Sử dụng chất gây nghiện (substance use) là hành vi tự đưa vào cơ thể các hợp chất tự nhiên hoặc tổng hợp có khả năng tác động lên hệ thần kinh trung ương, làm biến đổi trạng thái tâm thần, cảm xúc, nhận thức hoặc hành vi của con người. Hành vi này có thể bắt đầu từ việc sử dụng thực nghiệm, giải trí hoặc điều trị nhưng tiềm ẩn nguy cơ phát triển thành tình trạng lệ thuộc và rối loạn sử dụng chất. Bài viết trình bày khái niệm, cơ chế sinh học thần kinh, phân loại các nhóm chất, tiêu chuẩn chẩn đoán y khoa, tác động y tế công cộng và các mô hình can thiệp điều trị toàn diện.
Khái niệm và ranh giới chuyên môn
Trong y học tâm thần và độc chất học, việc sử dụng các chất có hoạt tính hướng thần được phân chia thành các mức độ khác nhau dựa trên mức độ suy giảm chức năng sinh lý và hành vi:
- Sử dụng chất (Substance Use): Hành vi tiêu thụ bất kỳ chất nào có tác động lên tâm thần mà không nhất thiết dẫn đến hậu quả tiêu cực hoặc suy giảm chức năng tức thời.
- Lạm dụng chất (Substance Misuse/Abuse): Việc sử dụng chất không đúng mục đích y tế, sai liều lượng khuyến cáo hoặc sử dụng trong những tình huống có thể gây tổn hại cho bản thân và xã hội.
- Lệ thuộc chất (Substance Dependence): Tình trạng thích ứng của hệ thần kinh biểu hiện qua việc xuất hiện khả năng dung nạp hoặc hội chứng cai khi ngừng sử dụng.
- Rối loạn sử dụng chất (Substance Use Disorder, SUD): Hội chứng bệnh lý mạn tính được chuẩn hóa trong các hệ thống phân loại bệnh học quốc tế, phản ánh sự mất kiểm soát hành vi sử dụng chất kèm theo những suy giảm nghiêm trọng về mặt sinh học, tâm lý và xã hội.
Theo Luật Phòng, chống ma túy số 73/2021/QH14 được Quốc hội Việt Nam thông qua ngày 30 tháng 03 năm 2021 và có hiệu lực từ ngày 01 tháng 01 năm 2022, chất ma túy được định nghĩa là chất gây nghiện, chất hướng thần được quy định trong danh mục do Chính phủ ban hành. Luật cũng quy định rõ chất gây nghiện là chất kích thích hoặc ức chế thần kinh, dễ gây tình trạng nghiện đối với người sử dụng; trong khi chất hướng thần là chất kích thích hoặc ức chế thần kinh hoặc gây ảo giác, nếu sử dụng nhiều lần có thể dẫn tới tình trạng nghiện.
Cơ chế sinh học thần kinh của sự nghiện chất
Nghiên cứu thần kinh học hiện đại xem nghiện chất là một bệnh lý não bộ mạn tính có tính chất tái phát. Theo nghiên cứu tổng quan của Volkow, Koob và McLellan (2016) trên tạp chí y khoa New England Journal of Medicine, quá trình tiến triển từ hành vi tự nguyện sử dụng sang tình trạng nghiện mạn tính diễn ra qua một vòng lặp gồm ba giai đoạn thần kinh học riêng biệt:
1. Giai đoạn say sưa và nhiễm độc (Binge/Intoxication)
Giai đoạn này tập trung tại hạch nền (basal ganglia), đặc biệt là nhân accumbens (nucleus accumbens) và thể vân bụng (ventral striatum). Hầu hết các chất gây nghiện trực tiếp hoặc gián tiếp kích hoạt con đường tưởng thưởng dopamine thể trung não - viền (mesolimbic dopamine pathway), tạo ra sự giải phóng ồ ạt dopamine tại nhân accumbens. Lượng dopamine gia tăng đột biến tạo nên cảm giác hưng phấn mãnh liệt và củng cố hành vi tìm kiếm chất.
