Neonatology

<i>Bối cảnh:</i> Các quan điểm và thực hành liên quan đến quyết định kết thúc cuộc đời trong y học sơ sinh cho thấy sự khác biệt đáng kể giữa các quốc gia. Một sự thay đổi gần đây trong khuôn khổ pháp lý, cùng với một cuộc tranh luận đang diễn ra giữa các bác sĩ nhi sơ sinh Pháp, đã khiến Hiệp hội Y học Sơ sinh Pháp xem xét và cập nhật các khuyến nghị trước đó của mình. <i>Mục tiêu:</i> Đề xuất một bộ khuyến nghị về các nguyên tắc đạo đức cần tuân thủ trong việc đưa ra và áp dụng quyết định kết thúc cuộc đời. <i>Phương pháp:</i> Một nhóm làm việc đa ngành về các vấn đề đạo đức trong y học chu sinh bao gồm các bác sĩ nhi sơ sinh, bác sĩ sản khoa và các nhà đạo đức học. <i>Kết quả:</i> Việc giữ lại hoặc rút lui điều trị duy trì sự sống có thể là chấp nhận được, và việc kiên trì điều trị vô lý bị lên án. Điều này có nghĩa là lợi ích tốt nhất của trẻ em phải luôn là yếu tố trung tâm. Mặc dù cha mẹ phải tham gia vào quá trình quyết định để họ hình thành một liên minh với đội ngũ chăm sóc sức khỏe, và một cách tiếp cận đồng nghiệp là cực kỳ quan trọng, bất kỳ quyết định quan trọng nào ảnh hưởng đến cuộc sống của bệnh nhân đều cần có trách nhiệm y tế cá nhân. Vì mỗi trẻ sơ sinh là một thành viên không thể thiếu trong một gia đình nhân loại, nhân phẩm của trẻ phải được bảo vệ. Mục tiêu của chăm sóc giảm nhẹ là giữ gìn chất lượng cuộc sống, ngay cả khi nó sắp kết thúc. Ý định đứng sau một hành động cần được phân tích một cách nhạy bén. Giết chết người, tức là thực hiện một hành động với ý định cố ý gây ra hoặc thúc đẩy cái chết của một bệnh nhân, là bị cấm về mặt pháp lý và đạo đức. Ngược lại, việc giữ lại hoặc rút lui điều trị duy trì sự sống có thể được biện minh khi ý định là để ngừng chống lại, theo cách vô lý, quá trình tự nhiên của một căn bệnh. <i>Kết luận:</i> Tuyên bố này cung cấp các nguyên tắc được các bác sĩ nhi sơ sinh Pháp xác định để làm cơ sở cho các quyết định của họ liên quan đến việc kết thúc cuộc đời. Các luận điểm được đưa ra, thảo luận và so sánh với các tuyên bố quốc tế và những quan điểm đã được xuất bản trước đó.

