Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (chronic lower extremity artery disease hay peripheral artery disease of lower extremities - PAD) là một bệnh lý tim mạch mạn tính phổ biến và nguy hiểm, đặc trưng bởi tình trạng hẹp hoặc tắc nghẽn lòng các động mạch nuôi dưỡng chi dưới (từ động mạch chủ bụng đoạn dưới thận, động mạch chậu chung, động mạch chậu ngoài, động mạch đùi chung, động mạch đùi nông, động mạch khoeo cho đến các nhánh động mạch cẳng bàn chân gồm động mạch chày trước, động mạch chày sau và động mạch mác). Căn nguyên bệnh sinh chủ yếu chiếm đại đa số các trường hợp là quá trình xơ vữa động mạch tiến triển mạn tính, làm giảm sút dần lưu lượng dòng máu tưới nuôi các tổ chức cơ, dây thần kinh và da chi dưới, dẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ cơ quan khi vận động cơ bắp hoặc ngay cả khi chi thể ở trạng thái nghỉ ngơi.
Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ tim mạch
Theo công trình nghiên cứu dịch tễ học toàn cầu bước ngoặt của Fowkes và cộng sự (2013) công bố trên tạp chí The Lancet, gánh nặng bệnh động mạch chi dưới đã gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới, ảnh hưởng đến trên 200 triệu người trên toàn cầu. Sự gia tăng này diễn ra đặc biệt mạnh mẽ tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình do quá trình già hóa dân số nhanh chóng, thay đổi lối sống tĩnh tại và sự gia tăng tỷ lệ mắc các bệnh chuyển hóa mạn tính.
Bệnh động mạch chi dưới không chỉ là vấn đề cục bộ tại đôi chân mà là dấu ấn chỉ điểm cho tình trạng xơ vữa động mạch toàn thể. Người mắc bệnh động mạch chi dưới có nguy cơ tử vong do các biến cố tim mạch lớn (nhồi máu cơ tim, đột quỵ não) cao gấp nhiều lần so với người khỏe mạnh cùng độ tuổi. Các yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển thúc đẩy sự hình thành và tiến triển của mảng xơ vữa bao gồm:
- Hút thuốc lá: Là yếu tố nguy cơ môi trường nguy hiểm hàng đầu. Các hóa chất độc hại trong khói thuốc lá làm tổn thương trực tiếp lớp tế bào nội mô mạch máu, tăng phản ứng oxy hóa lipid, kích hoạt kết tập tiểu cầu và làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên gấp nhiều lần so với người không hút thuốc.
- Đái tháo đường: Tình trạng tăng đường huyết mạn tính làm tổn thương vi mạch và thúc đẩy xơ vữa các nhánh động mạch tầng dưới gối có tính chất đối xứng, đồng thời gây xơ cứng vôi hóa lớp áo giữa động mạch (xơ cứng Monckeberg) và bệnh lý thần kinh ngoại biên che mờ cảm giác đau.
- Rối loạn lipid máu: Nồng độ cholesterol toàn phần và LDL cholesterol tăng cao thúc đẩy quá trình lắng đọng lipid trong lớp dưới nội mô, kích hoạt đại thực bào ăn mỡ tạo thành tế bào bọt và hình thành lõi hoại tử mảng vữa xơ.
- Tăng huyết áp động mạch và tuổi cao: Áp lực dòng chảy cao liên tục làm biến dạng cấu trúc đàn hồi thành mạch và thúc đẩy phì đại cơ trơn thành động mạch.
Phân loại giai đoạn lâm sàng theo Fontaine và Rutherford
Biểu hiện lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới biến thiên từ giai đoạn không có triệu chứng cơ năng đến giai đoạn thiếu máu đe dọa chi mạn tính trầm trọng. Y học sử dụng hai bảng phân loại chuẩn mực quốc tế để định lượng mức độ nặng:
| Giai đoạn Fontaine | Phân độ Rutherford | Biểu hiện lâm sàng và mức độ thiếu máu |
|---|---|---|
| Giai đoạn I | Độ 0 (Không triệu chứng) | Chưa có triệu chứng cơ năng, phát hiện tình cờ qua thăm khám mất mạch ngoại vi hoặc đo chỉ số ABI bất thường |
| Giai đoạn IIa | Độ 1 (Đau cách hồi nhẹ) | Đau cách hồi khi đi bộ quãng đường dài, chưa ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt hằng ngày |
| Giai đoạn IIb | Độ 2-3 (Đau cách hồi vừa - nặng) | Đau cách hồi xuất hiện sớm khi đi bộ quãng đường ngắn, hạn chế nghiêm trọng khả năng vận động |
| Giai đoạn III | Độ 4 (Đau khi nghỉ) | Đau nhức dữ dội liên tục vùng bàn chân và ngón chân khi nằm nghỉ ngơi, đau tăng nặng về đêm khiến người bệnh phải thõng chân xuống giường |
| Giai đoạn IV | Độ 5-6 (Loét hoại tử chi) | Loét thiếu máu không liền, hoại tử khô hoặc hoại tử ướt các ngón chân, nguy cơ cao phải cắt cụt chi nếu không được tái thông mạch máu khẩn cấp |
Phương pháp thăm dò chẩn đoán và hình ảnh học mạch máu
Quy trình chẩn đoán xác định và đánh giá hình thái giải phẫu tổn thương mạch máu bao gồm các bước tiếp cận tuần tự:
- Đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay (Ankle-Brachial Index - ABI): Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Hội Tim mạch Châu Âu (Aboyans và cộng sự, 2018), đo ABI bằng đầu dò siêu âm Doppler cầm tay là phương pháp sàng lọc và chẩn đoán đầu tay bắt buộc. Chỉ số ABI là tỷ số giữa huyết áp tâm thu cao nhất đo tại động mạch chày trước hoặc chày sau ở cổ chân với huyết áp tâm thu cao nhất đo tại động mạch cánh tay. Giá trị ABI dưới 0.90 là ngưỡng tiêu chuẩn vàng để khẳng định sự hiện diện của hẹp tắc động mạch chi dưới với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Giá trị ABI từ 0.91 đến 1.30 là bình thường. Giá trị ABI vượt trên 1.40 phản ánh tình trạng thành động mạch bị vôi hóa cứng không thể ép xẹp (thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường lâu năm hoặc suy thận mạn), khi đó cần đo thêm chỉ số huyết áp ngón chân - cánh tay (TBI).