2. Giai đoạn hội chứng cai và cảm xúc tiêu cực (Withdrawal/Negative Affect)
Khi ngừng chất hoặc nồng độ chất trong máu sụt giảm, hệ thống tưởng thưởng bị ức chế kèm theo sự hoạt hóa mạnh mẽ của hệ thống ứng phó căng thẳng tại phức hợp hạnh nhân mở rộng (extended amygdala). Sự gia tăng các chất dẫn truyền thần kinh như yếu tố giải phóng corticotropin (CRF), dynorphin và noradrenaline tạo ra các triệu chứng khó chịu, lo âu, bồn chồn, buồn bã và đau đớn về thể xác. Lúc này, động lực sử dụng chất chuyển dịch từ củng cố dương tính (tìm kiếm khoái cảm) sang củng cố âm tính (tránh né cảm giác đau khổ của hội chứng cai).
3. Giai đoạn bận tâm ám ảnh và dự đoán (Preoccupation/Anticipation)
Giai đoạn này liên quan mật thiết đến sự suy giảm chức năng điều hành tại vỏ não trước trán (prefrontal cortex), bao gồm vỏ não trán ổ mắt và vỏ não đai trước. Sự biến đổi cấu trúc và chức năng thần kinh làm suy yếu khả năng tự ức chế, giảm khả năng ra quyết định sáng suốt và làm gia tăng cảm giác thèm nhớ mãnh liệt (craving) khi tiếp xúc với các kích thích hoặc hoàn cảnh gợi nhớ đến chất.
Phân loại các nhóm chất gây nghiện chính
Dựa trên đặc tính dược lý học và tác động sinh lý lên hệ thần kinh trung ương, các chất gây nghiện phổ biến được phân loại thành các nhóm cơ bản sau:
| Nhóm chất | Đại diện tiêu biểu | Cơ chế tác động chính | Hệ quả lâm sàng chủ yếu |
|---|---|---|---|
| Chất ức chế thần kinh (Depressants) | Rượu ethylic, benzodiazepin, barbiturat | Tăng cường hoạt tính acid gamma-aminobutyric (GABA), ức chế thụ thể NMDA của glutamate | An dịu, giải lo âu, ức chế hô hấp khi quá liều, hội chứng cai nghiêm trọng (co giật, sảng run) |
| Chất dạng thuốc phiện (Opioids) | Morphin, heroin, fentanyl, methadone, buprenorphine | Gắn kết và hoạt hóa các thụ thể mu-opioid ở não bộ và tủy sống | Giảm đau mạnh, hưng phấn, ức chế trung tâm hô hấp gây tử vong do ngạt thở, dung nạp nhanh |
| Chất kích thích (Stimulants) | Amphetamine, methamphetamine, cocaine, MDMA, nicotine | Ngăn tái hấp thu hoặc kích thích giải phóng dopamine, noradrenaline và serotonin | Tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng tỉnh táo, mất ngủ, loạn thần do kích thích, hoang tưởng |
| Chất gây ảo giác (Hallucinogens) | LSD, psilocybin, ketamine, phencyclidine | Chủ vận thụ thể serotonin 5-HT2A hoặc đối kháng thụ thể NMDA glutamate | Biến đổi tri giác sâu sắc, ảo thị, méo mó không gian và thời gian, trải nghiệm hoang tưởng |
| Chất thuộc nhóm cần sa (Cannabinoids) | Delta-9-tetrahydrocannabinol (THC), cannabidiol (CBD) | Gắn kết thụ thể cannabinoid CB1 và CB2 trong hệ endocannabinoid nội sinh | Thay đổi tâm trạng, suy giảm trí nhớ ngắn hạn, tăng cảm giác thèm ăn, giảm phối hợp vận động |
Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn sử dụng chất theo DSM-5-TR
Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê Rối loạn Tâm thần, Bản sửa đổi lần thứ 5 (DSM-5-TR) của Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ đã thống nhất hai khái niệm lạm dụng và lệ thuộc thành một thực thể duy nhất là Rối loạn Sử dụng Chất (Substance Use Disorder). Để xác lập chẩn đoán, cá nhân phải biểu hiện ít nhất hai tiêu chí trong tổng số 11 tiêu chí sau đây trong cùng một khoảng thời gian kéo dài 12 tháng liên tục:
- Sử dụng chất với số lượng nhiều hơn hoặc trong khoảng thời gian dài hơn so với dự định ban đầu.
