Cắt thận nội soi một phần là phẫu thuật ngoại khoa tiết niệu ít xâm lấn nhằm loại bỏ trọn vẹn khối u thận khu trú cùng một viền nhu mô an toàn, đồng thời khâu phục hồi và bảo tồn tối đa phần nhu mô thận lành còn lại thông qua các đường rạch nhỏ trên thành bụng dưới sự hướng dẫn của hệ thống nội soi quang học phóng đại. Kỹ thuật này được áp dụng chủ yếu cho các khối u thận giai đoạn sớm nhằm bảo tồn chức năng lọc cầu thận, giảm thiểu nguy cơ xuất hiện biến cố tim mạch và suy giảm chức năng thận mạn tính trong tương lai so với phương pháp cắt toàn bộ thận kinh điển. Bài viết này trình bày toàn diện về cơ sở chỉ định, các hệ thống phân loại giải phẫu, nguyên lý kỹ thuật phẫu thuật mổ nội soi, bộ tiêu chí đánh giá chất lượng phẫu thuật, so sánh hiệu quả với các phương thức phẫu thuật khác, cũng như bức tranh thực tiễn triển khai tại các trung tâm ngoại khoa tiết niệu tại Việt Nam.
Chỉ định và chống chỉ định lâm sàng
Chỉ định phẫu thuật cắt thận bảo tồn nhu mô (nephron-sparing surgery) đã có sự thay đổi sâu sắc trong hai thập kỷ qua nhờ sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính và kỹ thuật phẫu thuật nội soi. Dựa trên hướng dẫn lâm sàng của Hội Tiết niệu Châu Âu EAU (Ljungberg và cs., 2022) và Hội Tiết niệu Hoa Kỳ AUA (Campbell và cs., 2021), chỉ định cắt thận một phần được phân tầng theo các nhóm cụ thể:
- Chỉ định tuyệt đối (imperative indications): Áp dụng cho các trường hợp bệnh nhân có khối u trên thận độc nhất (thận duy nhất do bẩm sinh hoặc đã cắt thận đối bên trước đó), khối u xuất hiện đồng thời ở cả hai bên thận, hoặc bệnh nhân đã có tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính từ trước. Trong những bệnh cảnh này, việc cắt toàn bộ thận sẽ đưa bệnh nhân trực tiếp vào giai đoạn suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ hoặc ghép thận. Ngoài ra, các hội chứng ung thư thận có tính chất di truyền như hội chứng von Hippel-Lindau cũng thuộc nhóm chỉ định tuyệt đối vì xu hướng tái phát nhiều khối u qua thời gian.
- Chỉ định tương đối (relative indications): Áp dụng khi bệnh nhân có thận đối bên còn hoạt động nhưng bản thân người bệnh mắc các bệnh lý chuyển hoá mạn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp ác tính, bệnh cầu thận hoặc sỏi thận tái phát, mang nguy cơ cao làm suy giảm chức năng thận còn lại trong suốt quãng đời sau này.
- Chỉ định chọn lựa (elective indications): Áp dụng cho bệnh nhân có khối u thận một bên khu trú giai đoạn sớm trong khi chức năng và cấu trúc giải phẫu của thận đối diện hoàn toàn bình thường. Theo khuyến cáo của EAU (Ljungberg và cs., 2022), cắt thận bảo tồn là chuẩn mực điều trị ngoại khoa ưu tiên cho khối u thận T1a có kích thước dưới hoặc bằng 4 cm. Đối với khối u giai đoạn T1b có kích thước từ 4 đến 7 cm, phẫu thuật bảo tồn thận được khuyến cáo thực hiện khi khối u nằm ở vị trí thuận lợi và cuộc mổ khả thi về mặt kỹ thuật phẫu thuật.
