Der Anaesthesist

Für Buffy-coat-freie Erythrozytenkonzentrate wird heute eine Lagerfähigkeit von bis zu 49 Tagen durch die Zugabe von Stabilisator- und Additivlösungen erreicht. Als Grenze der Lagerungsfähigkeit gilt im Mittel eine Überlebensrate von 70% der transfundierten Zellen im Empfängerorganismus nach 24 h. Während die Überlebensraten der transfundierten Zellen über den geforderten 70% nach maximaler Lagerdauer liegen, kommt es innerhalb von 2 Wochen zu einem Verlust des 2,3-Diphosphoglyzerat- (2,3-DPG-)gehalts der Erythrozyten. Dies führt zu einer ausgeprägten Linksverschiebung der Sauerstoffbindungskurve mit einer erhöhten Sauerstoffaffinität und verminderter Fähigkeit des Erythrozyten Sauerstoff an Gewebe abzugeben. Des Weiteren kommt es zu einer Abnahme des pH und der ATP-Konzentration und zu einer Zunahme der Konzentrationen an Laktat, Kalium und freiem Hb in der Konserve. Mit der Abnahme der ATP-Konzentration gehen ein Verlust der Deformierbarkeit des Erythrozyten und eine mögliche negative Beeinflussung der rheologischen Eigenschaften einher. Den Veränderungen im Erythrozyten durch die Lagerung, insbesondere die Abnahme der 2,3-DPG-Konzentration, ist in experimentellen Arbeiten eine Bedeutung für die Sauerstoffaufnahme der Gewebe und des Organismus insbesondere unter pathophysiologischen Bedingungen zugeordnet worden. Klinische Daten weisen ebenfalls auf eine fehlende initiale Verbesserung der Gewebeoxygenierung durch die Transfusion von gelagertem Blut bei kritisch kranken Patienten hin. Eine abschließende Beurteilung ist auf Grund der momentanen Datenlage nicht möglich; ein restriktives Transfusionsprotokoll bei kritisch kranken Patienten ohne begleitende koronare Herzerkrankung ist jedoch einem liberalen Transfusionsregime gleichwertig, möglicherweise sogar überlegen. Es sollte daher die Indikationsstellung zur Blutgabe bei dieser Patientengruppe sehr streng gestellt werden. Des Weiteren sollten alternative Strategien wie die Gabe von Blut mit möglichst kurzer Lagerungsdauer oder die Gabe von rekombinantem humanem Erythropoetin erwogen werden, wobei eine Kosten-Nutzen-Analyse in beiden Fällen noch erfolgen muss.

Im klinischen Alltag entstehen immer wieder Situationen, in denen das Behandlungsteam und die Angehörigen mit der Frage der Therapieausweitung bzw. -begrenzung bei schwer kranken Patienten konfrontiert werden. In solchen Fällen kann eine Patientenverfügung oder eine Vorsorgevollmacht eine wichtige Hilfestellung zur Entscheidungsfindung im Sinne der Patienten leisten. Jedoch liegt einerseits nicht für jeden Patienten eine Patientenverfügung oder eine Vorsorgevollmacht vor; andererseits besteht unserer Erfahrung nach sowohl von ärztlicher Seite als auch von Patientenseite häufig Unsicherheit im Umgang mit diesen Dokumenten. Im vorliegenden Beitrag werden daher die aktuell verfügbaren Dokumente (Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht, Betreuungsverfügung) vorgestellt sowie ihre (juristischen) Anwendungsmöglichkeiten und -grenzen im klinischen Alltag aufgezeigt.

