Gãy xương

Gãy xương (Bone fracture) là tình trạng mất tính liên tục hoàn toàn hoặc không hoàn toàn của cấu trúc xương hoặc sụn xương dưới tác động của lực cơ học chấn thương vượt quá giới hạn đàn hồi của xương hoặc do bệnh lý suy yếu cấu trúc xương nền.

Phân loại cơ học và lâm sàng

Gãy xương được phân loại một cách hệ thống dựa trên nhiều tiêu chí nhằm định hướng phác đồ cấp cứu và điều trị chỉnh hình:

• Theo tình trạng tiếp xúc với môi trường ngoài: Gãy xương kín (da và mô mềm bao bọc quanh ổ gãy còn nguyên vẹn) và Gãy xương hở (ổ gãy thông thương với môi trường bên ngoài qua vết rách da, nguy cơ viêm tủy xương nhiễm trùng cao). Gãy xương hở được phân loại kinh điển theo thang điểm Gustilo-Anderson từ Độ I (vết thương rách da dưới 1 cm sạch) đến Độ IIIC (dập nát mô mềm rộng kèm tổn thương đứt rách động mạch chính nuôi chi cần khâu nối mạch máu tái tưới máu).
• Theo đường gãy cơ học: Gãy ngang (lực uốn bẻ trực tiếp), gãy chéo vát (lực nén kết hợp uốn), gãy xoắn (lực vặn xoắn dọc trục thân xương), gãy nhiều mảnh vụn (chấn thương năng lượng cao), và gãy cành tươi (gãy không hoàn toàn ở trẻ em nơi màng xương dày và xương có độ đàn hồi cao).
• Theo nguyên nhân: Gãy xương chấn thương (lực chấn thương ngoại lực mạnh trên nền xương lành lặn), Gãy xương mỏi (stress fracture - vi chấn thương lặp đi lặp lại kéo dài ở vận động viên hoặc quân nhân), và Gãy xương bệnh lý (xảy ra dưới tác động của lực cơ học thông thường trên nền xương bị suy yếu do loãng xương nặng, u xương ác tính hoặc viêm xương).

Sinh học quá trình liền xương (Bone Healing)

Quá trình liền xương thứ phát tự nhiên diễn ra qua 4 giai đoạn sinh học nối tiếp nhau có sự tham gia nhịp nhàng của các tế bào gốc trung mô và các yếu tố tăng trưởng:

• 1. Giai đoạn khối máu tụ và viêm cấp tính (1-7 ngày): Mạch máu màng xương và tủy xương bị đứt rách hình thành khối máu tụ tại ổ gãy. Phản ứng viêm giải phóng các cytokine (IL-1, IL-6, TNF-$\alpha$) và các yếu tố tăng trưởng (TGF-$\beta$, PDGF, VEGF) thu hút đại thực bào dọn dẹp mảnh vụn hoại tử và kích thích tân tạo vi mạch.
• 2. Giai đoạn can xương mềm sụn xơ (2-3 tuần): Các tế bào gốc trung mô biệt hóa thành nguyên bào sụn (chondroblasts) và nguyên bào sợi (fibroblasts), tổng hợp chất nền ngoại bào giàu collagen và sụn hyalin liên kết hai đầu xương gãy, làm giảm sự di động cơ học giữa hai đầu xương.
• 3. Giai đoạn can xương cứng khoáng hóa (3-4 tháng): Diễn ra quá trình cốt hóa nội sụn (endochondral ossification). Mạch máu xâm nhập vào mô sụn, nguyên bào xương (osteoblasts) di chuyển vào thay thế mô sụn bằng xương bè non (woven bone) giàu tinh thể khoáng hydroxyapatite $Ca_{10}(PO_4)_6(OH)_2$, tạo can xương cứng vững chắc trên phim X-quang.
• 4. Giai đoạn tái cấu trúc xương (Remodeling, vài tháng đến vài năm): Theo định luật Wolff (xương tái tạo thích nghi theo hướng tác dụng của ứng suất cơ học), hủy cốt bào (osteoclasts) tiêu biến những phần xương bè dư thừa và tạo khoang tủy, trong khi nguyên bào xương tạo thành các hệ thống ống Havers và xương phiến đặc chắc phục hồi hoàn toàn hình dạng giải phẫu và độ bền cơ học ban đầu.

Nguyên tắc điều trị cố định gãy xương

Mục tiêu điều trị gãy xương hiện đại tuân thủ nghiêm ngặt 4 nguyên tắc vàng của Hiệp hội Chấn thương Chỉnh hình Quốc tế (AO/ASIF):

• Nắn chỉnh giải phẫu ổ gãy: Phục hồi chiều dài giải phẫu chi thể, trục cơ học và diện tiếp xúc khớp xương (đặc biệt là các ổ gãy nội khớp).
• Cố định vững chắc: Sử dụng phương pháp bảo tồn (bó bột, nẹp) hoặc phẫu thuật kết hợp xương bên trong (nẹp vít kim loại, đinh nội tủy có chốt ngang) hoặc khung cố định ngoài nhằm tạo sự ổn định cơ học cho ổ gãy.
• Bảo tồn nguồn cấp máu: Áp dụng kỹ thuật mổ xâm lấn tối thiểu (MIPO) bảo tồn tối đa lớp màng xương và mô mềm xung quanh ổ gãy nhằm duy trì tuần hoàn mao mạch nuôi dưỡng can xương.
• Tập vận động phục hồi chức năng sớm: Tạo điều kiện cho bệnh nhân co cơ và cử động các khớp lân cận sớm sau phẫu thuật, phòng ngừa biến chứng teo cơ, cứng khớp và huyết khối tĩnh mạch sâu.