Zeitschrift für Rheumatologie

Erstmalig berichteten wir über drei Patienten mit rheumatoider Arthritis, bei denen unter einer Leflunomidtherapie neue, bzw. eine starke Zunahme von Rheumaknoten entwickelte. Die Lokalisation der Rheumaknoten war typisch für RA mit Bevorzugung der Streckseiten insbesondere an Händen und Ellenbogen. Ein Rheumaknoten wurde histologisch untersucht, er zeigte eine typische Architektur. Die Dauer der Leflunomid-Einnahme bis zum Auftreten der Rheumaknoten betrug ca. 6 Monate. Seitens der RA war Leflunomid effektiv: bei allen 3 Patienten war die RA in Remission oder weitgehender Remission. Auf Grund der Dynamik der sich bildenden Rheumaknoten musste bei zwei Patienten die Therapie mit Leflunomid abgebrochen werden. Das Auftreten von neuen Rheumaknoten ist insbesondere unter einer Therapie mit Methotrexat (MTX) beschrieben. Ursächlich für diese Rheumaknotenbildung ist die MTX bedingte Adenosin-Freisetzung und Stimulation von Adenosin-A1-Rezeptoren auf Monozyten mit Bildung von Riesenzellen. Eine Beeinflussung des Adenosin-Stoffwechsel ist von Leflunomid nicht bekannt, so dass ein anderer pathogenetischer Mechanismus angenommen werden muss.

Fieber gehört zu den wichtigsten und häufigsten Krankheitssymptomen im Kindes- und Jugendalter. Meist sind selbstbegrenzte virale oder gut behandelbare bakterielle Infektionen die Ursache. Wenn sich nach 5–7 Tagen keine Ursache des fortbestehenden Fiebers findet, spricht man Fieber ungeklärter Ursache, das häufig eine diagnostische Herausforderung darstellt. Bei der weiteren Abklärung findet sich eine Infektion, eine entzündliche Systemerkrankung, ein Malignom oder eine andere seltene Erkrankung. Die Ursache bleibt unklar oder das Fieber verschwindet schließlich doch von selbst. Das diagnostische Vorgehen und die symptomatische Behandlung werden erläutert.

Vaskulitiden sind seltene, meist systemische entzündliche Erkrankungen, die das Gefäßsystem in unterschiedlichem Ausmaß und Verteilungsmuster betreffen. Primäre, ätiologisch ungeklärte und sekundäre, auf andere Ursachen (Infektionen, Medikamente, Tumoren) zurückführbare Formen müssen unterschieden werden. Die Panarteriitis nodosa bei der chronischen Hepatitis B und die gemischte Kryoglobulinämie bei der Hepatitis C sind klassische Beispiele für durch Infektionen induzierte Vaskulitiden. Bei der Vielzahl an Patienten mit chronischen Virushepatitiden stellt die Entwicklung einer Vaskulitis jedoch eine seltene Komplikation dar. Auch bei der HIV-Infektion kommen Vaskilitiden vor, was durch häufige und chronische opportunistische Infektionen oder Defekte in der Immunregulation erklärt werden kann. Daneben sind in Einzelberichten oder kleinen Serien eine Vielzahl von teils sehr verbreiteten Erregern als Verursacher von Vaskulitiden beschrieben worden, entweder durch direkte Infektion des Endothels oder durch die Induktion eines immunologischen Prozesses, der zur Gefäßschädigung führt. Es wird postuliert, daß bei jenen Patienten, die durch immunologische Mechanismen ausgelöste Vaskulitiden bei Infektionen entwickeln, eine prädisponierende Reaktionsweise des Immunsystems vorliegt. Nach erfolgreicher Behandlung der Infektion bessert sich in der Regel die Vaskulitis. Da somit eine kausale Therapie möglich ist, sollte bei jeder Vaskulitis auch nach einer zugrunde liegenden Infektion gesucht werden.