Die präklinische Einschätzung der Verletzungsschwere ist für die Klinik von wesentlicher Bedeutung, um Ressourcen zeitgerecht zur Verfügung zu stellen. Überschätzung verbraucht Ressourcen; Unterschätzung gefährdet Patienten. Die Verlässlichkeit der durch Notärzte eingeschätzten Verletzungsschwere wurde untersucht. Die präklinisch eingeschätzte und klinisch diagnostizierte Verletzungsschwere wurde mithilfe des Injury Severity Score (ISS) und des Trauma-ISS (TRISS) verglichen. Die Übereinstimmung präklinisch und nach Schockraum- (SR)-Diagnostik wurde bei verschiedenen Streubreiten und getrennt nach Körperregionen berechnet. Eine Streubreite ±25% zur Verletzungsschwere nach SR-Diagnostik wurde als Über- bzw. Unterschätzung gewertet. Die Ausführlichkeit des dokumentierten Unfallmechanismus im Notarztprotokoll wurde als umfassend, ausreichend und spärlich erfasst eingestuft. Es erreichten 73% der Patienten den SR in der Bereitschaftsdienstzeit. Bei einer Streubreite von ±25%, bezogen auf den SR-ISS, zeigten sich eine 30%ige Über- und eine 36%ige Unterschätzung der Verletzungsschwere durch den Notarzt; die Übereinstimmung betrug 34%. Beim TRISS mit einer Streubreite von ±25% ergab sich eine Übereinstimmung von 28%. Im Bereich von Schädel, Thorax, Abdomen, Extremitäten/Becken fanden sich Unterschätzungen bis zu 47%. Die Verletzungsschwere wurde in 61% umfassend und in 26% der Fälle ausreichend dokumentiert. Die Einschätzung der Verletzungsschwere ist präklinisch schwierig und wenig verlässlich. Im Bereich von Körperhöhlen finden sich deutliche Unterschätzungen. Die isolierte Beurteilung der präklinischen Verletzungsschwere anhand anatomischer Scores ist nicht ausreichend geeignet. Zusätzlich beurteilt werden sollten der Unfallmechanismus und die hieraus gezogenen Konsequenzen.

Einige neue Blutprodukte und Plasmaderivate haben die Möglichkeiten in der Hämotherapie dermaßen erweitert, dass deren evidenzgesicherte Therapieoptionen kaum noch ohne Kenntnis von Leitlinien überschaut werden können. Vier Plasmapräparationen sind in Deutschland zugelassen: gefrorenes Frischplasma, lyophilisiertes Plasma, „solvent-detergent (SD-) pool plasma“ und methylenblaubehandeltes Plasma. Ihre klinische Wirksamkeit stützt sich vorwiegend auf unkontrollierte Beobachtungsstudien, Fallberichte und Expertenmeinungen. Die Plasmagabe ist bei komplexen Gerinnungsstörungen mit manifester oder drohender Blutung, v. a. bei der Massivtransfusion, Verbrauchskoagulopathie und Lebersynthesestörungen, indiziert. Vor der Plasmagabe sollte, falls, wie im Notfall, keine Laborwerte zur Verfügung stehen, immer eine klinisch relevante Gerinnungsstörung gesichert sein. Um Gerinnungsfaktoren und -inhibitoren klinisch effektiv anzuheben, müssen zumindest 10 ml Plasma/kgKG verabreicht werden. Zur Aufhebung einer bedrohlichen oralen Antikoagulation sollten statt Plasma bevorzugt Prothrombinkomplex- (PPSB-)Präparate gegeben werden. Obgleich Nebenwirkungen nach Plasmagabe selten sind, sollen diese aber bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden.

