Dây chằng chéo sau (Posterior cruciate ligament) là một trong bốn dây chằng chính giữ vững khớp gối, nằm ở trung tâm khớp gối phía sau dây chằng chéo trước, giữ vai trò chủ chốt chống lại sự dịch chuyển ra sau của mâm chày so với lồi cầu xương đùi. một trong bốn dây chằng chính giữ vững khớp gối, nằm ở trung tâm khớp gối phía sau dây chằng chéo trước, giữ vai trò chủ chốt chống lại sự dịch chuyển ra sau của mâm chày so với lồi cầu xương đùi.
Giải phẫu học và Cấu trúc Sinh cơ học
Dây chằng chéo sau là một cấu trúc xơ collagen đặc chắc, có chiều dài trung bình từ 32 đến 38 mm và diện tích mặt cắt ngang trung bình khoảng 11 mm², dày và khỏe hơn đáng kể so với dây chằng chéo trước (chịu được tải trọng kéo đứt lên tới 2000 N). Về mặt giải phẫu vi thể và chức năng, PCL được cấu tạo từ hai bó sợi riêng biệt hoạt động đồng bộ nhưng bổ trợ lẫn nhau theo từng góc gấp của khớp gối:
- Bó trước ngoài (Anterolateral bundle - AL bundle): Chiếm phần lớn thể tích và có kích thước lớn hơn bó sau trong. Bó trước ngoài căng chắc nhất khi khớp gối gấp từ 70 đến 90 độ và chùng lại khi gối duỗi thẳng hoàn toàn. Đây là bó chịu tải trọng chính chống lại sự trượt ra sau của mâm chày trong phạm vi gấp khớp chức năng.
- Bó sau trong (Posteromedial bundle - PM bundle): Mảnh hơn bó trước ngoài, căng chắc khi khớp gối duỗi thẳng hoàn toàn hoặc khi gối gấp sâu quá mức (>120 độ) và chùng lại ở tư thế gấp trung gian (khoảng 90 độ).
- Các dây chằng sụn chêm - đùi (Meniscofemoral ligaments): Bao gồm dây chằng Humphrey (chạy phía trước PCL) và dây chằng Wrisberg (chạy phía sau PCL), xuất phát từ sừng sau sụn chêm ngoài chạy chếch lên bám vào lồi cầu trong xương đùi, hiện diện ở khoảng 70-80% khớp gối người và hỗ trợ tăng cường độ vững cơ học cho PCL.
Nguyên ủy, Bám tận và Hướng đi Giải phẫu
Nguyên ủy của PCL xuất phát từ diện bám rộng hình bán nguyệt ở mặt ngoài của lồi cầu trong xương đùi (nằm sâu bên trong hố liên lồi cầu). Dây chằng chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau và hơi lệch ra ngoài để bám tận vào một hõm xương nằm ở diện sau mâm chày (PCL facet), cách bề mặt sụn khớp mâm chày khoảng 1 cm về phía dưới. Hướng bám này tạo nên một góc gập sinh lý sắc cạnh (thường được gọi trong phẫu thuật tái tạo là "killer turn") khi dây chằng uốn quanh bờ sau mâm chày.
Cơ chế Chấn thương và Dịch tễ học
Chấn thương dây chằng chéo sau ít gặp hơn dây chằng chéo trước, chiếm khoảng 3-20% tổng số chấn thương dây chằng khớp gối, thường là hậu quả của các lực tác động năng lượng cao:
- Chấn thương táp-lô xe hơi (Dashboard injury): Cơ chế điển hình nhất trong tai nạn giao thông xe cơ giới. Lực va đập trực tiếp rất mạnh vào mặt trước đầu trên cẳng chân khi khớp gối đang ở tư thế gấp 90 độ, đẩy mâm chày trượt mạnh ra sau làm đứt PCL.
