U xơ tử cung (Uterine fibroid) là khối u tăng sinh lành tính bắt nguồn từ các tế bào cơ trơn của thành tử cung, chịu sự điều hòa trực tiếp của các hormone nội tiết estrogen và progesterone. Đây là bệnh lý khối u vùng chậu thường gặp nhất ở phụ nữ trong lứa tuổi sinh hoạt tình dục và sinh sản, phản ánh sự biến đổi vi thể của hệ cơ quan sinh dục nữ.
Về bản chất mô bệnh học, u xơ tử cung là các u đơn dòng xuất phát từ một tế bào cơ trơn đột biến duy nhất. Khối u được đặc trưng bởi sự phân chia tế bào không kiểm soát đi kèm với sự lắng đọng quá mức của chất nền ngoại bào giàu sợi collagen, khiến cho mật độ khối u trở nên đặc chắc và có ranh giới rõ ràng so với lớp cơ tử cung bình thường xung quanh.
Mặc dù u xơ tử cung là tổn thương lành tính và hầu như không tiến triển thành ung thư ác tính, sự phát triển về kích thước và số lượng khối u có thể gây ra nhiều hệ lụy lâm sàng nghiêm trọng như rong kinh cường kinh kéo dài, thiếu máu mạn tính, chèn ép các tạng trong tiểu khung và cản trở chức năng sinh sản.
Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
Tỷ lệ hiện mắc của u xơ tử cung trong cộng đồng nữ giới là rất cao, gia tăng dần theo độ tuổi cho đến giai đoạn mãn kinh. Phần lớn các trường hợp u xơ tiến triển thầm lặng không biểu hiện triệu chứng rầm rộ nên thường chỉ được phát hiện tình cờ qua thăm khám phụ khoa định kỳ hoặc siêu âm vùng chậu.
Các yếu tố nguy cơ chính làm gia tăng xác suất phát triển u xơ tử cung bao gồm:
- Yếu tố nội tiết sinh dục: Tình trạng tiếp xúc kéo dài với nồng độ estrogen và progesterone cao, có kinh nguyệt sớm trước tuổi dậy thì thông thường hoặc phụ nữ chưa từng mang thai và sinh nở.
- Yếu tố di truyền gia đình: Tiền sử có mẹ hoặc chị em gái ruột mắc u xơ tử cung làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên gấp nhiều lần.
- Yếu tố chủng tộc: Phụ nữ gốc Phi được ghi nhận có tỷ lệ mắc cao hơn, độ tuổi khởi phát sớm hơn và kích thước khối u trung bình lớn hơn so với các quần thể dân cư khác.
- Lối sống và thể trạng: Tình trạng thừa cân béo phì làm gia tăng chuyển hóa estrogen ngoại vi tại mô mỡ, kết hợp chế độ ăn nhiều thịt đỏ và ít rau xanh làm gia tăng nồng độ các chất trung gian gây viêm.
Cơ chế sinh bệnh học và tín hiệu phân tử
Sự hình thành và phát triển của u xơ tử cung là một quá trình phức hợp đa bước liên quan mật thiết giữa đột biến gen soma, tín hiệu steroid sinh dục và sự tái cấu trúc vi môi trường mô đệm. Theo tổng quan sâu sắc của Bulun (2013) trên New England Journal of Medicine, đột biến gen soma tại gen MED12 được phát hiện trong phần lớn các khối u xơ tử cung, chiếm tới 70% các trường hợp u cơ trơn tử cung được khảo sát (Bulun, 2013).
Đột biến này phá vỡ hoạt động điều hòa phiên mã bình thường, kích hoạt quá trình tăng sinh tế bào cơ trơn và kích thích sản xuất các yếu tố tăng trưởng biến đổi như TGF-beta. Đồng thời, các nghiên cứu sinh học tế bào của Stewart et al. (2016) chỉ ra rằng cả estrogen và progesterone đều đóng vai trò không thể thiếu trong việc nuôi dưỡng u xơ: estrogen làm tăng biểu hiện của các thụ thể progesterone, trong khi progesterone kích hoạt các con đường sống sót của tế bào và thúc đẩy sự tích tụ ồ ạt của chất nền ngoại bào (Stewart et al., 2016).
Mối tương quan tương hỗ giữa sự tăng trưởng của khối u xơ và các yếu tố hormone cùng chất nền được mô hình hóa qua biểu thức sinh học:
Chính sự phụ thuộc vào nồng độ hormone sinh dục giải thích tại sao khối u xơ thường phát triển nhanh trong giai đoạn mang thai nhưng lại có xu hướng thoái triển và teo nhỏ tự nhiên sau khi phụ nữ bước vào thời kỳ mãn kinh hoàn toàn (Stewart et al., 2016).