- Có mong muốn dai dẳng hoặc đã nỗ lực nhiều lần nhưng không thành công trong việc cắt giảm hoặc kiểm soát việc dùng chất.
- Dành một lượng thời gian đáng kể cho các hoạt động để có được chất, sử dụng chất hoặc hồi phục sau các tác động của chất.
- Cảm giác thèm muốn mãnh liệt hoặc có thôi thúc mạnh mẽ phải sử dụng chất (craving).
- Sử dụng chất tái diễn dẫn đến việc không hoàn thành các nghĩa vụ chính trong công việc, học tập hoặc gia đình.
- Tiếp tục sử dụng chất bất chấp những vấn đề xã hội hoặc quan hệ cá nhân dai dẳng gây ra hoặc trầm trọng hơn bởi tác động của chất.
- Từ bỏ hoặc thu hẹp các hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc giải trí quan trọng vì việc sử dụng chất.
- Sử dụng chất tái diễn trong những tình huống nguy hiểm về mặt thể chất (như lái xe hoặc vận hành máy móc).
- Tiếp tục sử dụng chất dù nhận thức rõ bản thân đang có vấn đề thể chất hoặc tâm thần dai dẳng do chất gây ra hoặc làm nặng thêm.
- Tình trạng dung nạp: Cần tăng lượng chất rõ rệt để đạt được trạng thái nhiễm độc hoặc hiệu quả mong muốn, hoặc giảm rõ rệt hiệu quả khi tiếp tục dùng cùng một lượng chất.
- Hội chứng cai: Xuất hiện hội chứng cai đặc trưng cho chất đó khi ngừng hoặc giảm liều, hoặc phải dùng chính chất đó (hoặc chất tương tự) để giải tỏa hay phòng tránh triệu chứng cai.
Mức độ nghiêm trọng của rối loạn được phân tầng rõ ràng:
- Mức độ nhẹ: Thỏa mãn 2 đến 3 tiêu chí.
- Mức độ trung bình: Thỏa mãn 4 đến 5 tiêu chí.
- Mức độ nặng: Thỏa mãn từ 6 tiêu chí trở lên.
Gánh nặng y tế công cộng và dịch tễ học
Hành vi sử dụng chất gây ra những gánh nặng khổng lồ về bệnh tật, tử vong và tổn thất kinh tế xã hội trên quy mô toàn cầu. Báo cáo tổng quan dịch tễ học của Peacock và các cộng sự (2018) trên tạp chí chuyên ngành Addiction đã phân tích dữ liệu toàn cầu năm 2015 và đưa ra những số liệu quan trọng:
- Về tỷ lệ sử dụng chất bất hợp pháp trong vòng một năm ở người trưởng thành: Cần sa chiếm tỷ lệ phổ biến cao nhất với 3.8%, tiếp theo là amphetamine với 0.77%, các chất dạng thuốc phiện (opioids) chiếm 0.37% và cocaine chiếm 0.35%.
- Về gánh nặng bệnh tật quy đổi theo số năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn tật (Disability-Adjusted Life Years, DALY): Hút thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu với 170.9 triệu DALY, rượu bia chiếm 85.0 triệu DALY và ma túy bất hợp pháp chiếm 27.8 triệu DALY.
- Về tỷ lệ tử vong quy kết: Hút thuốc lá dẫn đầu với tỷ lệ tử vong là 110.7 ca trên 100000 người, rượu bia là 33.0 ca trên 100000 người và ma túy bất hợp pháp là 6.9 ca trên 100000 người.
