Nhiễm trùng cổ sâu (Deep neck infection) là tình trạng nhiễm khuẩn sinh mủ cấp tính lan rộng trong các khoang mạc sâu vùng đầu cổ nằm giữa các lớp màng cơ cổ sâu, có nguy cơ cao đe dọa tính mạng do chèn ép đường thở hoặc lan vào trung thất.
Giải phẫu Các Lớp Mạc và Các Khoang Cổ Sâu
Để hiểu rõ cơ chế bệnh sinh và đường lan truyền của nhiễm trùng cổ sâu, việc nắm vững giải phẫu phức tạp của hệ thống mạc cổ là điều kiện tiên quyết. Mạc cổ được chia thành mạc nông và mạc cổ sâu (deep cervical fascia). Mạc cổ sâu bao gồm ba lá xơ bao bọc các cấu trúc cơ quan quan trọng vùng cổ:
- Lá nông của mạc cổ sâu (Investing layer): Bao quanh toàn bộ chu vi cổ, bọc cơ ức đòn chũm và cơ thang, gắn liền với xương hàm dưới và xương đòn.
- Lá giữa hay lá tạng (Visceral / Pretracheal layer): Bao bọc khí quản, thực quản, tuyến giáp và các cơ dưới móng, kéo dài liên tục từ sụn nhẫn xuống lồng ngực bọc lấy màng ngoài tim.
- Lá sâu hay lá trước cột sống (Prevertebral layer): Nằm phủ phía trước cột sống cổ và các cơ cạnh sống. Đặc biệt, lá sâu tách ra một lá phụ phía trước gọi là mạc cánh (alar fascia).
Sự sắp xếp của ba lá mạc này tạo nên các khoang ảo cổ sâu chứa đầy mô liên kết lỏng lẻo. Nhiễm trùng mủ tại một khoang có thể dễ dàng xé toang các vách mô liên kết mỏng manh này để lan tỏa sang các khoang lân cận:
- Khoang bên hầu (Parapharyngeal space): Có hình kim tự tháp lộn ngược kéo dài từ nền sọ xuống xương móng. Khoang này tiếp giáp với hầu ở phía trong và thùy sâu tuyến mang tai ở phía ngoài. Mỏm trâm và các cơ trâm chia khoang bên hầu thành khoang trước trâm (chứa hạch bạch huyết) và khoang sau trâm (chứa bó mạch cảnh gồm động mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh trong và các dây thần kinh sọ IX, X, XI, XII).
- Khoang sau hầu (Retropharyngeal space): Nằm giữa thành sau thực quản - hầu (được bọc bởi lá tạng) và mạc cánh ở phía sau. Khoang này trải dài từ nền sọ xuống ngang mức đốt sống ngực T1 - T2, nơi mạc cánh hòa nhập với lá tạng.
- Khoang nguy hiểm (Danger space - Khoang số 4): Nằm ngay phía sau khoang sau hầu, kẹp giữa mạc cánh ở phía trước và lá trước cột sống ở phía sau. Khoang nguy hiểm kéo dài liên tục không có bất kỳ vách ngăn cản nào từ nền sọ xuống thẳng tận cơ hoành trong trung thất sau. Đây chính là 'đường cao tốc' giải phẫu dẫn mủ trực tiếp từ vùng họng miệng xuống gây viêm trung thất hoại tử cấp tính.
- Khoang dưới hàm (Submandibular space): Nằm dưới sàn miệng, được cơ hàm móng chia đôi thành khoang dưới lưỡi ở phía trên và khoang dưới cằm - dưới hàm ở phía dưới. Hai khoang này thông thương tự do với nhau ở bờ sau cơ hàm móng.
