Pelvi-périnéologie

Évaluation de la faisabilité et de la morbidité de la double promontofixation cœlioscopique pour la cure du prolapsus génital. De mars 2001 à janvier 2009, 101 patientes présentant un prolapsus génital de grade supérieur ou égal à 2 (POPQ classification) ont été opérées par coelioscopie. Les complications per-, postopératoires et la satisfaction des patientes ont été évaluées. Dans 4 % des cas, une laparoconversion a été nécessaire. La durée opératoire moyenne était de 196 minutes en incluant le temps pour l’hystérectomie faite dans 83 % des cas. Le taux de complications peropératoires incluant les laparoconversions était de 7 % dont deux plaies vésicales et une plaie rectale. Le taux de complications postopératoires était de 16 % dont les trois quarts correspondaient à des rétentions d’urine. Deux hématomes pelviens ont été observés dont un nécessitant une reprise chirurgicale. Le taux de complications à distance était de 3 % correspondant à une exposition de prothèse, à une spondylodiscite et à des douleurs pelviennes persistantes nécessitant une ablation de matériel. Avec un suivi moyen de 30,7 mois (extrêmes: 7–102), 68/84 patientes (81 %) se déclaraient satisfaites de l’intervention. En intention de traitement, le taux de satisfaction n’était que de 67,3 % (68/101 patientes). Nos résultats confirment la faisabilité de la double promontofixation coelioscopique, mais soulignent également l’existence d’une morbidité non négligeable imposant des essais pour faire le choix de la voie d’abord pour la cure du prolapsus génital.

La maladie herpétique anorectale est due aux herpès virus simplex, le plus souvent du type 2. La transmission se fait par contact direct. Cette affection est caractérisée par sa récurrence et par l'existence d'une excrétion virale asymptomatique. La primo-infection peut être sévère. Les récidives sont plus modérées. En cas d'immunodépression (maladie HIV, principalement) les lésions sont souvent plus graves et le pronostic vital peut être mis en jeu. Le diagnostic est assuré par la culture, l'immunofluorescence ou l'histologie couplée à l'immunohistochimie. La sérologie n'a pas, ici, d'intérêt. Le traitement curatif et préventif repose sur l'aciclovir ou le valaciclovir.

Les techniques manuelles sont des méthodes classiques de rééducation en pelvi-périnéologie. La massothérapie revêt un intérêt particulier dans le traitement des cicatrices douloureuses ou des diverses douleurs périnéales.

La dyssynergie vésicosphinctérienne (DVS) est un problème fréquent au cours des lésions médullaires pouvant déterminer des complications du haut appareil et même altérer l’espérance de vie des patients. Deux types de DVS peuvent être décrits: la DVS striée et la DVS lisse. Nous présentons une revue de ces DVS avec, notamment, les stratégies diagnostiques et les résultats des bilans urodynamiques.

La dyschésie anorectale est un symptôme fréquent de consultation en situation fonctionnelle ou s’intégrant à une pathologie neurologique. Les plaintes anamnestiques du patient dyschésique sont polymorphes, traduisant des mécanismes différents. La manométrie anorectale permet d’appréhender certains des mécanismes responsables: trouble de la relaxation de l’appareil sphinctérien lors de la défécation (anisme), hypertonie anale de repos, troubles sensitifs du complexe rectoanal, troubles de la commande anale. Néanmoins, la manométrie ne permet pas de mettre en évidence les causes mécaniques d’une dyschésie (consistance des selles, prolapsus pelvien...). Cet examen est rarement réalisé isolément.

L’objectif de ce travail était de faire une revue de la littérature concernant la problématique des sanitaires dans les écoles et l’impact urogynécologique des comportements d’évitement des petites filles. Nous avons réalisé une revue de la littérature sur les bases de données Medline et Embase en utilisant les mots clés : toilets ; squat toilet ; toilet ; greek squat toilet ; public toilets ; public lavatories ; public conveniences ; urinal ; restroom ; public restroom ; lavatory ; plastic toilet seat ; dry toilet ; wet toilet ; urogynecology ; urinary incontinence; incontinence; urgency; urinary infection. De nombreuses études françaises et européennes récentes montrent encore que l’état des sanitaires des écoles n’est pas satisfaisant. Des comportements d’évitement en découlent. Pour ne pas s’asseoir sur la cuvette des toilettes, les petites filles se mettent souvent en position demi-accroupie (à moitié debout). Le problème est que certaines études ont montré que cette position diminue le débit mictionnel et peut entraîner une majoration du résidu postmictionnel. Sur le plan anorectal, il est également reconnu que le fait de ne jamais utiliser les toilettes de l’école est un facteur de risque de voir s’installer une constipation chronique. Un des problèmes majeurs est que ces perturbations de la physiologie mictionnelle et anorectale surviennent au moment de la phase d’apprentissage de la continence. Il est donc établi que l’état des sanitaires des écoles est loin d’être satisfaisant et que cela impacte la physiologie mictionnelle et anorectale des petites filles. Il ne semble pas nécessaire d’attendre les résultats d’hypothétiques études sur le devenir urogynécologique à long terme de ces petites filles pour tenter d’améliorer rapidement et significativement leur qualité de vie dans les sanitaires scolaires.

