Nhiễm virus viêm gan B (Hepatitis B virus infection) là tình trạng nhiễm trùng gan do virus viêm gan B (HBV) thuộc họ Hepadnaviridae, có thể diễn biến cấp tính hoặc tiến triển mạn tính dẫn đến các biến chứng xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan.
Cấu trúc virus học và vòng đời sao chép độc đáo
Virus viêm gan B (Hepatitis B Virus - HBV) là một virus DNA vỏ bọc hình cầu (hạt Dane đường kính 42 nm) thuộc họ Hepadnaviridae. Hạt virus chứa bộ gen DNA chuỗi kép không hoàn chỉnh dạng vòng (relaxed circular DNA - rcDNA) dài khoảng 3,2 kb liên kết cộng hóa trị với enzym DNA polymerase của virus.
Vòng đời sao chép của HBV diễn ra theo cơ chế độc nhất vô nhị:
- Xâm nhập tế bào gan: Hạt virus gắn vào thụ thể peptide đồng vận chuyển natri taurocholate (NTCP) trên bề mặt màng tế bào gan và xâm nhập vào bào tương qua cơ chế nhập bào.
- Hình thành cccDNA trong nhân: Lõi capsid vận chuyển bộ gen rcDNA vào nhân tế bào gan, tại đây bộ máy enzym sửa chữa tế bào chủ biến đổi rcDNA thành DNA vòng khép kín cộng hóa trị (covalently closed circular DNA - cccDNA). Phân tử cccDNA này cuộn xoắn bền vững liên kết với histone như một tiểu nhiễm sắc thể (minichromosome), tồn tại vĩnh viễn trong nhân tế bào gan suốt đời sống của tế bào và là gốc rễ của sự dai dẳng mạn tính và tái hoạt động của virus.
- Phiên mã ngược qua RNA tiền bộ gen (pgRNA): cccDNA phiên mã thành phân tử pgRNA; trong hạt capsid non, enzym reverse transcriptase của virus sao chép ngược pgRNA thành chuỗi rcDNA mới.
Ý nghĩa lâm sàng của các dấu ấn huyết thanh học HBV
Diễn giải chính xác hệ thống dấu ấn huyết thanh (serological markers) là tiêu chuẩn bắt buộc để xác định giai đoạn nhiễm trùng và đáp ứng miễn dịch:
| Dấu ấn huyết thanh | Ý nghĩa sinh học & Diễn giải lâm sàng | Ứng dụng chẩn đoán |
|---|---|---|
| HBsAg (Kháng nguyên bề mặt) | Sự hiện diện của vỏ bọc virus; xuất hiện sớm nhất trong máu; tồn tại > 6 tháng định nghĩa tình trạng viêm gan B mạn tính (CHB). | Dấu ấn sàng lọc nhiễm HBV tiên quyết; mất HBsAg và chuyển đổi huyết thanh sang Anti-HBs là mục tiêu tối hậu (chữa khỏi chức năng - functional cure). |
| Anti-HBs (Kháng thể kháng HBs) | Kháng thể trung hòa đặc hiệu bảo vệ cơ thể chống lại HBV; nồng độ ≥ 10 mIU/mL được coi là có miễn dịch bảo vệ. | Xuất hiện sau khi hồi phục khỏi nhiễm HBV cấp tính hoặc sau khi tiêm vắc-xin phòng viêm gan B thành công. |
| HBeAg & Anti-HBe | HBeAg là dấu ấn của sự sao chép virus mạnh mẽ và khả năng lây truyền cao. Sự mất HBeAg và xuất hiện Anti-HBe (chuyển đổi huyết thanh e) báo hiệu sự ức chế sao chép virus. | Lưu ý: Thể đột biến vùng tiền lõi (precore G1896A) hoặc vùng khởi động lõi cơ bản (BCP) không tiết HBeAg nhưng virus vẫn sao chép mạnh (HBeAg âm tính). |
