Der Ophthalmologe

Bei der Aderhautentzündung (Chorioiditis) handelt es sich um keine einheitliche Erkrankung, sondern um einen Oberbegriff für verschiedene seltene klinische Entitäten – Entzündungsprozesse, die von der Aderhaut ausgehen und sekundär andere Strukturen betreffen. Mit der Indozyaningrünangiographie konnten Einblicke in die Pathogenese gewonnen werden, die Basis einer Einteilung wurde. Man unterscheidet primäre Entzündungen der Choriokapillaris und des Stromas sowie sekundäre Stromaentzündungen, bei denen die tiefe Aderhaut zufällig im Rahmen von Systemerkrankungen beteiligt ist. Ätiologisch liegt den meisten Formen eine Autoimmunität zugrunde, wobei seit einigen Jahren aufgrund des verbesserten Erregernachweises zunehmend infektiöse Ursachen detektiert werden. Die Therapie ist meist antientzündlich-immunsuppressiv zum Visuserhalt. Bei nachgewiesenen Infektionen kommen Antibiotika zum Einsatz. Bei einigen wenigen Chorioiditisformen ist die Prognose auch ohne Therapie gut. Im vorliegenden Beitrag werden die einzelnen Entitäten der Chorioiditis, die Differenzialdiagnose und die Grundzüge der Therapie dargestellt.

Die Diagnose der Keratomykose ist nur in der typischen Form mit pyramidenförmigem Hypopyon, erhabenem, landkartenartigem Infiltrat und Satellitenherden einfach. Bei Kontaktlinsenträgern hingegen lässt sie sich anfänglich klinisch nicht stellen. Daher ist eine Abrasio corneae unumgänglich, die gleichzeitig die Penetration des Antimykotikums in das Hornhautstroma erleichtert. Voriconazol ist derzeit das Mittel der 1. Wahl, wenn man nicht nach mikrobiologischer Diagnostik auf ein spezifisch wirksames Mittel – etwa Posaconazol oder Caspofungin – umstellen möchte. Zur wiederholten intrakameralen bzw. intravitrealen Injektion kann auf Amphotericin B zurückgegriffen werden. Gleichzeitig sind topische Steroide unter spaltlampenmikroskopischer Kontrolle sinnvoll.

Erratum zu: Ophthalmologe 2018 DOI https://doi.org/10.1007/s00347-018-0680-6 Sehr geehrter Leser, sehr geehrte Leserin, die Onlineversion dieses Artikels wurde geändert: Leider wurde der Beitrag mit fehlerhafter Abb. 1 veröffentlicht, auch hat sich im Abschnitt Kernaussagen/Therapie/Lasertherapie ein …

Die Osteoodontokeratoprothese (OOKP) und Boston Keratoprothese (BKPRO) sind die beiden derzeitig meistverwendeten Keratoprothesen. Eine Plexiglasoptik wird entweder mittels eines implantierten Zahnes (OOKP) oder durch einen Quetschmechanismus (BKPRO) am Auge befestigt. Alternativen zu diesen Implantaten können flexible Materialien darstellen. Die hier vorgestellte ACTO TexKPRO besteht aus einer Haptik aus Polyvinylidendifluorid (PVDF)-Gewirk und einer Optik aus Silikon. Die 2 Typen der ACTO TexKPRO unterscheiden sich durch die Dichte der PVDF-Fasern und oberflächenaktive Beschichtungen. Die Implantation der ersten ACTO TexKPROs erfolgte im Rahmen einer klinischen Studie. Es wurden 4 Patienten operiert. Bei allen Patienten war eine Hornhauterkrankung Ursache der Erblindung. Die Studie wurde aufgrund von Komplikationen beendet. Eine modifizierte Keratoprothese wurde im Tierversuch untersucht. Chirurgisch wurde die KPRO in eine 6,5-mm-Trepanation eingenäht. Die KPROs waren transparent und gut eingewachsen. Über die ersten Monate zeigte sich eine Bindehautretraktion mit teilweise freiliegendem Textil. Nach 2 Endopthalmitiden entschlossen wir uns, alle Prothesen gegen Hornhauttransplantate auszutauschen. Die längste Liegezeit war 40 Monate, die kürzeste 6 Monate. Alle Augen konnten erhalten werden. Im späteren Tierversuch war die modifizierte, oberflächenbehandelte Haptik erheblich besser besiedelt und epithelisiert. Die ACTO TexKPRO ist im Humanversuch stabil eingewachsen mit Defiziten der Epithelisierung. Die Textilstruktur war zu dicht und behinderte die Epithelheilung. Mit der lockereren beschichteten PVDF-Haptik war im Tierversuch eine Epithelisierung erreichbar.

Bei einem 37-jährigen Kontaktlinsenträger wurde eine Herpeskeratitis diagnostiziert, die sich nach anfänglicher Besserung stark verschlechterte. Aufgrund eines Ringinfiltrats entstand trotz schmerzfreiem Befund der Verdacht auf eine Akanthamöbenkeratitis, der durch eine histologische und mikrobiologische Untersuchung des Hornhautscheibchens nach Keratoplastik gesichert wurde. Auch bei schmerzfreiem Befund sollte bei Kontaktlinsenträgern an eine Akanthamöbenkeratitis gedacht werden.