Nous envisageons successivement la description des complications des implants de renfort vaginaux, leur symptomatologie, leur prévention et leur traitement spécifique. Nous nous sommes attachés à définir et décrire précisément ces complications afin de proposer une classification rationnelle et claire qui pourra être retenue ultérieurement dans les futures publications sur ce sujet. Nous distinguerons ainsi les complications: Type 1: Défaut de cicatrisation vaginale – 1 A: Exposition vaginale de prothèse; – 1 B: Troubles de la cicatrisation; polypes, synéchies. Type 2: Infection du matériau; diffusion le long de l’implant favorisée par la densité du matériau – 2 A: Érosions vaginales; – 2 B: Infection diffusant le long de la bandelette; – 2 C: Érosion cutanée; – 2 D: Abcès de contact; – 2 E: Abcès à distance; – 2 F: Fistules; – 2 G: Infection aigues: cellulite pelvienne. Type 3: Rétractions prothétiques – Grade 1: Implant de renfort palpable; – Grade 2: Rétraction modérée et/ou peu symptomatique; – Grade 3: Rétraction importante et/ou symptomatique; – Grade 4: Implant douloureux ++ au contact. Type 4: Érosions par l’implant – 4 A: Érosions vaginales; cul-de-sac vaginal; – 4 B: Érosions urétrales; – 4 C: Érosions vésicales; – 4 D: Érosions rectales; – 4 E: Autres érosions à distance. Cette classification ne peut malheureusement qu’être provisoire mais a l’avantage de mieux individualiser les différentes catégories de complications qui sont le plus souvent confondues dans les publications. Les implants de renfort vaginaux mis en place pour une cure d’incontinence urinaire ou de prolapsus génital sont bien responsables de complications spécifiques dont la fréquence peut être diminuée par des mesures de prévention. Leur prise en charge fait l’objet de stratégies spécifiques que tout chirurgien utilisant ces produits devrait connaître, notamment pour éviter un retard préjudiciable à la patiente.

Évaluer la faisabilité et les résultats à court et moyen termes, du traitement des cystocèles par voie vaginale avec implant de collagène amarré en transobturateur (TOT). Étude rétrospective menée sur 46 patientes, d’âge moyen de 71 ans [52–84], porteuses d’une cystocèle de grades 2 à 4. L’évaluation postopératoire a été effectuée à un mois, six mois, puis de façon annuelle. La technique standardisée a consisté en la mise en place d’une prothèse de Pelvicol™ de 4 × 7 cm fixée aux angles antéroexternes par voie TOT. Les résultats anatomiques ont été définis comme optimaux en cas de stade inférieur ou égal à 1, et satisfaisants en cas de stade 2 non symptomatique. Les échecs ont été définis par la récidive d’un prolapsus symptomatique et/ou stade supérieur ou égal à 3. L’implantation de la plaque de Pelvicol™ a été faisable dans tous les cas. Aucune complication peropératoire n’a été observée. Le recul moyen a été de 25 mois [12–36]. Les complications postopératoires observées comportaient un cas de plicature urétérale et un cas d’expulsion de plaque, secondaire à un hématome. Un geste associé a été réalisé dans 78,3 % des cas. Trois récidives ont été observées, une à un mois et deux tardives: 6 et 12 mois. Avec un recul moyen de 25 mois, une seule patiente a nécessité une reprise (2 %), 93,5 % des patientes ont eu un résultat anatomique optimal, et 98 % un résultat satisfaisant. Cette technique est reproductible, peu de complications ont été observées. Les résultats à moyen terme sont satisfaisants. L’appréciation à long terme sera poursuivie.