Hypertension (HTN) is common in rheumatoid arthritis (RA) patients. Both HTN and RA have a negative impact on echocardiographically determined parameters including wall thickness, chamber diameter, diastolic function, epicardial adipose tissue (EAT) and carotid intima media thickness (CIMT). We aimed to demonstrate the effect of HTN on these parameters in RA patients. Patients were divided into two groups: one group comprised 39 RA patients with HTN (7 male, mean age 56.3 ± 8.4 years) and the second comprised 38 age- and gender-matched RA patients without HTN (10 male, mean age 55.3 ± 7.4 years). We retrospectively analyzed the RA patients without overt structural heart disease by determining the study parameters from echocardiograph recordings. The two groups were compared in terms of echocardiographic parameters and disease characteristics. RA characteristics, chamber sizes and wall thicknesses did not differ between the groups. CIMT was significantly increased in the RA with HTN group (median 0.9 mm, range 0.6–1.2 mm vs. median 0.8 mm, range 0.6–1.0 mm; p = 0.031). EAT was also significantly increased in the RA with HTN group (8.2 ± 1.8 mm vs. 7.4 ± 1.4 mm; p = 0.022). Septal early diastolic E’ wave velocities were significantly decreased in the RA with HTN group (8.8 ± 2.4 cm/s vs. 10.2 ± 1.8 cm/s; p = 0.016). HTN has a further negative impact on diastolic functions, CIMT and EAT in RA patients.

In contrast with the situation just a few years ago, the most widely accepted model for the pathogenesis of FMS now invokes CNS mechanisms like nociception and allodynia rather than pathologically painful muscles. The levels of platelet serotonin and CSF substance P appear to be abnormal in directions that could logically amplify pain perception. The extent to which these mechanisms are unique to FMS will be critical in determining the direction that future research should take. Certainly, a better understanding of the cause of FMS could represent an important step toward the development of more effective therapy.

Auch im Zeitalter moderner Leitlinien ist die Behandlung rheumatischer Erkrankungen nur so gut wie die rheumatologische Versorgung, in deren Rahmen die Behandlung erfolgt. Der Zugang zu einer qualitativ hochwertigen Medizin für alle Patienten entscheidet daher wesentlich über die Prognose der Patienten. Die vorliegende Arbeit beschreibt den aktuellen Stand der ambulanten Versorgung in der Rheumatologie und zeigt auf, welche Qualitätsprojekte, wie z. B. Versorgungsverträge, ambulante spezialärztliche Versorgung (ASV), Digitalisierung, Ausbildung zur rheumatologischen Fachassistentin (RFA) u. a., geschaffen wurden, um die Versorgung unserer Patienten zu sichern. Darüber hinaus definiert sie Standards, welche in ambulanten rheumatologischen Einheiten eine zeitgemäße und leitliniengerechte Behandlung sicherstellen können. Als Leitbild ist sie ein Bekenntnis des BDRh zur Versorgungssicherheit aller rheumatologischer Patienten durch Früh- bzw. Notfallsprechstunden, Treat-to-Target, angemessener Delegation ärztlicher Leistungen und Verbreiterung der Versorgung, also einer Sicherung der Qualität und umfassenden Versorgung in der Rheumatologie. Auch auf das wichtige Thema der Sicherung des rheumatologischen Nachwuchses, welches dafür unabdingbar ist, wird eingegangen.

Mit einer Frakturprävalenz von 30–50 % zählt die Glukokortikoid(GK)-induzierte Osteoporose zu den wichtigsten Komorbiditäten bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen. Aufgrund einer Verminderung der Knochenqualität mit fehlender Korrelation zur Knochenmineraldichte wird das Frakturrisiko unter Langzeit-GK-Therapie mit den derzeit eingesetzten Verfahren der Osteodensitometrie nur unzureichend abgebildet und daher unterschätzt. Eine osteologische Basisdiagnostik einschließlich Osteodensitometrie ist nach DVO(Dachverband Osteologie)-Leitlinie bei allen postmenopausalen Frauen und bei Männern ab dem 60. Lebensjahr indiziert, die GK in einer Dosis von ≥ 2,5 mg Prednisolonäquivalent/Tag für > 3 Monate erhalten oder erhalten sollen. Basismaßnahmen bei GK-behandelten Patienten sind Vitamin-D- und Kalziumsubstitution sowie Maßnahmen zur Förderung von Muskelkraft und Koordination und zur Sturzprophylaxe. Die Indikationsstellung für eine spezifische osteologische Therapie ist neben der Knochenmineraldichte und prävalenten Frakturen abhängig von kalkulierter GK-Dosis, Alter, Geschlecht und weiteren Frakturrisikofaktoren.