dinh dưỡng tĩnh mạch (Parenteral nutrition) là phương thức cung cấp các chất dinh dưỡng thiết yếu trực tiếp vào hệ tuần hoàn qua đường tĩnh mạch cho bệnh nhân không thể dung nạp qua đường tiêu hóa.
Định nghĩa và phân loại
Dinh dưỡng tĩnh mạch (Parenteral Nutrition – PN) là phương pháp cung cấp đầy đủ hoặc một phần các chất dinh dưỡng thiết yếu trực tiếp vào hệ tuần hoàn qua đường tĩnh mạch, bỏ qua hoàn toàn ống tiêu hóa. PN toàn phần (Total Parenteral Nutrition – TPN) đáp ứng toàn bộ nhu cầu năng lượng, protein, vitamin và khoáng chất; PN bổ sung (Supplemental PN) hỗ trợ khi đường tiêu hóa chỉ cung cấp dưới 60% nhu cầu. Việc lựa chọn giữa PN toàn phần và PN bổ sung phụ thuộc vào khả năng tiêu hóa, hấp thu và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
PN có thể truyền qua đường tĩnh mạch ngoại vi (Peripheral PN) hoặc trung tâm (Central PN). PN ngoại vi thường có độ thẩm thấu ≤ 900 mOsm/L, chỉ dùng trong ngắn hạn và lượng dinh dưỡng hạn chế. PN trung tâm (Central PN) sử dụng catheter đặt vào tĩnh mạch chủ trên hoặc dưới đòn, cho phép truyền hỗn hợp có độ thẩm thấu cao (> 1.500 mOsm/L) lâu dài, thích hợp với PN toàn phần lâu ngày.
Tham khảo hướng dẫn NICE Guideline CG32 về PN: NICE CG32 – Parenteral Nutrition
Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định tuyệt đối PN bao gồm tắc ruột cơ học hoàn toàn không thể can thiệp sớm, hội chứng ruột ngắn với khả năng hấp thu giảm nghiêm trọng, liệt ruột kéo dài > 5–7 ngày cùng suy dinh dưỡng nặng. PN bổ sung được cân nhắc khi đường tiêu hóa chỉ đáp ứng < 60% nhu cầu năng lượng-protein và không thể cải thiện ăn qua đường miệng hoặc ống thông.
Chống chỉ định PN bao gồm nhiễm trùng huyết chưa kiểm soát, sốc nặng đang truyền vận mạch, hoặc bệnh cơ tim mất bù cấp tính; phản ứng dị ứng nghiêm trọng với thành phần lipid hay amino acid. Trước khi quyết định PN, cần đánh giá toàn diện tình trạng lâm sàng, dự báo lợi ích so với nguy cơ biến chứng.
- Chỉ định tuyệt đối: tắc ruột cơ học hoàn toàn, hội chứng ruột ngắn, liệt ruột kéo dài
- Chỉ định tương đối: PN bổ sung khi ăn đường tiêu hóa < 60% nhu cầu ≥ 7 ngày
- Chống chỉ định: nhiễm trùng huyết tiến triển, sốc nặng, dị ứng thành phần PN
Chi tiết chỉ định và chống chỉ định: NICE CG32 – Indications
Thành phần và công thức phối hợp
Thành phần PN bao gồm ba nhóm dưỡng chất chính: carbohydrate dưới dạng dextrose (3,4 kcal/g), lipid nhũ tương (9 kcal/g) và amino acid (4 kcal/g). Tỷ lệ phối hợp thường là 50–60% năng lượng từ carbohydrate, 20–30% từ lipid và 15–20% từ protein, điều chỉnh theo tình trạng chuyển hóa và mức độ stress của bệnh nhân.
Điện giải bao gồm Natri, Kali, Clorid, Canxi, Magnesi, Photphat; vitamin tan trong dầu (A, D, E, K) và tan trong nước (B-complex, C); khoáng chất vi lượng (Zn, Cu, Mn, Se). Việc điều chỉnh nồng độ điện giải dựa trên kết quả xét nghiệm hàng ngày và lượng dịch vào – ra để tránh rối loạn điện giải cấp.
- Carbohydrate: dextrose 10–25%
- Lipid: dầu đậu nành ± dầu ô liu 10–30%
- Amino acid: 1,2–2,0 g/kg/ngày
- Vitamin và khoáng chất: theo khuyến cáo ASPEN
Tham khảo ASPEN Clinical Guidelines: ASPEN Clinical Guidelines
Công thức tính toán nhu cầu năng lượng và điện giải
Năng lượng PN được tính 25–30 kcal/kg/ngày ở bệnh nhân không stress nhiều; tăng lên 30–35 kcal/kg/ngày khi có nhiễm trùng hoặc chấn thương đa chấn thương. Protein cần 1,2–2,0 g/kg/ngày, tăng với suy dinh dưỡng nặng hoặc suy cơ. Nước tiểu và dịch truyền được ghi chép để điều chỉnh dịch và điện giải phù hợp.
Công thức tính độ thẩm thấu tổng: (Osm tính theo mOsm/L, n_i số hạt tách ra, C_i nồng độ thành phần). Độ thẩm thấu ngoại vi tối đa ≤ 900 mOsm/L; trung tâm có thể vượt > 1.500 mOsm/L.
| Nhóm bệnh nhân | Năng lượng (kcal/kg/ngày) | Protein (g/kg/ngày) |
|---|---|---|
| Ổn định nội khoa | 25–30 | 1,2–1,5 |
| Nhiễm trùng/chấn thương | 30–35 | 1,5–2,0 |
| Suy dinh dưỡng nặng | 24–30 | 1,8–2,0 |
Hướng dẫn tính PN: NCBI PMC – Calculating Parenteral Nutrition Requirements
Tính chất vật lý–hóa học và độ thẩm thấu
Hỗn hợp dinh dưỡng tĩnh mạch (PN admixture) là hệ ba pha gồm dung dịch dextrose, dịch nhũ tương lipid và dung dịch amino acid. Các thành phần này phải ổn định dưới nhiệt độ phân phối (20–25 °C) và tránh ánh sáng trực tiếp để ngăn ngừa oxy hóa lipide và phân hủy dextrose. pH của hỗn hợp thường nằm trong khoảng 5–7, phù hợp với áp lực keo và nồng độ ion sinh lý để giảm kích ứng tĩnh mạch.
