Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie

Die Transplantatvaskulopathie (TVP) stellt einen der größten limitierenden Faktoren für das Langzeitüberleben nach Herztransplantation (HTx) dar. Neben dem diagnostischen Instrument der Angiographie werden derzeit auch der intravaskuläre Ultraschall und andere nichtinvasive Methoden für die Diagnosestellung genutzt. Die frühe Diagnose einer TVP mit mikrovaskulärer Beteiligung ist mit den obigen Verfahren nur bedingt möglich, obwohl sie erhebliche Bedeutung für Prognose und Management des Patienten besitzt. Unsere retrospektive Studie soll klären, ob immunohistochemische Untersuchungen von Gefäßveränderungen an rechtsventrikulären Biopsien diagnostischen Wert für die rechtzeitige Erkennung einer TVP nach HTx besitzen.

Wir berichten über den seltenen Fall eines 32-jährigen Patienten, der mit der Diagnose einer Trikuspidalklappenendokarditis nach einer vorausgegangenen Nasennebenhöhlentrepanation zur operativen Therapie eingewiesen wurde. Echokardiographisch war auf der Trikuspidalklappe eine größenprogrediente Vegetation mit einer Größe von 1,9×2,3 cm nachgewiesen worden. Intraoperativ bestätigte sich die Vegetation am anterolateralen Segel. Der den Befund tragende Anteil des Trikuspidalsegels wurde reseziert und die Klappe mit einer DeVega-Plastik rekonstruiert. Histologisch wurde überraschenderweise ein papilläres Fibroelastom diagnostiziert, das sich makroskopisch und auch echokardiographisch nur sehr schwer von einer entzündlichen Vegetation unterscheiden lässt.

Bis zu 10 % aller herzchirurgischen Eingriffe sind Reoperationen. Meist erfolgen diese über eine erneute mediane Sternotomie. Dabei besteht die Gefahr der Verletzungen des Herzens, der großen Gefäße und offener Bypass-Grafts. Dies hat erheblichen Einfluss auf Morbidität und Mortalität. Darstellung von Strategien zur Vermeidung von Blutungskomplikationen während der medianen Resternotomie. Recherche und Bewertung zur Evidenz von Präventionsstrategien, Diskussion des eigenen Konzepts. Bei einer Reoperation über eine erneute Sternotomie muss mit Verletzungen der substernalen Strukturen gerechnet werden. Die Kenntnis der retrosternalen anatomischen Verhältnisse, z. B. mithilfe des CT, unterstützt dabei, eine situationsgerechte Strategie zur Vermeidung von Blutungskomplikationen sowie der damit einhergehenden Morbidität und Mortalität zu entwickeln.

Score-Systeme gehören zum Alltag der Intensivmedizin. Diverse Aspekte führen zu einer Sonderstellung herzchirurgischer Patienten. Daher können einige etablierte Systeme wie Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE), Multiple Organ Dysfunction Score (MODS), Simplified Acute Physiology Score (SAPS) und Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Score nur unter Vorbehalt in diesem Kollektiv angewendet werden. In den vergangenen Jahren wurden spezifische Modelle entwickelt – darunter der Cardiac Surgery Score (CASUS) –, die auf das herzchirurgische Patientengut abgestimmt sind. Diese Arbeit gibt einen Überblick über konventionelle Score-Systeme der Intensivmedizin und zeigt ihre Vor- und Nachteile im Vergleich zu spezialisierten Modellen der Herzchirurgie auf. Es werden 7 Score-Systeme vorgestellt und anhand eines zufällig ausgewählten Beispielpatienten einer prospektiven, herzchirurgischen Datenbank mit über 5200 Patienten besprochen. Die beiden neuen Versionen des CASUS erfassen die Ausprägung von Organdysfunktionen differenziert und in einem zeitlichen Kontext. Mit beiden Modellen ist eine akkurate Vorhersage der Sterblichkeit in Prozent möglich. Hingegen kann die Schwere einer Erkrankung durch die konventionellen Score-Systeme nicht präzise abgebildet werden. Neben der Beurteilung des postoperativen Intensivbehandlungsverlaufs kann mithilfe von Score-Systemen die Erkrankungsschwere abgeleitet werden. Darüber hinaus können Entscheidungsfindungen am Krankenbett ebenso erleichtert werden, wie eine Überlebensprognose, das Ressourcen-Management und die Qualitätssicherung.

Es wird über eine junge Patientin berichtet, die sich nach bereits erfolgter offener Aortenklappenkommissurotomie und nachfolgendem Klappenersatz mit Perikardpatcherweiterung der Aorta ascendens einem erneuten Aortenklappenersatz unterziehen mußte. Im Bereich der Perikardpatcherweiterung hatte sich im Verlauf der Jahre ein Aneurysma ausgebildet. Dieses konnte in gleicher Sitzung ohne Schwierigkeiten reseziert werden. Die Einzelheiten des Falles unter besonderer Berücksichtigung des postoperativen Verlaufes werden dargestellt.