In einer prospektiven, randomisierten Untersuchung wurden nach Genehmigung durch die zuständige Ethikkommission und schriftlicher Einverständniserklärung durch die Patienten am ersten Tag nach traumatologischen Operationen entweder eine patientenkontrollierte intravenöse Analgesie (i.v.-PCA, n=28), eine patientenkontrollierte intranasale Analgesie (PCINA, n=26) bzw. eine stationsübliche Schmerztherapie (SÜT, n=25) durchgeführt. Es werden die Ergebnisse zur Patientenakzeptanz gegenüber diesen Analgesieverfahren vorgestellt. Sowohl die Patienten der PCINA-Gruppe als auch die Patienten der i.v.-PCA-Gruppe konnten sich maximal 0,025 mg Fentanyl pro 6 min selbst intranasal bzw. intravenös verabreichen. Die stationsübliche Therapie sollte vom Untersucher unbeeinflußt bleiben und wurde vom zuständigen Stationsarzt bzw. der zuständigen Stationsschwester festgelegt. Am Ende des 8stündigen Untersuchungszeitraums wurden die Patienten zu ihrer globalen Zufriedenheit mit der durchgeführten Schmerztherapie befragt. Weiterhin sollten die Patienten Vor- und Nachteile der jeweiligen Verfahren frei formulieren. Die globale Zufriedenheit war in der Gruppe PCINA (Median: gut) und in der Gruppe i.v.-PCA (Median: gut) signifikant besser als in der Gruppe mit stationsüblicher Therapie (Median: zufriedenstellend). Als wesentliche Vorteile nannten die Patienten der PCINA- bzw. der i.v.-PCA-Gruppe die gute Schmerzlinderung (n=25 bzw. n=25) und die Unabhängigkeit von Arzt oder Pflegekraft (n=12 bzw. n=13). Nachteilig wurde von den Patienten der PCINA-Gruppe die häufig notwendige intranasale Applikation (n=6) und von den Patienten der i.v.-PCA-Gruppe Injektionsschmerz (n=4) und Bewegungseinschränkung (n=5) genannt. Die vorliegenden Ergebnisse zeigen, daß die Patientenakzeptanz gegenüber der PCINA vergleichbar gut ist wie bei der konventionellen i.v.-PCA.

Fragestellung. Bestimmte Phasen des Menstruationszyklus wurden wiederholt als Risikofaktor für das Auftreten von Übelkeit und Erbrechen in der postoperativen Phase (PONV) beschrieben. Die Ergebnisse der entsprechenden Studien sind widersprüchlich. Ziel der Untersuchung war es daher, eine Synthese und statistische Analyse der hierzu vorliegenden Daten durchzuführen. Methodik. Es wurde eine systematische computergestützte Literatursuche (Medline, Cochrane-Library, Literaturverzeichnisse entsprechender Original- und Übersichtsarbeiten) durchgeführt. Aus den identifizierten Arbeiten wurde die absoluten Patientenzahlen extrahiert, die postoperativ unter PONV gelitten hatten. Anhand dieser Daten wurde für jeden einzelnen Tag des Zyklus die PONV-Häufigkeit berechnet und mit dem χ2-Test auf Unabhängigkeit überprüft. Ausserdem wurden daraus die gepoolten PONV-Inzidenzen der Tage 1–,7, 8–12, 13–15, 16–24 sowie 25-Zyklusende berechnet. Ergebnisse. Insgesamt wurden 12 Studien mit insgesamt 2625 Patienten in die Analyse eingeschlossen. Die Gesamtinzidenz von PONV im gepoolten Datensatz betrug 37,3%. Am Tag 20 war die Inzidenz mit 26,9% am niedrigsten, die höchste Inzidenz wies der Tag 5 mit 45,0% auf. Insgesamt bestand kein statistisch signifikanter Unterschied in der PONV-Häufigkeit der verschiedenen Tage (p=0,75). Auch beim Vergleich bestimmter Zyklusintervalle zeigten sich keine klinisch relevanten Unterschiede: PONV-Inzidenz Tag 1–7: 40,4%; Tag 8–12: 32,9%; Tag 13–15: 38,1%; Tag 16–24: 34,5%; Tag 25-Zyklusende: 41,5%. Die Ergebnisse waren unabhängig davon, ob zusätzlich prophylaktisch ein Antiemetikum gegeben worden war oder nicht. Schlussfolgerungen. Viele Studien widersprechen sich hinsichtlich ihrer Aussage zum möglichen Einfluss bestimmter Zyklusphasen auf die Häufigkeit von PONV. Werden die zur Verfügung stehenden Daten zusammengefasst, zeigt sich, dass der Menstruationszyklus keinen nennenswerten Einfluss auf die Häufigkeit von PONV ausübt.