- Ngã đập gối ở tư thế gập bàn chân (Fall onto a flexed knee): Thường gặp trong thể thao (bóng đá, bóng rổ, đấu vật). Khi người bệnh ngã cắm gối xuống mặt đất cứng trong khi bàn chân gập lòng, toàn bộ phản lực mặt đất truyền thẳng vào lồi củ chày dồn mâm chày về phía sau.
- Chấn thương quá ưỡn khớp gối (Hyperextension injury): Lực bẻ quá ưỡn làm căng đứt bó sau trong của PCL trước, sau đó nếu lực tiếp tục gia tăng sẽ xé rách toàn bộ dây chằng kèm theo tổn thương bao khớp sau và dây chằng chéo trước.
- Chấn thương xoay kèm vẹo trong hoặc vẹo ngoài: Thường dẫn đến tổn thương phối hợp nghiêm trọng giữa PCL với góc sau ngoài (Posterolateral corner - PLC) hoặc góc sau trong (Posteromedial corner - PMC).
Phân độ Tổn thương PCL
Dựa trên mức độ trượt ra sau của mâm chày so với lồi cầu trong xương đùi khi thăm khám lâm sàng ở tư thế gối gấp 90 độ:
| Mức độ | Độ trượt ra sau | Hình thái tổn thương | Vị trí mâm chày so với lồi cầu đùi |
|---|---|---|---|
| Độ I | 1 – 5 mm | Giãn hoặc rách vi thể bó sợi | Mâm chày vẫn nằm phía trước lồi cầu trong đùi |
| Độ II | 6 – 10 mm | Rách bán phần hoặc hoàn toàn PCL đơn thuần | Mặt trước mâm chày ngang bằng với lồi cầu đùi |
| Độ III | > 10 mm | Đứt hoàn toàn PCL kết hợp tổn thương dây chằng khác (PLC, ACL, MCL) | Mâm chày thụt sâu ra phía sau lồi cầu trong đùi |
Triệu chứng Lâm sàng và Nghiệm pháp Thăm khám
Khác với đứt ACL thường kèm theo tiếng "rắc" và tràn dịch máu khớp gối cấp tính dữ dội, chấn thương PCL đơn thuần có thể biểu hiện triệu chứng kín đáo, đau âm ỉ vùng hố kheo hoặc mặt trước gối, sưng nề vừa phải, khiến nhiều trường hợp bị chẩn đoán muộn sang giai đoạn mạn tính:
- Dấu hiệu sụp mâm chày ra sau (Posterior Sag Sign / Godfrey Test): Bệnh nhân nằm ngửa, gối và háng gấp 90 độ. Quan sát từ phía bên thấy lồi củ chày của bên chân tổn thương bị tụt ra sau so với bên lành do trọng lực kéo mâm chày thụt xuống.
- Nghiệm pháp ngăn kéo sau (Posterior Drawer Test): Nghiệm pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (độ nhạy >90%). Người khám cố định bàn chân bệnh nhân, đặt hai tay ôm lấy đầu trên cẳng chân ở tư thế gối gấp 90 độ và đẩy mạnh mâm chày ra sau để đánh giá độ dịch chuyển và cảm nhận điểm dừng (end-point mềm trong đứt hoàn toàn).
- Nghiệm pháp xoay ngoài bàn chân (Dial Test): Đo góc xoay ngoài của xương chày ở hai tư thế gấp gối 30 độ và 90 độ. Nếu góc xoay ngoài tăng >10 độ ở 30 độ nhưng không tăng ở 90 độ: tổn thương PLC đơn thuần. Nếu góc xoay ngoài tăng >10 độ ở cả 30 độ và 90 độ: tổn thương phối hợp cả PCL và PLC.
- Nghiệm pháp chủ động cơ tứ đầu (Active Quadriceps Test): Khi bệnh nhân chủ động co cơ tứ đầu đùi ở tư thế gối gấp 90 độ, cơ tứ đầu kéo mâm chày từ vị trí tụt sau trượt ra trước về vị trí giải phẫu bình thường.