Die Scheimpflug-Tomografie der Hornhaut ist ein weitverbreitetes nichtinvasives bildgebendes Untersuchungsverfahren. Der vorliegende Übersichtsartikel fasst die Prinzipien des Verfahrens und neuere Ergebnisse der Literatur mit einem Schwerpunkt auf die Verwendung zur Keratokonusdiagnostik zusammen. Es erfolgte die Auswertung der Literatur, eigener Daten sowie der Meinung von Experten. Die Scheimpflug-Tomografie der Hornhaut liefert neben einer Topografie der Vorder- und Rückfläche auch eine ortsaufgelöste Pachymetrie und Densitometrie der Hornhaut. Die Messungen der auf dem Markt befindlichen Systeme zeichnen sich durch eine hohe Wiederholbarkeit aus, sind aber untereinander wenig austauschbar. Die Scheimpflug-basierte Hornhautomografie ermöglicht durch Kombination von topografischen und pachymetrischen Daten eine trennscharfe Frühdiagnose des Keratokonus. Die Scheimpflug-Tomografie der Hornhaut ist – bedingt durch Vielseitigkeit, hohe Präzision und einfache Handhabung – als das wichtigste bildgebende Verfahren am vorderen Augenabschnitt anzusehen.

Pseudoxanthoma elasticum (PXE) ist eine erbliche Systemerkrankung, bei der es zu einer Anreicherung verkalkter und fragmentierter elastischer Fasern in der Haut, der Bruch-Membran und den Gefäßwänden kommt. Klinisch treten charakteristische Veränderungen der Haut (weiche elfenbeinfarbige Papeln in retikulärer Anordnung, v. a. in der Halszirkumferenz), des Augenhintergrunds (z. B. Peau d’orange, angioide Streifen, sekundäre choroidale Neovaskularisationen) und des kardiovaskulären Systems (u. a. periphere arterielle Verschlusskrankheit, Koronarerkrankungen, gastrointestinale Blutungen) auf. Eine kausale Therapie existiert nicht. Laut neueren Untersuchungen wird PXE fast ausschließlich autosomal-rezessiv vererbt. Die geschätzte Prävalenz beträgt 1:25.000–1:100.000. Das abcc6-Gen auf Chromosom 16p13.1 ist mit PXE assoziiert. Mutationen in ihm führen zu einem reduzierten oder fehlenden Membrantransport eines unbekannten Moleküls, mit der Folge einer Substratakkumulation und der Kalzifikation von elastischen Fasern. PXE ist wahrscheinlich trotz der charakteristischen, in Kombination auftretenden kutanen und okulären Veränderungen aufgrund des variablen Phänotyps und der geringen Prävalenz unterdiagnostiziert. In dieser Übersicht sollen der aktuelle Kenntnisstand dargestellt und Therapiemöglichkeiten aufgezeigt werden.

Mangelnde Therapietreue ist ein weitverbreitetes Versorgungsproblem in der Anti-VEGF(Vascular Endothelial Growth Factor)-Behandlung von Patienten mit neovaskulärer altersabhängiger Makuladegeneration (nAMD). Im Gegensatz zum Ausmaß mangelnder Therapietreue gibt es bislang keine ausreichende Evidenz zu den Ursachen. Die ANDROMEDA-Studie wurde initiiert, um die Einflussfaktoren der Therapietreue von nAMD-Patienten zu untersuchen. Der Fokus der Studie liegt auf patientenberichteten Endpunkten, da die Wahrnehmungen und Erfahrungen der Patienten für die Untersuchung der vielfältigen Aspekte von Therapietreue von enormer Bedeutung sind. In dieser Publikation werden das Design der Studie sowie die Entwicklung eines neuen Patientenfragebogens zur Erfassung von Therapiehürden vorgestellt. Anfang 2019 wurde die prospektive, nichtinterventionelle Beobachtungsstudie zur Erfassung der Therapietreue von nAMD-Patienten und Anti-VEGF-Behandlung gestartet. Es ist geplant, deutschlandweit 1000 Patienten in 120 Studienzentren für 24 Monate zu beobachten. Dabei werden zu Beginn sowie nach 4, 12 und 24 Monaten Patienteninterviews zur allgemeinen und visusbezogenen Lebensqualität, zur Behandlungszufriedenheit und zu möglichen Therapiehürden geführt. Sämtliche Visiten werden im Rahmen der klinischen Routine durch die Studienzentren dokumentiert. Bislang existierte zur Erfassung patientenseitiger Begleitumstände und potenzieller Hürden der Anti-VEGF-Therapie kein geeignetes Instrument, weshalb ein spezifischer Patientenfragebogen, der „Patient Questionnaire for Longitudinal Assessment of Adherence Factors to Intravitreal (anti-VEGF) Therapy“ (LAF-IVT), entwickelt wurde. Vor dem Einsatz in dieser Studie wurde der von einem Expertenpanel entwickelte Fragebogen mittels qualitativer Interviews hinsichtlich seiner kognitiven Eigenschaften geprüft. Die Ergebnisse der Studie werden Anfang 2023 erwartet. Die kognitive Prüfung des LAF-IVT bestätigte die Einsatzfähigkeit des neuen Fragebogens. Die Praktikabilität und Aussagekraft des neuen Instruments können nach Abschluss der quantitativen Datenerhebung beurteilt werden. Die von Patienten erlebten Symptome, Hürden, Lasten und Lebensqualitätseffekte einer Therapie beeinflussen die Therapietreue und damit die Therapieergebnisse. Ein besseres Verständnis der Patientensichtweisen und -erfahrungen ist die Grundlage für eine dauerhafte Optimierung der Versorgung.