Căn nguyên và Vi sinh vật Gây bệnh
Trước kỷ nguyên kháng sinh, viêm amidan và viêm họng cấp là căn nguyên hàng đầu gây áp xe cổ sâu. Trong y học đương đại, dịch tễ học nguyên nhân đã có sự thay đổi rõ rệt:
- Nhiễm trùng từ răng miệng (Odontogenic infections): Chiếm trên 50% đến 60% tổng số các ca nhiễm trùng cổ sâu, phổ biến nhất là áp xe quanh cuống răng, viêm quanh thân răng khôn hàm dưới mọc lệch (răng số 8), hoặc sau nhổ răng không đảm bảo vô khuẩn. Do chân các răng hàm lớn hàm dưới nằm sâu dưới đường bám của cơ hàm móng, ổ mủ từ chân răng dễ dàng thoát thẳng vào khoang dưới hàm và khoang bên hầu.
- Nhiễm trùng họng - amidan: Áp xe quanh amidan (peritonsillar abscess), viêm họng hạt hoại tử biến chứng.
- Dị vật đường tiêu hóa trên: Hóc xương cá, xương gà đâm thủng thành họng hoặc thực quản cổ.
- Viêm hạch mủ hoại tử và nhiễm trùng tuyến nước bọt: Viêm tuyến mang tai hoặc viêm tuyến dưới hàm cấp sinh mủ.
- Yếu tố cơ địa nguy cơ cao: Đái tháo đường, suy giảm miễn dịch do HIV, hóa trị ung thư, bệnh thận mạn tính và nghiện rượu làm tăng nguy cơ nhiễm trùng cổ sâu gấp nhiều lần.
Về mặt vi sinh vật học, nhiễm trùng cổ sâu hầu như luôn luôn là nhiễm trùng đa vi khuẩn phối hợp ái khí và kỵ khí (polymicrobial infection) bắt nguồn từ hệ vi sinh vật bình thường của khoang miệng:
- Vi khuẩn ái khí Gram dương: Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes (Liên cầu nhóm A), Staphylococcus aureus (bao gồm cả tụ cầu kháng methicillin - MRSA).
- Vi khuẩn kỵ khí bắt buộc: Fusobacterium necrophorum, Bacteroides fragilis, Prevotella spp., và Peptostreptococcus. Các vi khuẩn kỵ khí tiết ra các độc tố hoại tử mô và enzyme collagenase, hyaluronidase làm tan rã các vách mạc cổ, sinh khí trong mô và tạo mùi thối khẳn đặc trưng của ổ mủ.
Các Thể Lâm sàng Đặc biệt Nguy hiểm
1. Viêm tấy Lan tỏa Vùng Sàn Miệng Ludwig (Ludwig's Angina)
Là tình trạng viêm tấy hoại tử sinh mủ lan tỏa hai bên khoang dưới hàm, khoang dưới cằm và khoang dưới lưỡi mà không có khu trú ổ áp xe đơn thuần. Bệnh nhân có biểu hiện sưng cứng như gỗ toàn bộ vùng sàn miệng và dưới hàm hai bên. Lưỡi bị đẩy lồi lên trên vòm miệng và thụt lùi ra sau khoang miệng, gây chảy nước dãi liên tục, không thể nuốt, nói giọng ngọng nghêu (nói giọng ngậm hạt thị) và tắc nghẽn đường thở trên cấp tính diễn tiến thần tốc đe dọa tử vong do ngạt thở trong vòng vài giờ nếu không can thiệp.
2. Hội chứng Lemierre (Nhiễm khuẩn huyết Tĩnh mạch Cảnh sau Viêm Họng)
Là biến chứng tắc mạch nhiễm trùng nghiêm trọng xuất phát từ nhiễm trùng khoang bên hầu do vi khuẩn kỵ khí Fusobacterium necrophorum. Ổ viêm ăn lan vào bao cảnh gây viêm tắc tĩnh mạch huyết khối nhiễm trùng tĩnh mạch cảnh trong (septic thrombophlebitis of internal jugular vein). Các mảnh huyết khối nhiễm khuẩn bong ra trôi theo tuần hoàn máu gây thuyên tắc phổi nhiễm trùng tạo các ổ áp xe phổi dạng hang, tràn mủ màng phổi và sốc nhiễm khuẩn huyết nặng.