Chống chỉ định của cắt thận nội soi một phần bao gồm các trường hợp khối u đã xâm lấn rộng ra ngoài bao thận vào lớp mỡ quanh thận hoặc mạc Gerota, khối u xâm lấn trực tiếp vào tĩnh mạch thận chính hoặc tĩnh mạch chủ dưới tạo huyết khối buồng mạch, hoặc ung thư đã di căn xa nhiều cơ quan mà không có chỉ định phẫu thuật giảm tải tế bào u. Về mặt kỹ thuật nội soi, những bệnh nhân có tiền sử viêm dính phúc mạc nặng nề nhiều lần, rối loạn đông máu nặng không thể điều chỉnh, hoặc suy tim hô hấp không chịu đựng được tình trạng bơm khí phúc mạc áp lực cao cũng là những chống chỉ định tương đối hoặc tuyệt đối cần chuyển sang mổ mở hoặc theo dõi tích cực.
Hệ thống thang điểm đánh giá độ phức tạp giải phẫu
Để lượng hoá tính khả thi về mặt kỹ thuật, dự đoán thời gian thiếu máu nóng, nguy cơ biến chứng chu phẫu và hướng dẫn lựa chọn giữa cắt một phần hay cắt toàn bộ thận, các nhà niệu khoa đã phát triển các hệ thống thang điểm giải phẫu chuẩn hoá dựa trên hình ảnh cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ đa dãy.
Thang điểm R.E.N.A.L. Nephrometry Score
Hệ thống thang điểm R.E.N.A.L. do Kutikov và Uzzo (2009) đề xuất là công cụ phân loại được áp dụng rộng rãi nhất trên thế giới. Thang điểm đánh giá 5 đặc điểm giải phẫu cốt lõi của khối u thận:
- R (Radius - Bán kính khối u): Kích thước đường kính lớn nhất của khối u. Được tính 1 điểm cho khối u có đường kính dưới hoặc bằng 4 cm; 2 điểm cho khối u có kích thước lớn hơn 4 cm nhưng dưới 7 cm; và 3 điểm cho khối u từ 7 cm trở lên.
- E (Exophytic/endophytic properties - Độ lồi ra ngoài nhu mô): Đánh giá mức độ khối u nhô ra ngoài bề mặt vỏ thận. Tính 1 điểm nếu khối u lồi ra ngoài từ 50% thể tích trở lên; 2 điểm nếu khối u lồi dưới 50%; và 3 điểm nếu khối u nằm hoàn toàn bên trong nhu mô thận (endophytic).
- N (Nearness - Khoảng cách tới hệ thống đài bể thận hoặc xoang thận): Đo khoảng cách từ phần sâu nhất của khối u tới bờ xoang thận hoặc đài bể thận. Tính 1 điểm nếu khoảng cách từ 7 mm trở lên; 2 điểm nếu khoảng cách lớn hơn 4 mm nhưng dưới 7 mm; và 3 điểm nếu khoảng cách dưới hoặc bằng 4 mm.
- A (Anterior/posterior - Vị trí trước hoặc sau): Xác định khối u nằm ở mặt trước hay mặt sau của thận, được gán bằng hậu tố chữ cái tương ứng là a (anterior), p (posterior), hoặc x (khi không xác định rõ mặt trước hay sau).
- L (Location relative to polar lines - Vị trí tương quan với đường phân cực): Thận được chia thành ba vùng qua hai đường phân cực trên và dưới. Tính 1 điểm nếu khối u nằm hoàn toàn trên đường cực trên hoặc dưới đường cực dưới; 2 điểm nếu khối u cắt qua một đường cực; và 3 điểm nếu trên 50% thể tích u nằm giữa hai đường cực hoặc nằm hoàn toàn ở vùng trung tâm rốn thận. Khối u tiếp xúc trực tiếp với động mạch hoặc tĩnh mạch thận chính được bổ sung hậu tố h (hilar).
