Đau do ung thư (Cancer pain / Cancer-related pain) là hội chứng đau phức hợp và đa cơ chế xuất hiện ở người bệnh mắc các bệnh lý ác tính, phát sinh trực tiếp từ sự xâm lấn, chèn ép của khối u vào các cấu trúc giải phẫu nhạy cảm hoặc là hệ quả thứ phát sau các can thiệp điều trị như phẫu thuật, xạ trị và hóa trị liệu.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 50% đến 70% bệnh nhân ung thư trải qua cảm giác đau đớn trong quá trình tiến triển của bệnh, và con số này tăng lên trên 80% ở giai đoạn bệnh tiến xa hoặc di căn giai đoạn cuối. Cơn đau không chỉ gây tổn hại nặng nề đến thể xác mà còn bào mòn tinh thần, dẫn đến mất ngủ, lo âu, trầm cảm suy sụp và suy giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống của người bệnh cũng như gia đình.
Phân loại và cơ chế bệnh sinh của đau ung thư
Đau trong ung thư là một hiện tượng đa cơ chế, bao gồm sự phối hợp giữa ba dạng đau sinh lý bệnh cơ bản:
- Đau cảm thụ thể (Nociceptive pain): Xuất hiện do sự kích thích liên tục của các thụ thể nhận cảm đau ngoại vi bởi các kích thích cơ học hoặc hóa học giải phóng từ khối u (prostaglandin, bradykinin, ion H+, cytokine viêm). Đau cảm thụ thể được chia làm hai loại:
- Đau thân thể (Somatic pain): Phát sinh từ tổn thương mô mềm, cơ, da hoặc di căn xương; bệnh nhân thường khu trú rõ vị trí đau, cảm giác đau nhức nhối, đau buốt hoặc âm ỉ liên tục. Di căn xương là nguyên nhân phổ biến nhất của đau ung thư thân thể do sự hủy hoại màng xương bởi hoạt động của các hủy cốt bào.
- Đau tạng (Visceral pain): Bắt nguồn từ sự căng giãn bao cơ quan đặc (như bao gan do khối u gan to), tắc nghẽn co thắt ruột hoặc xâm lấn màng bụng màng phổi; đau thường có tính chất lan tỏa, quặn thắt, khó định vị chính xác và hay kèm theo các phản xạ thần kinh thực vật (buồn nôn, toát mồ hôi, tụt huyết áp).
- Đau thần kinh (Neuropathic pain): Bắt nguồn từ sự tổn thương thực thể hoặc chèn ép trực tiếp của tế bào u vào hệ thần kinh ngoại biên hoặc tủy sống (như u đỉnh phổi Pancoast chèn ép đám rối thần kinh cánh tay, u xâm lấn đám rối thắt lưng cùng); hoặc do độc tính thần kinh ngoại biên của các hóa chất điều trị ung thư (như oxaliplatin, paclitaxel, vincristine). Cơn đau có tính chất bỏng rát, điện giật, châm chích, đi kèm hiện tượng tăng cảm đau (hyperalgesia) hoặc dị cảm đau (allodynia - kích thích không đau như chạm nhẹ cũng gây đau dữ dội).
- Đau bứt phá (Breakthrough cancer pain): Là những cơn đau bùng phát dữ dội đột ngột, diễn ra trong thời gian ngắn (thường kéo dài 30 đến 60 phút) trên nền bệnh nhân vốn đang được kiểm soát đau ổn định bằng thuốc giảm đau tác dụng kéo dài. Cơn đau bứt phá có thể tự phát hoặc xuất hiện sau vận động, ho, đại tiện.
