Pelvi-périnéologie

Évaluer la prévalence et la typologie de l’incontinence urinaire (IU) en France, en mesurer le retentissement sur la qualité de vie des femmes incontinentes, faire un état des lieux de sa prise en charge et du résultat de celle-ci en termes de satisfaction. Un total de 1 264 femmes souffrant de fuites urinaires, âgées de 35 ans et plus, représentatives de la population française, ont rempli et retourné, par voie postale, un questionnaire autoadministré exploitable. La prévalence globale de l’IU a été de 49 %. Elle augmente avec l’âge, passant de 42 %pour les femmes âgées de moins de 45 ans à 54 % pour les 65 ans et plus. Les fuites urinaires, présentes depuis 5,8 ans en moyenne, sont vécues comme particulièrement gênantes en cas d’IU mixte. La majorité des femmes ayant souffert auparavant d’IU (57 %) a déclaré ne jamais avoir été traitée. Seulement 7 % des femmes ont pris un médicament, et à peine un quart (26 %) ont suivi au moins une fois des séances de rééducation périnéale, remontant en moyenne à plus de sept ans. Même si les exercices d’entretien sont connus par 54 % des femmes, peu d’entre elles les pratiquent, puisqu’il s’écoule en moyenne 7,4 ans depuis les dernières séances de rééducation. Cette étude confirme la grande prévalence de l’IU dans la population féminine et son faible niveau de prise en charge. La rééducation ponctuelle reste le traitement le plus fréquemment prescrit, sans phase d’entretien.

Les algies pudendales sont périnéales de type tronculaire et somatique. Elles siègent dans le territoire du nerf atteint et sont positionnelles, ce qui évoque un phénomène de compression lors de la position assise. L’anatomophysiologie de ces douleurs met l’accent sur plusieurs items: a) définition et innervation du périnée; b) étude du parcours des voies de la douleur; étude des structures inhibitrices tout au long de ce trajet. Le périnée: il est embryologiquement situé dans le plan infralévatorien, et contient les organes érecteurs, les sphincters et du tissu graisseux. Il s’étend des organes génitaux à l’anus. Son innervation est mixte: le nerf pudendal issu de S3 représente l’innervation cutanée et musculaire striée. Il contient un important contingent de fibres orthosympathiques qui gagneront la chaîne latérovertébrale. Le pelvis est supralévatorien, contient les viscères pelviens et n’est innervé que par le système végétatif. Les voies de la douleur sont issues des trois feuillets embryonnaires. Les douleurs extéroceptives (cutanées) gagnent l’apex de la corne grise dorsale; les fibres proprioceptives (muscles, fascias, tendons) gagnent l’isthme; les fibres intéroceptives (viscères) gagnent la base. Des neurones convergents de la lame V de Rexed vont rassembler les informations douloureuses dans le tractus spinothalamique ventral (STV) et dorsal (STD). Dans le tronc cérébral, le STD monte à petite vitesse et va ensuite gagner le thalamus. De nombreuses fibres vont être stoppées dans la formation réticulée. Le STV devient satellite de la voie lemniscale et gagne le thalamus à grande vitesse avec elle. Dans le noyau VPL du thalamus, les fibres du STD vont projeter dans le cortex préfrontal et donner à la douleur sa dimension qualitative. Le STV arrivé le premier projette immédiatement dans le gyrus postcentral pour localiser la douleur. Parallèlement, l’hypothalamus, informé par la réticulée, accompagne le sentiment douloureux d’un cortège hormonal réactionnel. Le cortex limbique puisant ses informations du néocortex stockera ou non la douleur en mémoire, en l’accompagnant d’une composante émotionnelle. Les voies de la douleur viscérale sont semblables à celles des douleurs somatiques dans le système nerveux central. La connaissance de leur composante extra-axiale permet d’orienter les infiltrations (rameaux communicants). Les structures inhibitrices sont à tous les niveaux: gate control dans la moelle spinale, filtre réticulaire et thalamique, systèmes inhibiteurs diffus et néocortex moteur. Leur connaissance oriente vers les techniques de neurostimulation quand le traitement étiopathologique échoue. Au total, devant une douleur périnéale, la connaissance anatomique doit faire évoquer parfois une pathologie tronculaire somatique et abandonner le réflexe de rendre responsables des structures viscérales n’appartenant pas au périnée, et devenant victimes d’un comportement thérapeutique inadapté.

Les troubles vésicosphinctériens dans la paraplégie spastique héréditaire sont fréquents. Nous rapportons trois cas permettant de discuter de prise en charge récente de l'hyperactivité vésicale par anticholinergiques, électromodulation des racines sacrées et injections de toxine botulique et de la dyssynergie vésicosphinctérienne.