Tổng điểm R.E.N.A.L. (Kutikov và Uzzo, 2009) dao động từ 4 đến 12 điểm và được phân thành ba mức độ phức tạp phẫu thuật: độ phức tạp thấp từ 4 đến 6 điểm (rất thích hợp cho cắt thận nội soi một phần), độ phức tạp trung bình từ 7 đến 9 điểm (đòi hỏi kỹ năng nội soi nâng cao), và độ phức tạp cao từ 10 đến 12 điểm (nguy cơ biến chứng và thời gian thiếu máu kéo dài, thường cần cân nhắc hỗ trợ robot hoặc mổ mở).
Phân loại giải phẫu PADUA
Bên cạnh thang điểm R.E.N.A.L., phân loại PADUA (Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical Classification) do Ficarra và cs. (2009) xây dựng cũng là một hệ thống phân loại chuẩn xác gồm 6 thông số giải phẫu: vị trí dọc trục theo cực thận, tỷ lệ lồi ngoài nhu mô, vị trí bờ thận trong hay bờ ngoài, sự liên quan với xoang thận, mức độ xâm lấn hệ thống đài bể thận, và kích thước đường kính tối đa của khối u. Thang điểm PADUA (Ficarra và cs., 2009) phân loại nguy cơ phẫu thuật thành ba nhóm: nguy cơ thấp từ 6 đến 7 điểm, nguy cơ trung bình từ 8 đến 9 điểm, và nguy cơ cao từ 10 đến 14 điểm. Cả hai hệ thống này đều cho thấy mối tương quan chặt chẽ với thời gian phẫu thuật, nguy cơ rò nước tiểu và lượng máu mất trong mổ.
Các kỹ thuật phẫu thuật chủ chốt
Phẫu thuật cắt thận nội soi một phần là một trong những kỹ thuật đòi hỏi kỹ năng vận động tinh vi và khả năng phối hợp cao nhất trong phẫu thuật nội soi tiết niệu. Quá trình phẫu thuật bao gồm các bước kỹ thuật then chốt sau đây:
Đường tiếp cận phẫu thuật: Qua phúc mạc so với sau phúc mạc
Phẫu thuật viên có thể lựa chọn một trong hai đường tiếp cận giải phẫu chính tuỳ thuộc vào vị trí khối u và đặc điểm giải phẫu của từng người bệnh:
- Tiếp cận qua phúc mạc (transperitoneal approach): Phẫu thuật viên đi qua ổ bụng, hạ đại tràng sang bên để bộc lộ thận và cuống mạch. Ưu điểm nổi bật của đường mổ này là khoang làm việc rộng rãi, các mốc giải phẫu quen thuộc, hệ thống trocar được đặt cách xa nhau giúp giảm hiện tượng va chạm dụng cụ nội soi. Đường mổ qua phúc mạc đặc biệt phù hợp cho các khối u nằm ở mặt trước, bờ ngoài, hoặc cực dưới thận.
- Tiếp cận sau phúc mạc (retroperitoneal approach): Phẫu thuật viên sử dụng bóng tạo khoang nhân tạo trực tiếp trong khoang sau phúc mạc ngoài màng bụng. Ưu thế cốt lõi của đường mổ sau phúc mạc là tiếp cận trực tiếp động mạch và tĩnh mạch thận từ phía sau mà không cần di động đại tràng hay các tạng trong ổ bụng, hạn chế tối đa nguy cơ dính ruột hoặc tổn thương tạng rỗng ở những bệnh nhân đã từng phẫu thuật ổ bụng trước đó. Đây là lựa chọn tối ưu cho các khối u nằm ở mặt sau và cực trên thận.
Kiểm soát cuống mạch thận và thời gian thiếu máu nóng
Kiểm soát dòng máu nuôi thận trong giai đoạn cắt u và khâu phục hồi là bước quyết định để giữ phẫu trường khô ráo, nhìn rõ ranh giới giữa mô bướu và mô lành. Các chiến lược kiểm soát mạch máu bao gồm:
- Kẹp động mạch thận chính (main renal artery clamping): Sử dụng kẹp Bulldog nội soi chuyên dụng hoặc kẹp Satinsky để tạm thời ngắt dòng máu động mạch nuôi toàn bộ thận. Phương pháp này tạo phẫu trường hoàn toàn không có máu chảy, giúp thao tác cắt u diễn ra nhanh chóng và chính xác.
