Vảy nến mảng (plaque psoriasis / psoriasis vulgaris) là thể lâm sàng phổ biến nhất của bệnh vảy nến, chiếm từ 80% đến 90% tổng số ca bệnh da liễu này. Đây là bệnh lý viêm hệ thống mạn tính qua trung gian tế bào T miễn dịch, đặc trưng bởi sự tăng sinh mất kiểm soát và rối loạn biệt hóa của tế bào sừng thượng bì (keratinocytes), hình thành các mảng hồng ban cộm gồ gờ giới hạn rõ, phủ lớp vảy da nhiều tầng màu trắng bạc óng ánh như sáp nến.
Cơ chế bệnh sinh phân tử qua trục miễn dịch IL-23 / Th17 / IL-17
Nghiên cứu miễn dịch học hiện đại đã làm sáng tỏ cơ chế sinh học phân tử cốt lõi điều khiển tổn thương vảy nến:
- Kích hoạt tế bào đuôi gai (Dendritic Cells): Các tác nhân stress, chấn thương cơ học (dấu hiệu Koebner) hoặc nhiễm khuẩn kích thích tế bào sừng tiết ra phức hợp peptide kháng khuẩn LL-37 và DNA tự do, hoạt hóa tế bào đuôi gai plasmacytoid tiết ra interferon-alpha (IFN-α).
- Trục IL-23 / IL-17: Tế bào đuôi gai màng tủy tiết Interleukin-23 (IL-23), thúc đẩy sự sống còn và tăng sinh của các tế bào lympho T hỗ trợ Th17 và tế bào Tγδ. Các tế bào này giải phóng lượng lớn các cytokine gây viêm effector bao gồm Interleukin-17A (IL-17A), Interleukin-17F và Interleukin-22.
- Tăng sinh biểu mô và thâm nhiễm viêm: IL-17 kích thích trực tiếp tế bào sừng nhân đôi với tốc độ rút ngắn chu kỳ từ 28 ngày xuống chỉ còn 3 đến 5 ngày, kéo theo hiện tượng á sừng (parakeratosis) và lôi kéo bạch cầu đa nhân trung tính hình thành các vi áp-xe Munro dưới lớp sừng.
Đặc điểm lâm sàng và các dấu hiệu bán học điển hình
Tổn thương da cơ bản của vảy nến mảng mang tính đặc thù cao:
| Dấu hiệu lâm sàng | Mô tả hiện tượng | Bản chất giải phẫu bệnh |
|---|---|---|
| Mảng hồng ban vảy bạc | Dát sẩn màu đỏ tươi hoặc hồng cộm, phủ vảy trắng bạc nhiều lớp dễ bong | Thượng bì dày sừng, giãn mao mạch nhú bì và thâm nhiễm viêm lympho |
| Hiện tượng 'vết nến' (Broca) | Cạo nhẹ bề mặt thương tổn làm bong các vảy sừng vụn như vụn sáp nến rơi rụng | Lớp tế bào á sừng lỏng lẻo, mất liên kết desmosome |
| Màng bong mỏng | Tiếp tục cạo sẽ bóc được một màng thượng bì mỏng nhẵn bóng trong suốt | Lớp mầm thượng bì bị kéo mỏng nằm ngay sát đỉnh nhú bì |
| Dấu hiệu giọt sương máu (Auspitz) | Bóc màng mỏng sẽ để lại các điểm xuất huyết nhỏ li ti rỉ máu | Rách các quai vi mao mạch bị giãn phình và đội sát lớp mầm nhú bì |
Chiến lược điều trị theo bậc thang phân tầng mức độ nặng
Đánh giá độ nặng của bệnh dựa trên diện tích bề mặt cơ thể tổn thương (BSA) và chỉ số mức độ nặng tổn thương vảy nến (PASI):
- Vảy nến thể nhẹ (BSA < 3%, PASI < 5): Ưu tiên điều trị tại chỗ bằng thuốc bôi phối hợp corticosteroid hiệu lực trung bình/mạnh với dẫn xuất vitamin D3 (calcipotriol), thuốc ức chế calcineurin (tacrolimus) cho vùng nếp gấp kẽ.
- Vảy nến thể trung bình đến nặng (BSA ≥ 10% hoặc PASI ≥ 10):
- Quang trị liệu: Chiếu tia cực tím dải hẹp UVB (NB-UVB 311 nm) hoặc liệu pháp PUVA.
- Thuốc ức chế miễn dịch đường toàn thân truyền thống: Methotrexate (7.5 – 25 mg/tuần), Cyclosporine A hoặc Retinoid (Acitretin).
- Liệu pháp thuốc sinh học thế hệ mới (Biologics): Các kháng thể đơn dòng nhắm trúng đích phân tử: Kháng TNF-α (adalimumab, etanercept), Kháng IL-12/23 (ustekinumab), Kháng IL-23 (guselkumab, risankizumab) và Kháng IL-17 (secukinumab, ixekizumab) đem lại hiệu quả làm sạch tổn thương da PASI 90 đến PASI 100 vượt trội.