Pelvi-périnéologie

L’évaluation de la sensibilité vésicale lors de la cystomanométrie fait partie du bilan des troubles du bas appareil urinaire. La progression du besoin lors de la phase de remplissage vésical peut être suivie par la méthode standard de référence, recommandée par l’International Continence Society (ICS), basée sur la perception de trois besoins, soit par une mesure continue à l’aide d’une échelle visuelle analogique (EVA). Les valeurs des différents besoins, obtenues avec la méthode standard, doivent être exprimées en pourcentage de la capacité cystomanométrique maximale (CCM). Ces différentes sensations sont en réalité une seule sensation dont l’intensité croît continuellement lors du remplissage vésical. D’autres études basées sur la méthode EVA devraient permettre de valider les critères de normalité, afin de mieux appréhender le besoin d’uriner chez les sujets non neurologiques et neurologiques et en cas d’études pharmacologiques.

Après exérèse chirurgicale des lésions d’endométriose profonde (ligmanet[s] utérosacré[s] ou lors d’une résection rectale), les troubles urinaires de novo peuvent affecter jusqu’à 30 % des patientes avec une altération de la vidange vésicale. Ces troubles urinaires sont dus à des lésions des branches nerveuses des plexus hypogastriques inférieurs, lésions qui peuvent être uniou bilatérales. En pré-opératoire, les patientes doivent être informées de ce risque potentiel. La chirurgie avec préservation nerveuse permet de réduire de façon significative la survenue de ces troubles urinaires. En postopératoire, quand le résidu postmictionnel est supérieur à 100 ml et afin de prévenir le risque de complications, la réalisation d’autosondages est recommandée. L’évolution est le plus souvent favorable après quelques jours d’autosondages. Le recours à des épreuves urodynamiques et à des explorations électrophysiologiques s’avère nécessaire uniquement en cas de persistance des troubles urinaires.

La prévalence de l'incontinence urinaire augmente avec l'âge. Les causes de l'incontinence sont rarement uniques chez les sujets âgés. La dépendance physique et psychique, la polypathologie, les effets secondaires des médicaments s'associent pour induire l'incontinence de la personne âgée. Le bilan doit être exhaustif, gériatrique toujours, urodynamique et radiologique si une décision de traitement est prise. La prise en charge, multidisciplinaire, reposera en premier lieu sur la rééducation comportementale. Les autres traitements chirurgicaux et pharmacologiques sont des traitements de deuxième intention.

Décrire les indications et les résultats d'un test de désobstruction prostatique par prothèse Mémokath® (Engineers and Doctors, Danemark), dans la prise en charge de cas complexes d'obstruction prostatique responsables de troubles urinaires du bas appareil (TUBA). Étude rétrospective de 34 cas consécutifs d'implantation de prothèse cervicoprostatique Mémokath® 028, entre 2000 et 2005, chez des patients ayant une contre-indication à une résection transurétrale de prostate, soit du fait du risque anesthésique (CIA), soit du fait d'une atteinte vésicale neurologique associée (NEURO). Succès: amélioration des TUBA et résidu inférieur à 100ml. Fuites: amélioration des TUBA mais apparition de fuites par hyperactivité vésicale. Rétention: persistance desTUBA et résidu supérieur à 100 ml. Échec technique: problème lors de la pose de la prothèse. Âge moyen 65±3 ans. Huit patients améliorés sur 12 porteurs d'une CIA, 11 sur 22 au sein du groupe NEURO. Valeur prédictive positive globale du test de 83 %. Échecs techniques 11 % (3 sur 34 patients), complications sans gravité 20 % (7 patients sur 34). Quatre cas d'incontinence urinaire déclenchée chez le groupe NEURO (18 %). La prothèse cervicoprostatique est une option intéressante en cas de contre-indication anesthésique temporaire ou définitive à un geste chirurgical sur l'adénome prostatique. Le risque d'échec technique n'est pas négligeable. L’utilité du test dans la prédiction du risque de fuites par levée de l'obstacle en cas d'atteinte neurourologique n'est pas clairement démontrée. C'est une option à présenter au patient car l'effet en est réversible.

De multiples termes sont utilisés dans la sémiologie française pour désigner une urgence ou une impériosité mictionnelle. Il s’agit d’un symptôme clé et central de l’hyperactivité vésicale, différent du besoin physiologique de la vessie pleine. L’analyse par l’interrogatoire et les questionnaires vise à mieux caractériser ce trouble subjectif. Il y a aussi nécessité de lui donner une appellation spécifique en cohérence avec la logique des autres termes sémiologiques des troubles mictionnels. Ceci amène à proposer le terme «urgenturie» en remplacement de «urgence» ou «impériosité mictionnelle».

Les données actuelles de la littérature ne permettent pas d’identifier les signes et symptômes cliniques les plus évocateurs de périnée neurologique, et il n’existe pas de données d’évidence sur la valeur de l’examen clinique en neuropérinéologie. Aucun signe ou symptôme, pris isolément, ne permet d’affirmer l’origine neurologique d’un trouble mictionnel. L’association de signes ou symptômes subjectifs et objectifs concordant avec un contexte évocateur peut orienter vers une origine neurogène et inciter à son dépistage.