- Kẹp chọn lọc nhánh động mạch (selective arterial clamping): Dưới sự định hướng của phim chụp cắt lớp vi tính mạch máu trước mổ, phẫu thuật viên chỉ phẫu tích và kẹp nhánh động mạch phân thuỳ hoặc nhánh tận cấp máu trực tiếp cho khối u. Nhánh mạch nuôi phần thận lành còn lại vẫn tiếp tục duy trì tưới máu liên tục, giảm thiểu tối đa tổn thương thiếu máu toàn thận.
- Kỹ thuật không kẹp mạch (zero-ischemia / off-clamp): Cắt bỏ khối u trong điều kiện áp lực tưới máu thận bình thường mà không kẹp bất kỳ nhánh động mạch nào. Kỹ thuật này loại bỏ hoàn toàn tổn thương thiếu máu cục bộ nhưng đòi hỏi phẫu thuật viên phải kiểm soát máu chảy cực kỳ nhanh và chuẩn xác qua lực hút và áp lực bơm khí phúc mạc.
Đối với kỹ thuật kẹp mạch tạo thiếu máu nóng (warm ischemia), nguyên lý sinh lý học nhấn mạnh rằng mỗi phút thiếu máu đều có tác động bất lợi đến các tế bào biểu mô ống thận nhạy cảm. Thompson và cs. (2010) khi phân tích đoàn hệ 362 bệnh nhân có thận duy nhất đã chứng minh rằng thời gian thiếu máu nóng là một biến số liên tục quyết định nguy cơ tổn thương thận cấp tính và suy giảm chức năng thận lâu dài, khuyến cáo thời gian thiếu máu nóng an toàn cần được khống chế dưới 20 đến 25 phút, không được vượt quá ngưỡng giới hạn 30 phút. Trong trường hợp dự kiến thời gian cắt và khâu kéo dài hơn, kỹ thuật làm lạnh thận (cold ischemia) bằng đá bào vô trùng đưa qua cổng nội soi có thể được áp dụng để kéo dài thời gian chịu đựng của tế bào nhu mô.
Kỹ thuật cắt bỏ khối u và bảo tồn bờ diện cắt
Có hai trường phái kỹ thuật cắt bỏ khối u được áp dụng trong cắt thận một phần:
- Cắt u kèm viền nhu mô lành tiêu chuẩn (standard partial nephrectomy resection): Phẫu thuật viên dùng kéo nội soi hoặc dao siêu âm cắt xuyên qua nhu mô thận lành, cách bờ khối u một khoảng an toàn từ vài milimét. Cách tiếp cận này đảm bảo tối đa việc không làm thủng vỏ bướu, mang lại sự an tâm tuyệt đối về mặt ung thư học.
- Bóc nhân khối u đơn thuần (simple tumor enucleation): Phẫu thuật viên sử dụng dụng cụ cùn bóc tách bướu trượt chính xác theo lớp giả bao sợi (pseudocapsule) ngăn cách giữa khối u và nhu mô thận lành. Các nghiên cứu hiện đại chứng minh rằng bóc nhân khối u có tỷ lệ tái phát tại chỗ tương đương với cắt viền nhu mô tiêu chuẩn nhưng bảo tồn được thể tích nephron lành lớn hơn đáng kể.