Hệ thống phân loại giải phẫu theo FIGO
Vị trí giải phẫu của khối u xơ trong thành tử cung là yếu tố then chốt quyết định bức tranh triệu chứng lâm sàng và chiến lược can thiệp điều trị. Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO) đã ban hành hệ thống phân loại chuẩn hóa gồm tám nhóm đánh số nhằm định vị chính xác vị trí khối u:
- U xơ dưới niêm mạc (Nhóm không, một và hai): Khối u phát triển ngay sát khoang tử cung. Nhóm không là u có cuống hoàn toàn trong buồng tử cung; nhóm một có phần lớn thể tích nằm trong buồng; nhóm hai có hơn một nửa thể tích ăn sâu vào lớp cơ. Nhóm u dưới niêm mạc có nguy cơ cao nhất gây rong kinh, chảy máu dữ dội và cản trở phôi làm tổ.
- U xơ trong cơ tử cung (Nhóm ba, bốn và năm): Khối u nằm hoàn toàn trong bề dày lớp cơ tử cung hoặc tiếp xúc với thanh mạc. Đây là thể phổ biến nhất, làm tử cung to lên toàn bộ và gây cảm giác nặng trằn vùng bụng dưới.
- U xơ dưới thanh mạc (Nhóm sáu và bảy): Khối u lồi ra ngoài bề mặt thanh mạc tử cung hướng vào ổ bụng. Nhóm bảy là u có cuống dưới thanh mạc, dễ gây biến chứng xoắn cấp tính. Thể u này thường chèn ép bàng quang gây tiểu khó, tiểu rắt hoặc chèn ép trực tràng gây táo bón mạn tính.
- U xơ ở các vị trí đặc biệt (Nhóm tám): Khối u phát triển tại cổ tử cung, dây chằng rộng hoặc các vị trí ngoài thân tử cung.
| Phân nhóm vị trí FIGO | Vị trí tương quan giải phẫu | Triệu chứng lâm sàng ưu thế | Định hướng can thiệp ưu tiên |
|---|---|---|---|
| Dưới niêm mạc (FIGO 0-2) | Lồi vào buồng nội mạc tử cung | Rong kinh cường kinh, sảy thai liên tiếp | Cắt u qua soi buồng tử cung (Stewart et al., 2016) |
| Trong cơ (FIGO 3-5) | Nằm trong bề dày cơ tử cung | Thiếu máu, đau trằn chậu, tử cung to | Điều trị nội khoa hoặc bóc u nội soi ổ bụng |
| Dưới thanh mạc (FIGO 6-7) | Phát triển ra khoang phúc mạc | Chèn ép bàng quang, trực tràng, xoắn cuống | Bóc u nội soi ổ bụng hoặc theo dõi định kỳ |
Biểu hiện lâm sàng và biến chứng
Bệnh cảnh lâm sàng của u xơ tử cung rất đa dạng tùy thuộc vào kích thước, số lượng và vị trí định vị của khối u:
- Rối loạn xuất huyết tử cung bất thường: Rong kinh kéo dài, cường kinh ra máu cục là dấu hiệu kinh điển nhất, đặc biệt ở các u xơ dưới niêm mạc. Tình trạng mất máu kéo dài qua các chu kỳ kinh dẫn đến thiếu máu thiếu sắt mạn tính với các triệu chứng mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, da xanh xao và giảm khả năng lao động.
- Hội chứng chèn ép vùng tiểu khung: Khi khối u đạt kích thước lớn, sự chèn ép cơ học lên bàng quang gây chứng tiểu nhiều lần, tiểu đêm hoặc bí tiểu cấp. Chèn ép vào trực tràng gây táo bón và đau khi đại tiện. Chèn ép vào tĩnh mạch chậu có thể gây phù chi dưới hoặc giãn tĩnh mạch.
- Đau vùng chậu cấp tính và mạn tính: Đau bụng dưới âm ỉ kéo dài trong kỳ kinh nguyệt (thống kinh). Đau cấp tính dữ dội xảy ra khi u xơ có cuống bị xoắn hoặc khi u xơ phát triển quá nhanh vượt quá nguồn cấp máu dẫn đến hiện tượng thoái hóa hoại tử vô khuẩn.