Chẩn đoán Cận lâm sàng: Tiêu chuẩn Chụp Cắt lớp Vi tính Cổ Có Cản quang
Chụp cắt lớp vi tính vùng cổ ngực có tiêm thuốc cản quang (Contrast-enhanced CT) là phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn vàng không thể thay thế. Phim CT cung cấp các thông tin quyết định sống còn:
- Xác định chính xác vị trí giải phẫu khoang cổ bị tổn thương và mức độ lan rộng.
- Phân biệt rõ ràng giữa giai đoạn viêm tấy mô mỡ (cellulitis - biểu hiện bằng tăng tỷ trọng và xóa mờ các dải mỡ, điều trị nội khoa) và giai đoạn hình thành ổ áp xe tụ mủ (abscess - biểu hiện bằng ổ giảm tỷ trọng trung tâm có viền vỏ ngấm thuốc cản quang rõ nét, bắt buộc phải rạch dẫn lưu ngoại khoa).
- Phát hiện bóng khí tự do trong mô mềm (gas-forming infection) do vi khuẩn kỵ khí sinh ra.
- Đánh giá sự chèn ép làm hẹp đường thở khí quản và tầm soát sự lan truyền mủ xuống trung thất ngực.
Nguyên tắc Cấp cứu và Phác đồ Điều trị Toàn diện
Điều trị nhiễm trùng cổ sâu là một cấp cứu nội - ngoại khoa phối hợp khẩn cấp tuân thủ nguyên tắc 'Ba Chân Vạc':
1. Bảo vệ Đường Thở Khẩn cấp (Airway Management)
Bảo vệ đường thở là ưu tiên số một vượt trên mọi can thiệp khác. Đặt ống nội khí quản qua đường miệng thông thường ở những bệnh nhân này cực kỳ nguy hiểm do sàn miệng sưng nề, biến dạng giải phẫu thanh môn và nguy cơ làm vỡ ổ áp xe gây tràn mủ hàng loạt vào phổi. Các phương án kiểm soát đường thở an toàn bao gồm:
- Đặt nội khí quản bằng ống soi phế quản mềm sợi quang (Fiberoptic intubation) khi bệnh nhân còn tự thở và tỉnh táo.
- Mở khí quản cấp cứu (Tracheostomy) dưới gây tê tại chỗ là giải pháp an toàn tuyệt đối khi đường thở bị đe dọa tắc nghẽn nặng hoặc kỹ thuật đặt ống soi mềm thất bại.
2. Liệu pháp Kháng sinh Tĩnh mạch Phổ rộng Liều cao
Kháng sinh đường tĩnh mạch phải được khởi động ngay lập tức sau khi cấy máu, bao phủ toàn bộ vi khuẩn ái khí Gram dương, Gram âm và vi khuẩn kỵ khí. Các phác đồ kinh nghiệm hàng đầu:
- Phối hợp Cephalosporin thế hệ 3/4 (như Ceftriaxone, Cefepime) hoặc Carbapenem (Meropenem) kết hợp với Metronidazole chống vi khuẩn kỵ khí.
- Hoặc sử dụng beta-lactam phối hợp chất ức chế beta-lactamase liều cao: Ampicillin-Sulbactam hoặc Piperacillin-Tazobactam.
- Bổ sung Vancomycin hoặc Linezolid khi nghi ngờ tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA).
3. Phẫu thuật Rạch Dẫn lưu Mủ Triệt để
Chỉ định rạch dẫn lưu ngoại khoa áp dụng cho mọi ổ áp xe cổ sâu có hình thành vỏ mủ trên phim CT, nhiễm trùng có bóng khí, đe dọa đường thở hoặc thất bại sau 48 giờ điều trị kháng sinh bảo tồn. Đường mổ ngoài da được rạch rộng rãi theo các nếp lằn cổ tự nhiên, phẫu tích nhẹ nhàng bằng ngón tay hoặc kẹp cùn thám sát sâu vào các khoang cổ bị ảnh hưởng, hút sạch mủ gửi cấy vi sinh làm kháng sinh đồ, bơm rửa sạch bằng huyết thanh ấm và đặt hệ thống ống dẫn lưu kín có hút áp lực âm liên tục.