Sự phát triển của trọng lượng thượng thận, nồng độ acid ascorbic và mức độ corticosterone ở thượng thận và huyết tương đã được đo ở chuột con sơ sinh vào thời điểm sinh và trong những giờ tiếp theo. Giữa 0 và 4 giờ, trọng lượng tuyệt đối và tương đối của thượng thận giảm lần lượt là 14% và 10%, và thậm chí còn thấp hơn ở 24 giờ. Lượng acid ascorbic trong thượng thận giảm 17% giữa 0 và 4 giờ. Mức corticosterone ở thượng thận giảm đột ngột trong giờ đầu đời, đi kèm với sự gia tăng mức hormone này trong huyết tương. Những kết quả này cho thấy rằng trong những giờ đầu đời, có sự kích thích đáng kể từ vỏ thượng thận, có thể liên quan đến hiện tượng căng thẳng liên quan đến quá trình sinh. Việc thực hiện cắt não, để lại tuyến yên in situ, hoặc cắt đầu của thai chuột trong những ngày cuối của thai kỳ làm giảm sự phát triển và hoạt động nội tiết của thượng thận. Chức năng vỏ thượng thận bình thường được khôi phục bằng cách tiêm chiết xuất vùng dưới đồi hoặc ACTH vào thời điểm phẫu thuật (9, 16). Vào cuối thai kỳ, thai chuột phản ứng với những tác nhân như tiêm epinephrine hoặc formalin bằng cách làm giảm nồng độ acid ascorbic ở thượng thận 1 giờ sau khi có căng thẳng (5, 24). Việc sử dụng ether, hoặc laparotomy cộng với ether, vào ngày thứ 20 của thai kỳ gây ra sự gia tăng tức thì của CRF vùng dưới đồi và corticosterone thượng thận ở thai (12, 27). Tất cả những kết quả này cung cấp bằng chứng tốt cho một trục vùng dưới đồi-tuyến yên-thượng thận tự chủ trong những ngày cuối của thai kỳ ở thai chuột. Mục đích của báo cáo này là tìm hiểu xem vỏ thượng thận có được kích hoạt bởi căng thẳng của quá trình sinh và sinh nở, cũng như bởi sự thích nghi của động vật sơ sinh với các điều kiện môi trường mới hay không. Các tham số được xem xét bao gồm trọng lượng thượng thận, nồng độ acid ascorbic ở thượng thận và corticosterone cũng như mức corticosteroid trong tuần hoàn trong những giờ sau sinh.

<b><i>Đặt vấn đề:</i></b> Việc tiếp xúc không điều trị với cơn đau ở những trẻ sơ sinh thiếu tháng có thể gây tổn hại cho não bộ mỏng manh và làm thay đổi sự phát triển. Điều trị đau rất hạn chế vì các tác nhân giảm đau cũng có thể gây ra những hậu quả tiêu cực đối với sự phát triển thần kinh ở trẻ sơ sinh. <b><i>Mục tiêu:</i></b> Nghiên cứu tác động của cơn đau ở trẻ sơ sinh và điều trị bằng morphin lên não bộ đang phát triển trong mô hình chuột con sơ sinh. <b><i>Phương pháp:</i></b> Chuột con mới sinh được phân bổ ngẫu nhiên vào các nhóm: điều trị bằng các mũi tiêm formalin (nhóm 1), mũi tiêm dung dịch muối sinh lý (nhóm 2) và nhóm đối chứng không được tiêm (nhóm 3). Điều trị được thực hiện trong các ngày sau sinh 1–3 (mô hình A), 1–5 (mô hình B) và 10–12 (mô hình C). Não được nghiên cứu về mặt mô học và biểu hiện protein được đánh giá (protein kinase C epsilon và doublecortin). Tác động của điều trị morphin phòng ngừa được nghiên cứu trong cùng các mô hình (mô hình A+M và B+M). <b><i>Kết quả:</i></b> Các mũi tiêm formalin dẫn tới việc gia tăng điểm số chết tế bào trong các mô hình A và B. Các mũi tiêm dung dịch muối sinh lý chỉ làm tăng số lượng tế bào thoái hóa trong mô hình B. Morphin cho thấy tác dụng bảo vệ ở các động vật được điều trị bằng formalin trong mô hình A+M và các động vật được điều trị bằng dung dịch muối sinh lý trong mô hình B+M. Trong mô hình C, không phát hiện tác động thoái hóa thần kinh nào. Biểu hiện protein của doublecortin cho thấy sự tăng cường có liên quan đến cơn đau trong vùng đồi thị, trong khi biểu hiện protein kinase C epsilon tăng cường ở vỏ não. <b><i>Kết luận:</i></b> Đau viêm nặng và cơn đau do tiêm lặp đi lặp lại ở chuột con sơ sinh có thể gây ra những thay đổi lớn trong não bộ đang phát triển trong tuần đầu tiên của cuộc đời. Morphin có thể chỉ bảo vệ não bộ của trẻ sơ sinh khỏi những thay đổi này trong những tình huống cụ thể.

