Chấn thương tim (cardiac trauma) là tình trạng tổn thương cơ học tại cơ tim, màng ngoài tim, hệ thống van tim hoặc các mạch máu lớn trong khoang màng ngoài tim do lực tác động ngoại lai, bao gồm chấn thương ngực kín và vết thương tim thấu ngực.
1. Cơ chế sinh bệnh học và phân loại tổn thương
Chấn thương tim là một trong những cấp cứu tối khẩn cấp trong ngoại khoa lồng ngực với tỷ lệ tử vong trước viện rất cao:
- Chấn thương tim kín (Blunt cardiac injury): Xảy ra do cơ chế va đập trực tiếp vào thành ngực trước (tai nạn giao thông va vào vô lăng) hoặc giảm tốc độ đột ngột làm tim bị nén ép giữa xương ức và cột sống. Tổn thương trải dài từ đụng dập cơ tim nhẹ gây rối loạn nhịp tim đến vỡ thành tự do buồng tim hoặc rách vỡ van tim.
- Vết thương tim thấu ngực (Penetrating cardiac injury): Thường do hung khí sắc nhọn (dao đâm) hoặc hỏa khí (đạn bắn) xuyên thủng thành ngực vào buồng tim. Tâm thất phải là buồng tim có nguy cơ bị tổn thương cao nhất do chiếm phần lớn diện tích mặt trước lồng ngực.
2. Bảng phân loại tổn thương giải phẫu bệnh tim mạch
Các hình thái tổn thương tim thường gặp trong chấn thương ngực và đặc tính sinh lý bệnh:
| Hình thái tổn thương | Cơ chế phát sinh | Biểu hiện lâm sàng | Hậu quả huyết động |
|---|---|---|---|
| Đụng dập cơ tim | Lực nén trực tiếp gây phù nề, xuất huyết vi mạch mô cơ tim. | Đau thắt ngực sau xương ức, ngoại tâm thu thất, block nhánh tim. | Giảm co bóp cơ tim thoáng qua, nguy cơ loạn nhịp thất đe dọa tính mạng. |
| Rách vỡ màng ngoài tim | Áp lực tăng vọt trong khoang ngực làm rách màng ngoài tim. | Trụy tuần hoàn do thoát vị tim qua lỗ rách màng ngoài tim. | Kẹt buồng tim và xoắn vặn các mạch máu lớn đáy tim. |
| Thủng rách buồng thất | Vết thương thấu ngực hoặc nén ép vỡ buồng thất áp lực cao. | Hội chứng mất máu ồ ạt hoặc hội chứng chèn ép tim cấp tính. | Sốc mất máu không hồi phục hoặc ngừng tim ngừng tuần hoàn đột ngột. |
| Tổn thương van tim | Nén ép tâm thất đột ngột trong kỳ tâm thu khi van tim đang đóng. | Xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, phù phổi cấp tiến triển nhanh. | Hở van động mạch chủ hoặc hở van hai lá cấp tính nặng nề. |
3. Hội chứng chèn ép tim cấp và tam chứng Beck kinh điển
Khi máu chảy từ cơ tim vào khoang màng tim kín có thể tích hạn chế, áp lực trong khoang màng tim tăng vọt vượt qua áp lực đổ đầy của tâm thất phải và tâm thất trái. Tâm thất bị đè bẹp không thể giãn nở để tiếp nhận máu trong kỳ tâm trương, dẫn đến giảm sút nghiêm trọng thể tích nhát bóp và cung lượng tim.
Bác sĩ Claude Beck năm 1935 đã mô tả tam chứng lâm sàng kinh điển gồm: tụt huyết áp động mạch kẹp; tiếng tim mờ xa xăm; và tĩnh mạch cổ nổi to căng phồng. Ngoài ra, hiện tượng mạch nghịch thường (pulsus paradoxus - huyết áp tâm thu tụt quá mười milimet thủy ngân trong thì hít vào sâu) là dấu hiệu sinh lý quan trọng chỉ điểm chèn ép tim cấp.
4. Quy trình thăm dò chẩn đoán cấp cứu
Trong hoàn cảnh cấp cứu đa chấn thương, thời gian là sự sống:
Siêu âm tim tập trung trong cấp cứu chấn thương (eFAST) là phương tiện đầu tay bắt buộc, có khả năng phát hiện nhanh chóng lớp dịch màng ngoài tim chỉ trong ba mươi giây ngay tại giường bệnh. Xét nghiệm sinh hóa đo nồng độ troponin I hoặc troponin T siêu nhạy giúp xác định mức độ hoại tử tế bào cơ tim. Đối với bệnh nhân có huyết động ổn định, chụp cắt lớp vi tính (CT) lồng ngực đa dãy lát cắt có tiêm thuốc cản quang cho phép khảo sát toàn diện các tổn thương phối hợp tại động mạch chủ ngực, phổi và màng phổi.
5. Chiến lược hồi sức và phẫu thuật mở ngực cấp cứu
Xử trí chấn thương tim đòi hỏi hành động can thiệp quyết liệt:
Ở bệnh nhân có biểu hiện chèn ép tim cấp đe dọa tính mạng, chọc hút dịch màng ngoài tim qua đường dưới mũi ức bằng kim dài dưới hướng dẫn siêu âm có thể giải phóng tạm thời một lượng nhỏ máu (khoảng ba mươi đến năm mươi mililit) để cứu vãn huyết động trong khi chuyển gấp bệnh nhân vào phòng mổ. Trường hợp bệnh nhân ngừng tuần hoàn tại phòng cấp cứu, phẫu thuật mở ngực hồi sức cấp cứu lối trước bên trái (EDT) được thực hiện khẩn cấp để giải áp màng ngoài tim, ép tim trực tiếp bằng tay và khâu bịt tạm thời vết thương tim bằng ngón tay hoặc ống thông Foley.
Tại phòng mổ tim mạch, vết rách cơ tim được khâu phục hồi bằng các mũi khâu đệm miếng Teflon (pledgets) để tránh xé rách mô cơ tim đang mủn nát, đồng thời bảo tồn nguyên vẹn các nhánh động mạch vành chạy kế cận.