Nhiễm khuẩn nặng (Severe infection / Sepsis) là (nhiễm trùng huyết nặng / sepsis) là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do phản ứng mất điều hòa của cơ thể vật chủ đối với một ổ nhiễm trùng vi sinh vật, có nguy cơ nhanh chóng tiến triển thành sốc nhiễm trùng và suy đa tạng.
Sinh Lý Bệnh Mất Điều Hòa Miễn Dịch Và Tổn Thương Vi Tuần Hoàn
Bệnh sinh của nhiễm khuẩn nặng là sự tương tác phức tạp giữa độc tố vi sinh vật và phản ứng viêm toàn thân bùng phát ngoài tầm kiểm soát:
- Bão Cytokine và viêm nội mô: Các phối tử vi sinh vật (PAMPs như nội độc tố LPS của vi khuẩn Gram âm hoặc acid teichoic của Gram dương) kích hoạt thụ thể nhận diện mẫu (TLR4/TLR2) trên bạch cầu đại thực bào, giải phóng ồ ạt các cytokine tiền viêm (TNF-alpha, IL-1beta, IL-6). Tình trạng viêm kích hoạt nội mạc mạch máu lan tỏa, làm tăng tính thấm thành mạch nghiêm trọng gây thất thoát huyết tương vào khoang kẽ.
- Rối loạn đông máu vi mạch: Bộc lộ yếu tố mô (Tissue Factor) kích hoạt dòng thác đông máu ngoại sinh kết hợp với suy giảm các chất chống đông nội sinh (Protein C, Antithrombin III), hình thành các cục huyết khối vi mạch rải rác làm tắc nghẽn giường mao mạch và tiêu thụ cạn kiệt tiểu cầu dẫn đến đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC).
- Rối loạn oxy hóa tế bào (Cytopathic hypoxia): Tổn thương ty thể do stress oxy hóa và nitric oxide (NO) làm cho tế bào mất khả năng sử dụng oxy dù tưới máu mô đã được phục hồi, thúc đẩy chuyển hóa yếm khí sinh acid lactic.
Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Sepsis-3 Và Thang Điểm Đánh Giá
Hệ thống phân loại Sepsis-3 loại bỏ khái niệm SIRS kinh điển và tập trung đánh giá mức độ tổn thương cơ quan đích:
| Công cụ đánh giá | Tiêu chí theo dõi | Giá trị ngưỡng chỉ định | Bối cảnh ứng dụng lâm sàng |
|---|---|---|---|
| qSOFA (Quick SOFA) | Nhịp thở ≥ 22 lần/phút; Rối loạn ý thức (GCS < 15); Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg | Đạt ≥ 2 trên 3 tiêu chuẩn | Sàng lọc nhanh tại giường bệnh, phòng cấp cứu ngoài ICU nhằm phát hiện nguy cơ diễn tiến nặng |
| Thang điểm SOFA | Hô hấp (PaO2/FiO2), Đông máu (Tiểu cầu), Gan (Bilirubin), Tim mạch (Huyết áp & Vận mạch), Thần kinh (GCS), Thận (Creatinine/Nước tiểu) | Điểm SOFA tăng cấp tính ≥ 2 điểm so với mức nền | Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn huyết tại phòng ICU |
| Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock) | Cần thuốc vận mạch duy trì MAP ≥ 65 mmHg VÀ nồng độ Lactate máu > 2 mmol/L sau khi đã bù dịch đủ | Thỏa mãn đồng thời cả hai điều kiện | Phân nhóm nguy cơ tử vong rất cao (> 40%), cần can thiệp hồi sức nâng cao khẩn cấp |
Chiến Lược Hồi Sức Cấp Cứu: Gói Can Thiệp 1 Giờ (Hour-1 Bundle)
Chiến dịch Cứu sống Bệnh nhân Nhiễm khuẩn huyết (Surviving Sepsis Campaign - SSC) nhấn mạnh việc hoàn thành gói can thiệp cốt lõi ngay trong giờ đầu tiên phát hiện bệnh:
| Hạng mục can thiệp | Quy chuẩn thực hiện | Mục tiêu điều trị đích |
|---|---|---|
| 1. Định lượng Lactate máu | Xét nghiệm khí máu đo lactate ngay khi tiếp cận bệnh nhân | Theo dõi đào thải lactate (lactate clearance giảm > 20% mỗi 2 giờ) |
| 2. Cấy máu vi sinh | Cấy tối thiểu 2 bộ mẫu máu (tại 2 vị trí khác nhau) trước khi tiêm kháng sinh | Xác định căn nguyên vi khuẩn và làm kháng sinh đồ định danh |
| 3. Kháng sinh phổ rộng | Tiêm truyền tĩnh mạch kháng sinh phổ rộng diệt khuẩn trong vòng 60 phút | Bao phủ toàn bộ tác nhân nghi ngờ (ví dụ: Carbapenem phối hợp Vancomycin) |
| 4. Bù dịch tinh thể nhanh | Truyền tĩnh mạch dung dịch tinh thể đẳng trương cân bằng (Ringer Lactate) liều 30 mL/kg trong 3 giờ đầu | Khôi phục thể tích tuần hoàn hiệu dụng khi có tụt HA hoặc Lactate ≥ 4 mmol/L |
| 5. Thuốc vận mạch | Khởi động truyền Noradrenaline qua catheter tĩnh mạch trung tâm nếu MAP < 65 mmHg | Duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg bảo đảm tưới máu tạng |