Những thay đổi trong phát triển của hoạt tính glutamate dehydrogenase trong gan của chuột phôi và chuột sơ sinh đã được nghiên cứu, cũng như các tác động của các axit amin chuỗi nhánh lên enzyme này. Hoạt tính glutamate dehydrogenase ở gan cho thấy sự gia tăng rõ rệt vào cuối thời kỳ phôi và đạt đỉnh vào ngày thứ 5 sau sinh, cao gấp khoảng 3 lần so với mức ở động vật trưởng thành. Glutamate dehydrogenase đã được kích hoạt bởi leucine, isoleucine và valine theo thứ tự khi được thêm vào ty thể gan nguyên vẹn trong điều kiện in vitro. Sự tăng cường hoạt tính enzyme rõ rệt hơn ở chuột phôi so với ở chuột trưởng thành. Ngược lại, khi các axit amin chuỗi nhánh được thêm vào sau khi phá vỡ màng ty thể bằng siêu âm, chỉ có leucine kích hoạt nhẹ nhàng glutamate dehydrogenase, trong khi isoleucine và valine lại ức chế nhẹ hoạt tính của nó. Những phát hiện của chúng tôi gợi ý rằng glutamate có thể được tổng hợp chủ động trong ty thể gan đang phát triển của chuột và sau đó được chuyển amin thành các axit amin không thiết yếu khác cho việc tổng hợp protein, và rằng nồng độ axit amin chuỗi nhánh trong ty thể tăng lên có thể nâng cao hoạt tính glutamate dehydrogenase. Chuyển hóa đồng hóa này sẽ góp phần vào sự phát triển và tăng trưởng của phôi.

Các tỷ lệ glucose/oxy đã được ghi nhận tại các ca sinh mổ theo kế hoạch lặp lại từ những bào thai người trưởng thành, phát triển bình thường và có mức oxy hoá bình thường. Tỷ lệ trung bình glucose/oxy của 11 bào thai này là 0.81. Nồng độ glucose trong động mạch rốn và độ chênh lệch nồng độ glucose giữa mẹ và thai nhi được xác định là phụ thuộc vào nồng độ glucose trong tĩnh mạch của mẹ. Mẫu máu từ rốn thu được sau khi sinh thường và sinh qua âm đạo có thể không phản ánh chính xác chuyển hóa bình thường của bào thai trước khi chuyển dạ bắt đầu. Tương tự, các mẫu thu được tại thời điểm sinh mổ có thể không đại diện nếu có tình trạng thiếu oxy ở thai nhi liên quan đến hạ huyết áp tạm thời ở mẹ xảy ra.

Để khảo sát sự phổ biến và đánh giá lâm sàng của các hơi thở dài ở trẻ sơ sinh, chúng tôi đã quan sát ba kiểu hơi thở dài khác nhau: (A) hơi thở dài mà không có khoảng dừng ngưng thở; (B) hơi thở dài ngay lập tức theo sau là khoảng dừng ngưng thở >2 giây, và (C) hơi thở dài với khoảng dừng ngưng thở >2 giây sau 1–3 nhịp thở bình thường. Chúng tôi đã điều tra các trẻ sinh non và trẻ đủ tháng qua việc ghi lại đa kênh trong 12 giờ vào ban đêm. Các hơi thở dài xảy ra thường xuyên hơn ở trẻ sinh non so với trẻ đủ tháng và nhiều hơn trong giấc ngủ REM so với giấc ngủ không REM. Phần trăm của kiểu thở dài B trong tổng số hơi thở dài tăng lên theo tuổi thai. Trong giấc ngủ REM, các hơi thở dài không đi kèm với ngưng thở là phổ biến hơn, trong khi các hơi thở dài kèm theo ngưng thở chủ yếu được tìm thấy trong giấc ngủ không REM.