Kỹ thuật khâu tạo hình phục hồi thận (renorrhaphy)
Sau khi lấy trọn khối u, diện cắt nhu mô thận để lại các miệng mạch máu cắt ngang và các nhánh đài thận bị mở thông. Kỹ thuật khâu phục hồi thận hai lớp (two-layer renorrhaphy) được coi là tiêu chuẩn vàng:
- Lớp sâu (inner renorrhaphy): Khâu đóng kín cổ đài thận bị rách để phòng ngừa rò nước tiểu và khâu thắt các nhánh mạch máu lớn ở đáy diện cắt bằng chỉ tự tiêu đơn sợi hoặc chỉ có gai (barbed suture) liên tục.
- Lớp nông (outer renorrhaphy): Khâu khép hai mép vỏ nhu mô thận để cầm máu tăng cường và tái lập hình thể quả thận. Để thực hiện khâu nội soi nhanh chóng trước khi tháo kẹp mạch, kỹ thuật trượt kẹp (sliding-clip technique) sử dụng kẹp clip Hem-o-lok khoá đầu sợi chỉ tự tiêu có gai đã trở thành phương pháp phổ biến nhất, giúp cố định lực căng mũi khâu tức thì mà không cần thao tác buộc chỉ nội soi truyền thống tốn nhiều thời gian.
Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng phẫu thuật: Trifecta và Pentafecta
Để đánh giá sự thành công toàn diện của một ca phẫu thuật cắt thận bảo tồn, các chuyên gia niệu khoa quốc tế đã chuẩn hoá các bộ tiêu chí đa biến kết hợp đồng thời giữa kết quả ung thư học, chức năng thận và mức độ an toàn ngoại khoa.
Tiêu chuẩn Trifecta
Bộ tiêu chí Trifecta trong phẫu thuật bảo tồn thận do nhóm nghiên cứu tại Cleveland Clinic (Hung và cs., 2013) cùng các hiệp hội niệu khoa quốc tế chuẩn hoá nhằm đánh giá sự thành công toàn diện của ca mổ dựa trên ba mục tiêu kỹ thuật cốt lõi:
- Bờ diện cắt phẫu thuật âm tính hoàn toàn về mặt mô bệnh học (negative surgical margins - R0).
- Thời gian thiếu máu nóng được kiểm soát dưới hoặc bằng 25 phút (warm ischemia time ≤ 25 phút).
- Không có bất kỳ biến chứng ngoại khoa chu phẫu nào xuất hiện trong thời gian nằm viện hoặc trong vòng 30 ngày sau mổ (Clavien-Dindo grade 0).
Đạt được Trifecta chứng minh ca mổ đã cân bằng tối ưu giữa việc kiểm soát triệt để tế bào ung thư, bảo vệ chức năng thận và hạn chế tai biến ngoại khoa cho người bệnh.
Tiêu chuẩn Pentafecta
Nhằm theo dõi toàn diện chất lượng điều trị trung và dài hạn, y văn niệu khoa quốc tế về sau đã mở rộng bộ tiêu chí thành Pentafecta bằng cách bổ sung thêm hai chỉ tiêu chức năng thận và ung thư học sau thời gian theo dõi 12 tháng:
- Bảo tồn trên 90% độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) so với trước phẫu thuật, hoặc người bệnh không bị tăng giai đoạn bệnh thận mạn tính (CKD upstaging) tại thời điểm 12 tháng sau mổ.
- Duy trì tình trạng hoàn toàn không tái phát khối u tại chỗ cũng như không có di căn xa trong suốt thời gian theo dõi lâm sàng.