Độ thẩm thấu của PN là yếu tố then chốt trong lựa chọn đường truyền. PN ngoại vi chỉ chấp nhận độ thẩm thấu ≤ 900 mOsm/L để tránh viêm tĩnh mạch, trong khi PN trung tâm có thể đạt > 1.500 mOsm/L. Công thức tính tổng độ thẩm thấu:
trong đó ni là số hạt tách ra và Ci là nồng độ thành phần (mOsm/L).
- pH tối ưu: 5–7
- Độ thẩm thấu ngoại vi tối đa: 900 mOsm/L
- Độ thẩm thấu trung tâm: ≤ 2.000 mOsm/L
- Yêu cầu vô khuẩn tuyệt đối trong pha chế
Đường truyền và quản lý catheter
PN ngoại vi sử dụng tĩnh mạch nhỏ (vòng tay, tay trước) với catheter ngắn, chỉ cho phép truyền hỗn hợp loãng và ngắn hạn (< 7 ngày). PN trung tâm dùng catheter trung tâm (non-tunneled, PICC hoặc port-a-cath) đặt vào tĩnh mạch chủ trên hoặc dưới đòn, phù hợp với PN toàn phần kéo dài. Lựa chọn loại catheter dựa trên thời gian PN, độ thẩm thấu và nguy cơ nhiễm trùng.
- Catheter non-tunneled: đặt nhanh, dùng < 14 ngày
- PICC (Peripherally Inserted Central Catheter): đặt tại chi trên, dùng 1–6 tháng
- Port-a-cath: implant dưới da, dùng dài hạn (> 6 tháng)
| Loại catheter | Ưu điểm | Hạn chế |
|---|---|---|
| Non-tunneled | Đặt nhanh, chi phí thấp | Nguy cơ VTGM cao, chỉ ngắn hạn |
| PICC | Giảm VTGM, dễ chăm sóc | Yêu cầu siêu âm dẫn đường, giới hạn dòng truyền |
| Port-a-cath | Thoải mái, dùng lâu dài | Phẫu thuật cấy, chi phí cao |
Chăm sóc catheter bao gồm thay băng vô khuẩn 48–72 giờ/lần, sát khuẩn hub trước và sau truyền, và kiểm tra dấu hiệu nhiễm trùng tại da quanh vị trí đặt catheter.
Theo dõi lâm sàng và biến chứng
Theo dõi hàng ngày gồm đo đường huyết, cân bằng dịch, điện giải (Na+, K+, Cl–, Ca2+, Mg2+, P3–) và chức năng gan-thận (AST/ALT, bilirubin, creatinine). Đo triglyceride huyết thanh hàng tuần để phát hiện tăng lipid máu. Ghi nhận cân nặng, mô tả dấu hiệu lâm sàng thiếu/mãn dinh dưỡng và dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch.
- Tăng đường huyết: điều chỉnh tốc độ dextrose hoặc insulin
- Rối loạn điện giải: bù dịch, điều chỉnh thành phần PN
- Viêm tĩnh mạch ngoại vi hoặc VTGM trung tâm: cân nhắc thay catheter
- Cholestasis và vàng da do PN kéo dài
Biến chứng sớm (trong 48 giờ) gồm tăng áp lực thẩm thấu, rối loạn huyết động; muộn (> 2 tuần) gồm loãng xương, thiếu vitamin tan trong dầu và nhiễm trùng huyết qua catheter.
Ứng dụng lâm sàng và kết quả phụ thuộc
PN là cứu cánh cho bệnh nhân hội chứng ruột ngắn, liệt ruột kéo dài, viêm tụy nặng và sau phẫu thuật cắt bỏ ống tiêu hóa lớn. Ứng dụng hợp lý giúp cải thiện chỉ số dinh dưỡng (Alb, pre-Alb), giảm tỷ lệ nhiễm trùng phổi do suy dinh dưỡng và rút ngắn thời gian nằm ICU.
- Cải thiện Alb huyết thanh 10–15% sau 7–14 ngày PN
- Giảm tỷ lệ viêm phổi và áp xe ổ bụng trong ngày đầu hậu phẫu
- Giảm thời gian nằm viện trung bình 2–4 ngày
Kết quả thành công phụ thuộc vào thời gian khởi PN (nên khởi trong 24–48 giờ nếu chỉ định rõ), mức độ phù hợp công thức, và chăm sóc catheter đúng quy trình.
Tiêu chuẩn và hướng dẫn quốc tế
ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) và ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) cung cấp khuyến cáo chi tiết về thành phần, theo dõi và quản lý PN. NICE CG32 (UK) hướng dẫn xác định chỉ định, pha chế và theo dõi. WHO Technical Report Series 2019 thiết lập quy chuẩn pha chế và lưu trữ PN tại cơ sở y tế.
- ASPEN 2017: khuyến nghị năng lượng 25–30 kcal/kg, protein 1,2–2,0 g/kg
- ESPEN 2019: tăng protein lên 2,0 g/kg khi stress nặng
- NICE CG32 2006: chỉ định và chống chỉ định PN
- WHO 2019: quy trình pha chế vô khuẩn và bảo quản