teo hoặc giảm kích thước tinh hoàn cùng bên, đặc biệt đáng lưu ý ở thanh thiếu niên đang trong giai đoạn dậy thì phát triển thể chất.
- Vô sinh: Thăm khám phát hiện varicocele ở các cặp vợ chồng chậm có con sau thời gian dài không sử dụng biện pháp tránh thai.
Thăm khám lâm sàng cần được tiến hành trong phòng ấm, người bệnh ở cả hai tư thế nằm và đứng, kết hợp thực hiện nghiệm pháp Valsalva. Khi phát hiện varicocele khởi phát đột ngột ở người lớn tuổi hoặc varicocele xuất hiện đơn độc bên phải không xẹp khi nằm, bác sĩ lâm sàng cần cảnh giác chỉ định chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ để loại trừ khối u sau phúc mạc hoặc khối u thận chèn ép tĩnh mạch.
Chẩn đoán cận lâm sàng
Siêu âm Doppler bìu là tiêu chuẩn vàng cận lâm sàng để chẩn đoán xác định và đánh giá huyết động học của giãn tĩnh mạch thừng tinh. Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Niệu khoa Châu Âu (Minhas và cộng sự, 2021) và AUA/ASRM (Schlegel và cộng sự, 2021):
- Đường kính tĩnh mạch trong đám rối pampiniform ở tư thế nghỉ hoặc khi làm nghiệm pháp Valsalva đạt từ 2,5 mm trở lên.
- Dòng trào ngược tĩnh mạch kéo dài liên tục trên 1 giây khi bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp Valsalva.
- Đo đạc thể tích hai tinh hoàn để tính toán chỉ số chênh lệch thể tích tinh hoàn (chênh lệch trên 20% theo Schlegel và cộng sự được coi là teo tinh hoàn có ý nghĩa lâm sàng).
Các xét nghiệm bổ trợ khác bao gồm:
- Xét nghiệm tinh dịch đồ: Cần thực hiện ít nhất hai lần cách nhau từ 2 đến 3 tuần theo khuyến cáo của Schlegel và cộng sự (2021). Bất thường điển hình gồm giảm mật độ tinh trùng, giảm độ di động tiến tới và tăng tỷ lệ dị dạng.
- Định lượng nồng độ nội tiết tố sinh dục: Đo nồng độ Testosterone toàn phần, LH và FSH huyết thanh để đánh giá chức năng tế bào Leydig và mức độ suy giảm sinh tinh.
- Xét nghiệm độ phân mảnh DNA tinh trùng: Hữu ích trong các trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân hoặc thất bại nhiều lần với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
Chỉ định và phương pháp điều trị
Theo hướng dẫn thực hành của AUA và ASRM (Schlegel và cộng sự, 2021), việc điều trị can thiệp varicocele không được chỉ định đại trà cho mọi trường hợp mà chỉ áp dụng khi đáp ứng các tiêu chuẩn lâm sàng cụ thể:
- Varicocele sờ thấy được trên lâm sàng (Độ I, II hoặc III).
- Cặp vợ chồng có vô sinh và người vợ có tiềm năng sinh sản bình thường hoặc đã được điều trị nguyên nhân có thể khắc phục.
- Bệnh nhân có bất thường trên ít nhất một thông số tinh dịch đồ.
- Ở thanh thiếu niên: Có tình trạng teo tinh hoàn cùng bên (thể tích tinh hoàn bên tổn thương nhỏ hơn trên 20% so với bên lành) qua theo dõi định kỳ.
- Bệnh nhân có triệu chứng đau tức bìu mạn tính ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống mà không đáp ứng với điều trị nội khoa bảo tồn.
Các phương pháp điều trị ngoại khoa và can thiệp bao gồm:
| Phương pháp can thiệp | Kỹ thuật thực hiện | Ưu điểm | Nhược điểm và biến chứng |
|---|---|---|---|
| Vi phẫu thuật thắt tĩnh mạch ngả dưới bẹn | Rạch da nhỏ dưới bẹn, sử dụng kính hiển vi phẫu thuật phóng đại để thắt chọn lọc từng nhánh tĩnh mạch, bảo tồn động mạch tinh và các mạch bạch huyết | Tiêu chuẩn vàng (Baazeem và cộng sự, 2011): Tỷ lệ tái phát thấp nhất (dưới 1% đến 2%), tỷ lệ biến chứng tràn dịch màng tinh hoàn thấp nhất (dưới 1%) | Đòi hỏi trang thiết bị kính hiển vi chuyên dụng và phẫu thuật viên vi phẫu được đào tạo bài bản |
| Phẫu thuật nội soi thắt tĩnh mạch | Đi qua khoang phúc mạc ổ bụng, sử dụng dụng cụ nội soi để kẹp thắt bó mạch tinh phía trên lỗ bẹn sâu | Quan sát tốt, thuận tiện trong trường hợp giãn tĩnh mạch thừng tinh hai bên | Xâm lấn qua ổ bụng, nguy cơ tổn thương tạng nội tạng, tỷ lệ tràn dịch màng tinh hoàn cao hơn do khó bảo tồn mạch bạch huyết |
| Thuyên tắc tĩnh mạch qua da | Luồn ống thông qua tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch cảnh dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng, đưa cuộn lò xo kim loại hoặc chất gây xơ vào làm tắc tĩnh mạch tinh | Không cần phẫu thuật mở, thời gian phục hồi nhanh, thực hiện dưới gây tê tại chỗ | Nguy cơ di chuyển coil, tỷ lệ thất bại kỹ thuật và tái phát cao hơn so với vi phẫu, chi phí can thiệp cao |
Tiên lượng và theo dõi sau can thiệp
Theo phân tích tổng hợp của Baazeem và cộng sự (2011) công bố trên tạp chí European Urology, phẫu thuật thắt tĩnh mạch thừng tinh vi phẫu mang lại hiệu quả cải thiện rõ rệt các thông số tinh dịch đồ ở khoảng 60% đến 80% nam giới vô sinh, đồng thời giúp tỷ lệ có thai tự nhiên sau can thiệp đạt khoảng 30% đến 50% trong thời gian theo dõi.
Quy trình theo dõi sau phẫu thuật:
- Khám lại vết mổ sau can thiệp để kiểm tra liền vết thương bìu - bẹn.
- Xét nghiệm tinh dịch đồ định kỳ tại các mốc 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật theo khuyến cáo của Schlegel và cộng sự (2021).
- Siêu âm Doppler màu kiểm tra sau 6 tháng nếu triệu chứng đau còn tồn tại hoặc nghi ngờ tái phát tĩnh mạch giãn.
- Bệnh nhân cần kiêng quan hệ tình dục và vận động thể thao cường độ cao trong thời gian đầu sau mổ để vết thương mạch máu ổn định hoàn toàn.