So sánh phẫu thuật nội soi một phần với các phương thức phẫu thuật khác
Cắt thận nội soi một phần (LPN) giữ vai trò là cầu nối tiến hoá quan trọng giữa phẫu thuật mở kinh điển (open partial nephrectomy - OPN) và phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ hiện đại (robot-assisted partial nephrectomy - RPN). Dưới đây là bảng tổng hợp so sánh các thông số kỹ thuật và kết quả chu phẫu giữa ba phương pháp:
| Đặc điểm so sánh | Cắt thận mở một phần (OPN) | Cắt thận nội soi một phần (LPN) | Cắt thận robot một phần (RPN) |
|---|---|---|---|
| Đường mổ và mức độ xâm lấn | Đường rạch sườn lưng dài từ 15 đến 20 cm, có thể cần cắt xương sườn | Từ 3 đến 5 lỗ trocar nhỏ kích thước từ 5 đến 12 mm trên thành bụng | Từ 4 đến 5 lỗ trocar chuyên dụng cho cánh tay robot và cổng phụ |
| Thị trường phẫu thuật | Nhìn trực tiếp mắt thường qua phẫu trường sâu, hạn chế ánh sáng | Hình ảnh quang học 2D độ phân giải cao, phóng đại từ 4 đến 8 lần | Hình ảnh 3D HD ba chiều nổi, độ phóng đại từ 10 đến 15 lần |
| Bậc tự do của dụng cụ | Tay phẫu thuật viên thao tác trực tiếp, góc mở tự do nhưng bị vướng | Dụng cụ nội soi thẳng cứng với 4 bậc tự do, hạn chế góc khâu | Dụng cụ EndoWrist uốn cong linh hoạt với 7 bậc tự do, lọc bỏ rung tay |
| Thời gian thiếu máu nóng (WIT) | Ngắn nhất do thao tác khâu trực tiếp bằng tay nhanh chóng | Dài hơn do thao tác khâu nội soi bằng dụng cụ thẳng đòi hỏi kỹ năng cao | Rút ngắn tiệm cận mổ mở nhờ khả năng khâu phục hồi nhanh và linh hoạt |
| Độ khó kỹ thuật khâu phục hồi | Thuận lợi nhất cho các khối u rốn thận phức tạp | Đường cong học tập rất dốc, đòi hỏi phẫu thuật viên tay nghề rất cao | Đường cong học tập ngắn hơn LPN, khâu tái tạo nhu mô chính xác |
| Lượng máu mất và truyền máu | Lượng máu mất nhiều hơn do diện mở rộng thành bụng | Lượng máu mất thấp nhờ áp lực ổ bụng và đốt cầm máu chọn lọc | Lượng máu mất rất thấp tương đương hoặc ưu thế hơn LPN |
| Thời gian nằm viện và hồi phục | Kéo dài do đau sau mổ thành ngực bụng lớn, hồi phục chậm | Rút ngắn rõ rệt, bệnh nhân vận động sớm, giảm đau đớn | Thời gian nằm viện ngắn tương đương LPN, hồi phục chức năng nhanh |
| Chi phí y tế và trang thiết bị | Chi phí dụng cụ thấp, triển khai được ở hầu hết các bệnh viện | Chi phí vừa phải, tận dụng được dàn máy phẫu thuật nội soi thông thường | Chi phí đầu tư và tiêu hao rất cao, chỉ có ở các trung tâm lớn |
Trong công trình nghiên cứu đoàn hệ quy mô lớn với 1.800 ca bệnh, Gill và cộng sự (2007) đã so sánh trực tiếp 771 bệnh nhân cắt thận nội soi một phần với 1.029 bệnh nhân cắt thận mở một phần. Nghiên cứu ghi nhận kích thước khối u trung vị ở hai nhóm là 2.9 cm (nội soi) và 3.3 cm (mổ mở). Nhóm phẫu thuật nội soi có lượng máu mất trung vị là 125 ml, thấp hơn một nửa so với 250 ml ở nhóm mổ mở; thời gian nằm viện trung vị của nhóm nội soi là 2.3 ngày, ngắn hơn đáng kể so với 5.3 ngày của nhóm mổ mở. Mặc dù thời gian thiếu máu nóng trung bình ở nhóm nội soi dài hơn (30.7 phút so với 20.1 phút), tỷ lệ diện cắt phẫu thuật dương tính giữa hai nhóm là tương đương (1.6% ở nội soi so với 1.0% ở mổ mở). Sau 3 năm theo dõi, tỷ lệ sống thêm đặc hiệu do ung thư đạt mức tương đương nhau là 99.3% ở nhóm nội soi và 99.2% ở nhóm mổ mở. Điều này khẳng định phẫu thuật nội soi bảo tồn mang lại kết quả kiểm soát ung thư tương đương mổ mở kinh điển trong khi vượt trội về khả năng giảm thiểu xâm lấn.