Phương pháp Chẩn đoán Hình ảnh
- Chụp X-quang khớp gối tư thế chịu lực và căng ứng suất (Stress Radiography - Telos): Tiêu chuẩn vàng để định lượng khách quan khoảng cách dịch chuyển ra sau của mâm chày, phân biệt rõ ràng giữa tổn thương độ II và độ III.
- Chụp Cộng hưởng từ (MRI): Phương pháp lựa chọn hàng đầu để đánh giá toàn diện hình thái dây chằng, vị trí đứt (đứt tại thân, bong điểm bám xương đùi hay xương chày), độ phù nề tủy xương và phát hiện các tổn thương kèm theo như rách sụn chêm, tổn thương sụn khớp hay đứt góc sau ngoài.
Chiến lược Điều trị và Phục hồi Chức năng
1. Điều trị Bảo tồn (Không phẫu thuật)
- Chỉ định hàng đầu cho đứt PCL đơn thuần độ I và độ II, hoặc bệnh nhân ít vận động thể lực đỉnh cao.
- Bất động khớp gối: Sử dụng nẹp gối động chuyên dụng (PCL Dynamic Jack Brace) duy trì gối ở tư thế duỗi thẳng hoặc gấp nhẹ trong 4-6 tuần đầu để tạo lực nâng đỡ mâm chày ra trước, tạo điều kiện cho dây chằng tự liền sẹo sinh học.
- Phục hồi chức năng: Tập luyện tăng cường tối đa sức mạnh cơ tứ đầu đùi (quadriceps) vì cơ tứ đầu đóng vai trò là cơ chủ vận phụ trợ kéo mâm chày ra trước, bù trừ cho sự thiếu hụt của PCL. Nghiêm cấm tập co cơ gân kheo (hamstring) độc lập có kháng trở trong 3-4 tháng đầu vì cơ hamstring tạo lực kéo mâm chày ra sau làm giãn mảnh ghép hoặc sẹo dây chằng.
2. Can thiệp Phẫu thuật Tái tạo PCL (PCL Reconstruction)
Chỉ định bắt buộc trong các trường hợp:
- Đứt PCL độ III gây mất vững khớp gối trầm trọng khi đi lại hoặc chạy nhảy.
- Đứt PCL phối hợp tổn thương góc sau ngoài (PLC) hoặc tổn thương đa dây chằng (PCL + ACL / MCL).
- Gãy bong điểm bám xương của PCL (PCL avulsion fracture) có di lệch >3-5 mm (chỉ định phẫu thuật mổ mở hoặc nội soi bắt vít cố định lại mảnh xương).
- Thất bại sau điều trị bảo tồn, khớp gối đau mạn tính tiến triển thoái hóa diện khớp chày đùi trong và bánh chè đùi.
Kỹ thuật phẫu thuật nội soi:
- Kỹ thuật tái tạo một bó (Single-bundle) vs Hai bó (Double-bundle): Tái tạo một bó tập trung phục hồi bó trước ngoài (AL) lớn nhất; kỹ thuật hai bó phục hồi cả bó AL và bó PM giúp kiểm soát độ vững tốt hơn ở toàn bộ biên độ vận động khớp gối.
- Vật liệu mảnh ghép: Gân tự thân (gân cơ bán gân - cơ thon, gân bánh chè BTB, gân cơ tứ đầu) hoặc gân đồng loại (Allograft gân gót Achilles, gân chày trước).
- Kỹ thuật khoan đường hầm chày (Transtibial technique) vs Kỹ thuật mổ chày mở (Tibial Inlay technique): Kỹ thuật Inlay giúp đặt mảnh ghép trực tiếp vào hõm sau mâm chày mà không phải uốn quanh góc nhọn "killer turn", giảm nguy cơ mòn đứt mảnh ghép theo thời gian.