Sáu ca bệnh liên tiếp về tình trạng tăng huyết áp phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh (PPHN) đã được điều trị bằng adenosine sau khi không thành công với liệu pháp thông thường, không bao gồm nitro oxide hít. Sự gia tăng áp lực động mạch P_O2 > 20 mm Hg xảy ra ở 5 trên 6 ca trong vòng 30 phút sau khi bắt đầu truyền adenosine. Mức gia tăng tối đa riêng lẻ trong PaO₂ dao động từ 31 đến 131 mm Hg. Ba trẻ sơ sinh đã sống sót và 3 trẻ đã tử vong. Trong số các ca tử vong, sự hỗ trợ y tế đã được rút lại ở một trẻ sinh non do bị chứng loạn sản khớp nặng / suy giảm phổi. Trong 2 ca còn lại, sự cải thiện trong tình trạng oxi hóa kéo dài cho đến khi tử vong do nguyên nhân không liên quan đến adenosine. Các tác dụng phụ liên quan đến adenosine (chậm nhịp tim, hạ huyết áp, thời gian chảy máu kéo dài) không xảy ra. Do dễ dàng có sẵn, dễ dàng sử dụng và thời gian bán hủy rất ngắn, adenosine có thể là một lựa chọn điều trị quan trọng trong PPHN.

Chúng tôi đã nghiên cứu tác động của áp lực dương liên tục (CPAP) đến cơ chế phổi và thể tích khí trong lồng ngực ở 15 lần quan sát trên 12 trẻ sơ sinh khỏe mạnh. Như dự đoán, thể tích khí trong lồng ngực tăng lên và tổng kháng trở phổi giảm. Độ co giãn động giảm xuống trong tất cả các lần quan sát. 43% áp lực được áp dụng đã được truyền qua các cấu trúc trung thất.

Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá tác động của việc đồng quản lí ibuprofen-lysine qua đường tĩnh mạch đối với dược động học của amikacin trong những ngày đầu đời ở trẻ sinh non. Dược động học của amikacin đã được tính toán hồi cứu trên một nhóm 73 trẻ sơ sinh (tuổi thai <31 tuần) nhận ibuprofen-lysine hoặc placebo sau khi tham gia nghiên cứu dự phòng ibuprofen đa trung tâm. Giả định mô hình một khoang với đầu vào tức thời và đầu ra bậc nhất, không có sự khác biệt đáng kể về thể tích phân bố trung vị (0.63 so với 0.59 lít/kg), nhưng thời gian bán hủy huyết tương trung vị (16.4 so với 12.4 h) của amikacin dài hơn đáng kể (p < 0.02), và độ thanh thải (0.36 so với 0.6 ml/kg/phút; p < 0.005) của amikacin thấp hơn đáng kể ở những trẻ nhận ibuprofen-lysine. Chúng tôi kết luận rằng khoảng thời gian giữa các lần quản lí amikacin liên tiếp nên được kéo dài nếu ibuprofen-lysine được đồng quản lí.

Con đường sorbitol đã được nghiên cứu <i>in vitro</i> trên các lát mô dây rốn từ các thai kỳ bình thường đủ tháng. Glucose, sorbitol và fructose đã được chứng minh có mặt trong mô này với mức độ khá ổn định. Khi được thêm vào môi trường, ba chất nền này có thể được hấp thu tích cực bởi các mẫu này (theo thứ tự giảm dần: glucose > fructose > sorbitol). Sự ấp ủ làm tăng đáng kể hàm lượng sorbitol trong mô, đặc biệt khi glucose có mặt trong môi trường, cho thấy sự hiện diện của aldose reductase. Protein trong mô này được cô đặc qua phân đoạn sulfat amoni cho thấy hoạt động sorbitol dehydrogenase liên kết NAD⁺, có khả năng chuyển đổi sorbitol thành một ketose mà, như đã chỉ ra bởi TLC, có khả năng là fructose. Do đó, con đường polyol hoàn chỉnh có khả năng hoạt động trong mô mạch máu thai nhi này.