Les complications urinaires des bandelettes sous-urétrales sont fréquentes et leur prise en charge reste discutée. Revue de la littérature sur Medline/PubMed afin d’établir quels sont les facteurs à l’origine de ces complications et déterminer quelle doit être leur prise en charge. Les érosions vésicales imposent une résection paravésicale de la bandelette érodée. Celle-ci nécessite un abord mixte cystoscopique et abdominal. Les érosions urétrales (0,07 % à 1,5 %) posent un problème différent, car la résection de la bandelette nécessite une urétrolyse qui entraîne une réapparition des fuites dans 66 % des cas. Les complications obstructives sont très fréquentes. La littérature rapporte en moyenne 15 % de rétention (de 6 à 45 %), et entre 4 et 78 % des patientes déclarent avoir des difficultés mictionnelles après l’intervention. En cas de rétention complète de plus de 2 jours, une reprise chirurgicale rapide est indiquée. Celle-ci permet une disparition immédiate des symptômes obstructifs, sans altération importante des résultats en termes de continence, avec moins de 30 % de récidive de l’incontinence urinaire.

L'herpès génital (HG) est une pathologie fréquente qui continue de progresser dans tous les pays. Il est dû aux Herpesviridae HSV-1 et HSV-2 qui se transmettent essentiellement par voie sexuelle. La plupart des patients infectés ignorent qu'ils le sont parce qu'ils sont asymptomatiques (20%) ou parce que le diagnostic d'HG n'a pas été établi (60%). Cette situation, à laquelle s'ajoute le phénomène d'excrétion virale asymptomatique, explique pourquoi la prévalence de l'HG est partout en progression. La gravité tient dans les risques d'infection néonatale grave résultant d'une transmission maternofoetale qui se produit essentiellement en fin de grossesse ou durant l'accouchement au décours d'une primo-infection maternelle. De plus l'infection à HSV-2 facilite l'acquisition par voie sexuelle de l'infection VIH, ce qui est préoccupant surtout dans certains pays en voie de développement où la prévalence d'HSV-2 peut atteindre 80 % chez les adultes. Nous ne disposons actuellement d'aucun traitement capable d'éradiquer l'infection ni de vaccin prophylactique. En revanche, les antiviraux disponibles, dérivés de l'aciclovir, sont efficaces pour diminuer la durée et l'intensité des crises et pour diminuer l'excrétion virale ainsi que la transmission quand ils sont pris de façon prolongée.

Après avoir rappelé ce qu'est un modèle, nous montrons que la modélisation s'impose comme méthode d'étude des systèmes ou des situations trop complexes pour que l'intuition puisse s'en saisir et que l'utilisation des mathématiques est inévitable. Sont ensuite abordés les problèmes posés par lamodélisation de la miction, les différentes approches envisagées et les modèles résultants. Les modèles ayant été appliqués en clinique (PUMA, VBN) sont décrits ainsi que quelques-unes de leurs applications. Enfin, nous discutons l'utilité des modèles en urodynamique et décrivons les conditions permettant l'optimisation de l'usage d'un modèle.

La clonidine injectée par voie intrathécale a été testée chez des patients blessés médullaires intolérants ou résistants au traitement parasympathicolytique. Si l’effet précoce de la clonidine sur les paramètres urodynamiques était satisfaisant, les effets secondaires cardiovasculaires et la survenue d’une tolérance précoce en ont limité l’utilisation en infusion chronique. Le baclofène intrathécal a, quant a` lui, un effet sur le réflexe mictionnel sur le plan théorique, mais peu d’effets en pratique clinique sur l’hyperactivité vésicale de patients souffrant d’une spasticité d’origine spinale. Il peut provoquer par ailleurs une modification de la qualité des érections et une incapacité à l’obtention d’éjaculations par stimulation vibratoire pénienne. L’évaluation de nouvelles cibles pharmacologiques médullaires telles que les récepteurs sérotoninergiques ou dopaminergiques pourraient avoir un intérêt à l’avenir.

Les infections à herpès virus (HSV-1 et 2) peuvent se compliquer d'une méningoradiculite affectant les métamères sacrés entraînant des douleurs en territoire S2S3S4, une rétention urinaire, une dyschésie anorectale et une dysérection: il s'agit du syndrome d'Elsberg. Le diagnostic positif repose sur la ponction lombaire. Le traitement est symptomatique (antalgiques, cathétérisme urinaire intermittent, laxatifs) et éventuellement associé à une chimiothérapie antivirale. Le pronostic est généralement bon en quelques semaines.