Nguyên tắc đánh giá toàn diện đau ung thư
Đánh giá đau chính xác là điều kiện tiên quyết để xây dựng phác đồ điều trị thành công. Bác sĩ cần lượng giá cơn đau dựa trên lời khai trực tiếp của bệnh nhân thông qua các thang điểm chuẩn hóa quốc tế:
- Thang điểm số lượng (Numeric Rating Scale - NRS): Bệnh nhân tự chọn mức độ đau từ 0 (hoàn toàn không đau) đến 10 (đau đớn tột cùng không thể chịu nổi). Mức độ đau được phân cấp: 1-3 là đau nhẹ, 4-6 là đau vừa, và 7-10 là đau nặng.
- Thang điểm thị giác tương đương (Visual Analogue Scale - VAS): Thước đo 10 cm với hai cực là "Không đau" và "Đau tột cùng".
- Thang đo nét mặt (Wong-Baker FACES Pain Rating Scale): Dùng cho trẻ em, người cao tuổi sa sút trí tuệ hoặc bệnh nhân có rào cản ngôn ngữ.
Phác đồ điều trị theo thang bậc giảm đau của WHO
Năm 1986, WHO giới thiệu "Thang giảm đau ba bậc" (WHO Three-Step Analgesic Ladder), một hướng dẫn kinh điển đã giúp kiểm soát đau thành công cho hơn 80-90% bệnh nhân ung thư trên toàn cầu:
- Bậc 1: Đau nhẹ (NRS 1-3): Sử dụng thuốc giảm đau không opioid gồm Paracetamol (acetaminophen) hoặc thuốc chống viêm không steroid (NSAID như ibuprofen, celecoxib, meloxicam). Cần lưu ý tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, gan và chức năng lọc cầu thận.
- Bậc 2: Đau vừa (NRS 4-6): Sử dụng opioid yếu như Codein, Tramadol hoặc Dihydrocodeine phối hợp với thuốc không opioid bậc 1. Thuốc bậc 2 có thể kèm thuốc hỗ trợ.
- Bậc 3: Đau nặng (NRS 7-10): Sử dụng opioid mạnh như Morphine, Fentanyl, Oxycodone, Hydromorphone hoặc Methadone. Morphine đường uống là thuốc chuẩn đối chiếu đầu tay. Không có liều tối đa tuyệt đối ("trần giảm đau") cho morphin nguyên chất; liều được dò tăng dần cho đến khi kiểm soát được cơn đau hoặc xuất hiện tác dụng phụ không thể kiểm soát.
Bên cạnh ba bậc kinh điển, y học hiện đại bổ sung Bậc 4: Đau kháng trị ứng dụng các kỹ thuật giảm đau can thiệp xâm lấn: phong bế thần kinh (như phong bế đám rối tạng trong ung thư tụy), truyền thuốc giảm đau qua khoang ngoài màng cứng hoặc khoang dưới nhện có bơm tự động (PCA), xạ phẫu và phẫu thuật cắt bỏ đường dẫn truyền tủy sống.
Sử dụng thuốc hỗ trợ (Adjuvant analgesics)
Thuốc hỗ trợ là các thuốc vốn không có chỉ định giảm đau ban đầu nhưng có tác dụng giảm đau đặc hiệu trong một số hội chứng đau ung thư nhất định:
- Thuốc chống co giật (Gabapentin, Pregabalin): Là lựa chọn hàng đầu cho đau ung thư cơ chế thần kinh nhờ cơ chế chẹn kênh canxi điện thế phụ thuộc ở tủy sống.
- Thuốc chống trầm cảm ba vòng (Amitriptyline) và SNRI (Duloxetine): Kích hoạt các con đường ức chế đau dẫn truyền xuống từ thân não.
- Corticosteroid (Dexamethasone): Có tác dụng chống viêm, giảm phù nề quanh khối u, đặc biệt hiệu quả trong chèn ép tủy sống cấp tính, tăng áp lực nội sọ do u não và đau căng trướng bao gan.
- Bisphosphonate (Zoledronic acid) và kháng thể Denosumab: Ức chế hủy cốt bào, giảm đau xương do di căn và ngăn ngừa các biến cố xương (gãy xương bệnh lý, tăng calci máu ác tính).