Mô hình điều trị và can thiệp toàn diện
Nghiên cứu kinh điển của McLellan và các cộng sự (2000) đăng trên tạp chí y khoa danh tiếng JAMA nhấn mạnh rằng nghiện chất cần được tiếp cận và quản lý như một bệnh lý nội khoa mạn tính tương tự đái tháo đường týp 1, tăng huyết áp hoặc hen phế quản. Các tác giả chỉ ra rằng tỷ lệ tái phát sau các đợt can thiệp ngắn hạn của người nghiện chất dao động trong khoảng từ 40% đến 60%, con số này hoàn toàn tương đồng với tỷ lệ tái phát ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1 (30% đến 50%), tăng huyết áp (50% đến 70%) và hen phế quản (50% đến 70%). Điều này khẳng định sự tái phát không phản ánh sự thất bại hoàn toàn của điều trị mà chứng minh rằng việc quản lý chất gây nghiện đòi hỏi các can thiệp liên tục, kéo dài và đa phương thức.
1. Can thiệp dược lý và điều trị thay thế
Điều trị hóa dược giữ vai trò then chốt trong kiểm soát hội chứng cai và duy trì ổn định thần kinh:
- Điều trị duy trì thay thế chất dạng thuốc phiện (Opioid Agonist Therapy): Sử dụng Methadone hoặc Buprenorphine liều duy trì hàng ngày giúp bình thường hóa chức năng thụ thể, loại bỏ triệu chứng cai, triệt tiêu cảm giác thèm nhớ và giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm HIV, viêm gan B, C do tiêm chích.
- Liệu pháp đối kháng và điều hòa: Naltrexone (đối kháng thụ thể opioid) dùng trong phòng ngừa tái nghiện rượu và opioid; Acamprosate và Disulfiram dùng trong hỗ trợ điều trị cai rượu; Bupropion và Varenicline dùng trong hỗ trợ cai nghiện nicotine.
2. Can thiệp tâm lý và hành vi
Các phương pháp trị liệu tâm lý đã được chứng minh hiệu quả qua thử nghiệm lâm sàng bao gồm:
- Liệu pháp nhận thức - hành vi (Cognitive Behavioral Therapy, CBT): Giúp cá nhân nhận diện các tình huống nguy cơ cao, phân tích niềm tin sai lệch và rèn luyện kỹ năng từ chối, ứng phó căng thẳng mà không dựa vào chất.
- Phỏng vấn tạo động lực (Motivational Interviewing, MI): Thúc đẩy động lực tự thân thay đổi hành vi thông qua việc giải quyết sự mâu thuẫn nội tâm của người bệnh.
- Quản lý tình huống bất ngờ (Contingency Management): Cung cấp các phần thưởng hữu hình mang tính củng cố tích cực khi người bệnh duy trì kết quả xét nghiệm âm tính với chất.
Thách thức và vấn đề còn mở
Mặc dù y học đã đạt được nhiều tiến bộ vượt bậc trong nhận thức sinh học thần kinh, công tác phòng ngừa và điều trị sử dụng chất vẫn đối diện với nhiều rào cản phức tạp:
- Sự xuất hiện nhanh chóng của các chất hướng thần mới (New Psychoactive Substances, NPS) và các opioid tổng hợp cực mạnh như fentanyl đặt ra thách thức lớn cho việc kiểm nghiệm và cấp cứu quá liều.
- Tình trạng kỳ thị và phân biệt đối xử trong xã hội làm suy giảm nghiêm trọng tỷ lệ tiếp cận các dịch vụ chăm sóc y tế và phục hồi chức năng của người sử dụng chất.
- Sự thiếu hụt các can thiệp dược lý đặc hiệu được phê duyệt cho nhóm chất kích thích dạng amphetamine và cocaine, khiến công tác điều trị nhóm này chủ yếu phải dựa vào liệu pháp tâm lý.