Bên cạnh đó, phân tích hệ thống của Cacciamani và cs. (2018) cho thấy sự xuất hiện của hệ thống robot với 7 bậc tự do và thị trường 3D phóng đại từ 10 đến 15 lần đã giúp khắc phục các nhược điểm cố hữu của dụng cụ nội soi thẳng cứng 4 bậc tự do trong LPN, giúp tỷ lệ đạt tiêu chuẩn Trifecta ở các khối u phức tạp có điểm R.E.N.A.L. từ 7 điểm trở lên được nâng cao rõ rệt.
Triển khai và ứng dụng tại Việt Nam
Tại Việt Nam, phẫu thuật bảo tồn thận đã trải qua quá trình phát triển liên tục trong hơn hai thập kỷ qua tại các bệnh viện tuyến cuối chuyên khoa Ngoại Tiết niệu đầu ngành như Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bình Dân và Bệnh viện K. Nhờ sự phổ cập của các chương trình khám sức khoẻ định kỳ và sự phát triển của kỹ thuật siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính đa dãy, tỷ lệ phát hiện sớm các khối u thận không triệu chứng (incidentaloma) dưới 4 cm ngày càng gia tăng, tạo cơ sở thực tiễn mạnh mẽ cho việc áp dụng phẫu thuật nội soi bảo tồn nhu mô thận.
Các trung tâm ngoại khoa trong nước đã làm chủ toàn diện cả hai đường mổ nội soi qua phúc mạc và sau phúc mạc, đồng thời triển khai các kỹ thuật tinh tế như kẹp chọn lọc nhánh động mạch thận nhằm tối ưu hoá kết quả chức năng:
- Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (Hà Nội), Đỗ Trường Thành và cs. (2024) đã công bố kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận một phần có kẹp chọn lọc động mạch (SAC) trên 5 bệnh nhân có khối u thận T1 với kích thước từ 3 đến 4.5 cm. Các khối u có thang điểm R.E.N.A.L. phân bố từ 4 đến 8 điểm. Kết quả cho thấy thời gian phẫu thuật trung vị là 120 phút (dao động trong khoảng 75 đến 150 phút), thời gian thiếu máu nóng trung vị đạt mức an toàn là 22 phút (dao động trong khoảng 15 đến 30 phút), lượng máu mất trung vị là 150 ml (trong khoảng 100 đến 300 ml). Sau 6 tháng theo dõi, mức suy giảm eGFR trung vị chỉ là 6% (từ 4% đến 30%), tỷ lệ bờ diện cắt âm tính đạt 100% và hoàn toàn không ghi nhận biến chứng chu phẫu nghiêm trọng.
- Tại Bệnh viện Chợ Rẫy (Thành phố Hồ Chí Minh), Nguyễn Tuấn Thành và cs. (2026) đã báo cáo nghiên cứu theo dõi 74 bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn thận được phân thành nhóm 42 ca u T1a (kích thước dưới hoặc bằng 4 cm) và nhóm 32 ca u lớn hơn 4 cm. Nghiên cứu ghi nhận thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm T1a là 226.3 phút và nhóm u trên 4 cm là 252.1 phút; thời gian nằm viện trung vị từ 5 đến 6 ngày. Tỷ lệ đạt tiêu chí Trifecta ở nhóm T1a đạt 50.0% so với 43.8% ở nhóm u trên 4 cm. Nghiên cứu khẳng định rằng đối với các khối u thận kích thước trên 4 cm có độ phức tạp giải phẫu cao, phẫu thuật bảo tồn thận vẫn đảm bảo tính an toàn và bảo tồn hiệu quả chức năng thận khi được thực hiện tại trung tâm có kinh nghiệm chuyên sâu.