L’imagerie en coupes (échographie, IRM) et ses progrès avec les sondes et les antennes endocavitaires ont amélioré de façon considérable l’analyse précise de la paroi urétrale et des tissus péri-urétraux qui échappaient aux explorations radiologiques conventionnelles (urétrocystographie mictionnelle) et à l’endoscopie, limitées à la lumière urétrale. L’échographie endocavitaire, qui est parfois le prélude de l’IRM, permet la visualisation directe des lésions péri-urétrales (diverticules de l’urètre et autres lésions kystiques péri-urétrales, tumeurs solides, matériel chirurgical) tandis que l’imagerie de l’urètre lors de la miction (sténoses et fistules) reste l’apanage de l’urétrocystographie mictionnelle. Les nouvelles méthodes d’imagerie morphologique permettent actuellement une cartographie des lésions de l’urètre féminin dont bénéficie la chirurgie.

Les troubles vésico-sphinctériens sont extrêmement fréquents dans la sclérose en plaques (SEP). Leur impact fonctionnel lié aux conséquences des désordres mictionnels sur la qualité de vie a été largement souligné dans la littérature et ses modes de prises en charge sont aujourd’hui bien documentés. Le préjudice organique des neurovessies de la SEP reste en revanche sous-estimé, et s’il fut longtemps considéré modeste, l’analyse de la littérature révèle aujourd’hui que près d’un patient SEP sur dix est susceptible de présenter une complication uronéphrologique de sa neurovessie. Nous avions, dans un premier temps, rapporté les résultats d’une revue critique de la littérature consacrée à la morbi-mortalité uronéphrologique et à ses facteurs de risque dans la SEP réalisée selon la méthodologie préconisée par la Haute Autorité de Santé (HAS). Celle-ci suggérait que sept paramètres neuro-urologiques ou démographiques pouvaient être identifiés comme facteurs de risque de retentissement uronéphrologique dans la SEP, et envisageait, en fonction de la nature et du nombre de facteurs de risque présentés, la distinction de deux sous-populations de patients SEP, l’une à risque et l’autre sans risque de préjudice uronéphrologique. Dans cette seconde partie seront présentées les propositions de recommandations pour la surveillance à moyen et long terme des neurovessies dans la SEP, pondérées en fonction des facteurs de risque uronéphrologique des patients SEP, tels qu’ils ont été établis par le Groupe d’étude de neuro-urologie de langue française (Genulf) au terme de cette analyse critique de la littérature.

Évaluer l'efficacité et la tolérance d'une plaque biologique, mise en place par voie vaginale, dans la cure des cystocèles. Étude rétrospective de 37 patientes opérées par le même opérateur selon la même technique de 02/2004 à 03/2005 avec analyse postopératoire des résultats anatomiques (classification Baden-Walker) et fonctionnels (questionnaire semiquantitatif) à un, trois, six, neuf mois et un et deux ans. La technique chirurgicale consistait en la mise en place d'une plaque de derme porcin natif (INTEXEN AMS™) de forme trapézoı¨dale, par voie vaginale, fixée par quatre points de fil non résorbable à l'arc tendineux du fascia pelvien. L'évaluation anatomique préopératoire montrait trois cystocèles de grade I, cinq de grade II, dix de grade III et 19 de grade IV, répartis en deux groupes: groupe 1 dit «cystocèle potentielle» correspondant aux grades I et II (huit patientes) et un groupe 2 dit «cystocèle symptomatique» représentant les grades III et IV (29 patientes). Ce groupe 1 correspondait en fait à des femmes devant subir une cure de prolapsus du mur postérieur ou du fond vaginal avec cystocèle patente. Trente-cinq patientes se plaignaient d'une tuméfaction, avec 15 cas d'incontinence urinaire d'effort associée (patente ou masquée). Une hystérectomie a été réalisée chez 17 patientes ainsi que deux trachélectomies (patientes désirant conserver leur utérus). Chez 19 patientes une bandelette sous-urétrale a été posée. Un traitement de prolapsus postérieur a été associé dans 31 cas par plaque postérieure et/ou bandelette transglutéale. La médiane de suivi était de 22,3 mois. La seule complication peropératoire à noter est une plaie rectale lors du décollement rectovaginal, sans conséquence pour la procédure. Les complications postopératoires précoces ont été trois infections urinaires basses et une désunion superficielle du périnée. À trois mois un granulome inflammatoire a nécessité une exérèse chirurgicale. À long terme, aucune érosion ou rétraction n’a été retrouvée. Quatre patientes ont développé secondairement une incontinence urinaire d'effort, traité par bandelette sous-urétrale. Les résultats anatomiques à long terme montrent 29 bons résultats (cystocèle grades I et II), quatres cas de récidive grade III et quatre récidives complètes de grade IV, récurrences survenant chez des femmes «symptomatiques vraies» (groupe 2) en préopératoire. On obtient donc 21,6 % de récidive dans toute notre population étudiée mais 27,6 % (8/29) pour le groupe 2. Parmi les 20 patientes sexuellement actives, une a présenté des dyspareunies de novo nécessitant une infiltration locale d'analgésique. Le taux global de satisfaction reste néanmoins bon avec 83,8 %. La cure de cystocèle par plaque sousve ´sicale biologique de derme porcin natif fixé à l'arc tendineux du fascia pelvien donne des résultats anatomiques non optimaux avec un taux de récidive supérieur à 20 % à deux ans. D'autres études s'avèrent nécessaires afin de déterminer si ces récidives sont dues à la technique chirurgicale ou à la nature du matériel, et ainsi comparer cette technique à d'autres procédures (autologues, prothèses synthétiques). Cependant, le taux global de satisfaction est bon et la tolérance de la plaque est excellente sans érosion ni rétraction.