- Siêu âm Doppler mạch máu hai chiều (Duplex Ultrasound): Đánh giá trực tiếp giải phẫu thành mạch, vị trí mảng xơ vữa, đo đường kính lòng mạch và vận tốc đỉnh dòng chảy tâm thu để tính mức độ phần trăm hẹp mạch máu.
- Chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch máu (CTA) và Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA): Dựng hình giải phẫu không gian ba chiều của toàn bộ hệ thống động mạch từ động mạch chủ bụng đến bàn chân, giúp xác định chính xác chiều dài đoạn tắc nghẽn, mức độ vôi hóa và tình trạng hệ tuần hoàn bàng hệ để xây dựng kế hoạch can thiệp tái thông.
- Chụp mạch số hóa xóa nền qua da (DSA): Tiêu chuẩn vàng xâm lấn được thực hiện đồng thời trong quá trình tiến hành can thiệp nong đặt stent mạch máu.
Chiến lược điều trị toàn diện và can thiệp tái tưới máu
Mục tiêu điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính là ngăn ngừa tử vong do biến cố tim mạch toàn thân, giảm nhẹ triệu chứng đau cách hồi, thúc đẩy liền vết loét và bảo tồn tối đa chi thể:
- 1. Điều trị nội khoa tối ưu và thay đổi lối sống:
- Cai thuốc lá triệt để và kiểm soát nghiêm ngặt các bệnh lý đồng mắc: duy trì huyết áp mục tiêu và kiểm soát đường huyết chặt chẽ.
- Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu: Sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu đơn (như Aspirin hoặc Clopidogrel) hoặc phối hợp kháng kết tập tiểu cầu với thuốc chống đông đường uống liều thấp (Rivaroxaban) để giảm nguy cơ biến cố tim mạch và tắc mạch chi cấp.
- Liệu pháp hạ lipid máu tích cực: Sử dụng Statin cường độ cao nhằm hạ mức LDL-C xuống dưới ngưỡng khuyến cáo và ổn định lớp vỏ bao mảng xơ vữa.
- Liệu pháp tập luyện đi bộ có giám sát (Supervised Exercise Therapy): Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (Gerhard-Herman và cộng sự, 2017) khẳng định tập đi bộ có giám sát tối thiểu 30 đến 45 phút mỗi buổi, ít nhất ba buổi mỗi tuần kéo dài 12 tuần là phương pháp can thiệp nền tảng không dùng thuốc có hiệu quả cao nhất giúp nhân rộng mạng lưới tuần hoàn bàng hệ và gia tăng đáng kể quãng đường đi bộ không đau.
- 2. Can thiệp tái thông mạch máu qua đường ống thông nội mạch (Endovascular Therapy): Là phương pháp xâm lấn tối thiểu được ưu tiên chỉ định hàng đầu hiện nay. Bác sĩ luồn ống thông qua động mạch đùi để tiếp cận vị trí hẹp tắc, tiến hành nong bóng phủ thuốc chống tăng sinh nội mạc (DCB) hoặc đặt khung đỡ kim loại phủ thuốc (DES) để tái lập khẩu kính lòng mạch tự nhiên.
- 3. Phẫu thuật bắc cầu chuyển dòng mạch máu (Surgical Bypass): Sử dụng đoạn tĩnh mạch hiển tự thân của người bệnh hoặc ống ghép mạch máu nhân tạo tổng hợp (PTFE, Dacron) để nối bắc cầu vượt qua đoạn động mạch bị xơ vữa tắc nghẽn hoàn toàn, thường áp dụng cho các tổn thương tầng đùi khoeo phức tạp hoặc khi can thiệp nội mạch thất bại.