Tại miền Nam, Bệnh viện Bình Dân cũng là cơ sở tiên phong đưa hệ thống phẫu thuật robot vào điều trị bảo tồn u thận, mang lại giải pháp thay thế hiệu quả cho phẫu thuật nội soi kinh điển trong các trường hợp u cuống rốn thận hoặc u nằm sâu trong xoang thận khó tiếp cận.
Biến chứng chu phẫu và hướng quản lý lâm sàng
Mặc dù là phẫu thuật ít xâm lấn, cắt thận nội soi một phần tiềm ẩn nguy cơ xảy ra các biến chứng ngoại khoa đặc thù đòi hỏi sự theo dõi chặt chẽ và xử trí chuẩn mực theo hướng dẫn quốc tế:
- Chảy máu trong mổ và xuất huyết thứ phát sau mổ: Chảy máu tức thì có thể xuất phát từ việc tuột kẹp mạch, diện cắt nhu mô rỉ máu sau khi tháo kẹp động mạch, hoặc chấn thương mạch máu lớn trong quá trình phẫu tích. Chảy máu thứ phát thường xảy ra từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 14 sau mổ do hình thành túi phình mạch giả (pseudoaneurysm) hoặc rò động tĩnh mạch thận (arteriovenous fistula) tại diện cắt nhu mô. Khi bệnh nhân xuất hiện đái máu đại thể kèm tụ máu sau phúc mạc, phương pháp chẩn đoán và can thiệp xâm lấn tối thiểu được ưu tiên hàng đầu theo khuyến cáo của EAU (Ljungberg và cs., 2022) là chụp mạch số hoá xoá nền (DSA) và can thiệp nút mạch siêu chọn lọc qua da, giúp cầm máu triệt để mà không cần phải phẫu thuật mở lại để cắt thận cấp cứu.
- Rò nước tiểu (urinary leakage): Biến chứng rò nước tiểu xảy ra khi hệ thống đài bể thận bị tổn thương trong quá trình cắt khối u mà không được khâu kín hoàn toàn trong thì khâu lớp sâu renorrhaphy. Rò nước tiểu được chẩn đoán khi dịch chảy qua ống dẫn lưu có nồng độ creatinine cao hơn nhiều lần so với nồng độ creatinine huyết thanh. Phần lớn các trường hợp rò nước tiểu mức độ nhẹ có thể tự lành sau khi duy trì lưu ống dẫn lưu ổ mổ kéo dài; những trường hợp rò dai dẳng được xử trí hiệu quả bằng cách đặt ống thông niệu quản Double-J ngược dòng để giải áp bể thận niệu quản.
- Suy giảm chức năng thận cấp tính: Tổn thương thận cấp có thể xuất hiện do thời gian thiếu máu nóng kéo dài hoặc do mất thể tích nhu mô thận lành quá mức trong thì cắt u và khâu ép renorrhaphy. Dự phòng suy thận cấp đòi hỏi phẫu thuật viên phải kiểm soát nghiêm ngặt thời gian thiếu máu nóng dưới 25 phút, tối ưu hoá thể tích dịch truyền chu phẫu và hạn chế sử dụng các thuốc gây độc cho thận trong giai đoạn hồi sức.
- Chuyển mổ mở: Tỷ lệ chuyển sang mổ mở được ghi nhận trong các y văn thế giới dao động từ 1% đến 5%, thường do chảy máu dữ dội không thể kiểm soát qua nội soi, khối u dính quá chặt vào các mạch máu rốn thận lớn, hoặc không xác định được bờ ranh giới an toàn của khối u. Việc chuyển mổ mở kịp thời là quyết định đúng đắn nhằm bảo vệ an toàn tính mạng cho người bệnh.