| Anti-HBc IgM & Total | Anti-HBc IgM xuất hiện trong nhiễm trùng cấp tính hoặc đợt bùng phát cấp trên nền mạn; Anti-HBc Total (chủ yếu IgG) tồn tại suốt đời phản ánh cơ thể đã từng phơi nhiễm tự nhiên với HBV. | Phân biệt viêm gan cấp và mạn; phân biệt miễn dịch do tiêm vắc-xin (chỉ có Anti-HBs đơn độc) với miễn dịch sau nhiễm tự nhiên (có cả Anti-HBs và Anti-HBc IgG). |
| HBV-DNA định lượng | Đo lường trực tiếp tải lượng bản sao virus tự do trong huyết tương bằng kỹ thuật Real-time PCR (đơn vị: IU/mL). | Tiêu chuẩn vàng đánh giá mức độ nhân lên của virus, chỉ định dùng thuốc kháng virus và theo dõi đáp ứng điều trị. |
Bốn giai đoạn tự nhiên của viêm gan B mạn tính
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Nghiên cứu Gan mật Châu Âu (EASL), tiến trình nhiễm HBV mạn tính trải qua 4 giai đoạn tự nhiên dựa trên tương tác giữa virus và hệ miễn dịch:
- 1. Nhiễm HBV mạn tính HBeAg dương tính (Dung thứ miễn dịch): HBeAg (+), HBV-DNA rất cao (> 10^7 IU/mL), ALT bình thường, mô học gan tổn thương tối thiểu; thường gặp ở người lây nhiễm chu sinh từ mẹ sang con.
- 2. Viêm gan B mạn tính HBeAg dương tính (Thanh thải miễn dịch): HBeAg (+), HBV-DNA dao động, ALT tăng cao từng đợt, mô học có viêm hoại tử và xơ hóa tiến triển; chỉ định điều trị kháng virus ngay.
- 3. Nhiễm HBV mạn tính HBeAg âm tính (Mang virus không hoạt động): HBeAg (-), Anti-HBe (+), HBV-DNA thấp (< 2000 IU/mL) hoặc không phát hiện, ALT bình thường, xơ hóa thoái triển; theo dõi định kỳ.
- 4. Viêm gan B mạn tính HBeAg âm tính (Hoạt động trở lại do đột biến precore/BCP): HBeAg (-), Anti-HBe (+), HBV-DNA tăng cao (> 2000 IU/mL), ALT tăng dao động, viêm gan tiến triển nặng; bắt buộc điều trị lâu dài.
Chiến lược điều trị kháng virus và dự phòng lây truyền mẹ con
Mục tiêu điều trị viêm gan B mạn tính là ức chế bền vững nồng độ HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện, bình thường hóa men ALT, đảo ngược xơ hóa gan, ngăn ngừa biến chứng xơ gan mất bù và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC):
- Thuốc kháng virus đường uống tương tự nucleotide/nucleoside (NAs): Các thuốc thế hệ mới có hàng rào kháng thuốc cao (high genetic barrier) là chỉ định đầu tay chuẩn mực: Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF 300 mg/ngày), Tenofovir Alafenamide (TAF 25 mg/ngày - an toàn hơn cho thận và mật độ xương), hoặc Entecavir (ETV 0,5 mg/ngày). Bệnh nhân cần tuân thủ uống thuốc hàng ngày lâu dài không tự ý ngừng thuốc để tránh bùng phát viêm gan cấp suy gan tối cấp.
- Dự phòng lây truyền từ mẹ sang con (PMTCT): Phụ nữ mang thai có tải lượng HBV-DNA > 200.000 IU/mL (hoặc HBsAg định lượng cao) được chỉ định dùng TDF từ tuần thai 24-28 cho đến ít nhất 4-12 tuần sau sinh. Trẻ sinh ra từ mẹ mang HBsAg bắt buộc phải được tiêm đồng thời 01 mũi Globulin miễn dịch kháng viêm gan B (HBIG) và 01 mũi vắc-xin viêm gan B tại hai vị trí khác nhau trong vòng 12-24 giờ đầu sau sinh, giúp giảm tỷ lệ lây truyền xuống dưới 1-2%.