- Ảnh hưởng đến chức năng sinh sản: U xơ dưới niêm mạc làm biến dạng buồng tử cung, ngăn cản tinh trùng di chuyển và cản trở sự làm tổ của phôi thai, dẫn đến vô sinh nguyên phát hoặc sảy thai liên tiếp. Trong thai kỳ, u xơ có thể làm tăng nguy cơ ngôi thai bất thường, nhau bong non và băng huyết sau sinh.
Phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng
Chẩn đoán xác định u xơ tử cung và định vị chính xác vị trí khối u đòi hỏi sự kết hợp của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại:
- Siêu âm đầu dò âm đạo và siêu âm ổ bụng: Là phương tiện đầu tay phổ biến và hiệu quả nhất. Siêu âm cho phép xác định số lượng, kích thước, độ hồi âm và vị trí các khối u xơ, đồng thời đo đạc bề dày nội mạc tử cung.
- Siêu âm bơm nước buồng tử cung (SIS): Giúp phân biệt rõ ràng u xơ dưới niêm mạc với polyp nội mạc tử cung bằng cách tạo độ tương phản trong buồng tử cung.
- Chụp cộng hưởng từ vùng chậu (MRI): Là tiêu chuẩn vàng về chẩn đoán hình ảnh khi lập kế hoạch phẫu thuật phức tạp hoặc trước can thiệp nút mạch. MRI cho phép phân biệt chính xác ranh giới u xơ với cơ tử cung lành và loại trừ tổn thương ác tính sarcoma cơ trơn tử cung hiếm gặp (Bulun, 2013).
- Nội soi buồng tử cung chẩn đoán: Cho phép quan sát trực tiếp bề mặt các khối u dưới niêm mạc và đánh giá mức độ biến dạng của khoang tử cung.
Chiến lược điều trị cá thể hóa
Quản lý u xơ tử cung không áp dụng một công thức cứng nhắc mà phải cá thể hóa dựa trên lứa tuổi, mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, kích thước khối u và nguyện vọng bảo tồn khả năng sinh sản của người phụ nữ:
Chiến lược theo dõi định kỳ: Được chỉ định cho những phụ nữ có khối u xơ nhỏ, không triệu chứng lâm sàng hoặc phụ nữ ở giai đoạn tiền mãn kinh sắp bước vào mãn kinh, chỉ cần tái khám và siêu âm định kỳ mỗi sáu đến mười hai tháng.
Điều trị nội khoa bằng thuốc: Nhằm kiểm soát lượng máu kinh mất và giảm kích thước u tạm thời. Các thuốc thường dùng bao gồm thuốc cầm máu acid tranexamic, vòng tránh thai chứa levonorgestrel, hoặc các thuốc điều hòa nội tiết. Đột phá mới trong điều trị nội khoa được ghi nhận từ thử nghiệm lâm sàng pha ba của Donnez et al. (2022) trên The Lancet, chứng minh rằng thuốc đối kháng thụ thể GnRH đường uống thế hệ mới (Linzagolix) giúp kiểm soát nhanh chóng tình trạng xuất huyết tử cung nặng và làm giảm thể tích u xơ tử cung rõ rệt mà vẫn duy trì tính an toàn cao (Donnez et al., 2022).
Can thiệp ngoại khoa và thủ thuật bảo tồn:
- Phẫu thuật bóc u xơ tử cung (Myomectomy): Lựa chọn tối ưu cho phụ nữ còn mong muốn sinh con. Có thể thực hiện qua nội soi buồng tử cung đối với u dưới niêm mạc, hoặc nội soi ổ bụng đối với u trong cơ và dưới thanh mạc.
- Thuyên tắc động mạch tử cung (UAE): Thủ thuật can thiệp mạch luồn ống thông làm tắc các nhánh mạch nuôi u, khiến khối u bị thiếu máu cục bộ và teo nhỏ dần theo thời gian, phù hợp cho bệnh nhân có nhiều nhân xơ muốn tránh phẫu thuật.
- Phẫu thuật cắt tử cung (Hysterectomy): Biện pháp triệt để duy nhất loại bỏ hoàn toàn nguy cơ tái phát u, áp dụng cho phụ nữ đã đủ số con, không còn nguyện vọng mang thai và khối u gây biến chứng thiếu máu nặng không đáp ứng điều trị nội khoa.
Nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, việc quản lý u xơ tử cung ngày nay ngày càng hướng tới bảo tồn tối đa cấu trúc cơ quan sinh dục và nâng cao chất lượng cuộc sống lâu dài cho người phụ nữ.