Der Anaesthesist

Ziel dieser Serie soll es deshalb sein, dem klinisch tätigen Anästhesisten interessante Internetseiten aus dem deutschen und angloamerikanischen Sprachraum vorzustellen. Die Schwerpunkte werden dabei auf der Notfallmedizin, der operativen Anästhesie, der pädiatrischen Anästhesie, der Intensivmedizin und der Schmerzmedizin liegen. Zu beachten ist, dass sich das amerikanische “paramedic system” vom deutschen notarztgestützten Rettungsdienstsystem grundlegend unterscheidet und sich dementsprechend die angebotenen Informationen nicht immer auf das deutsche System übertragen lassen.

Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 sind, auch ohne Nahrungszufuhr, lebensnotwendig von der regelmäßigen Zufuhr von externem Insulin abhängig. Der Insulinbedarf ist individuell sehr unterschiedlich und kann sich perioperativ stark ändern. Da eine katabole Stoffwechselsituation und Hypoglykämien den Patienten stark gefährden können, sollten peri- und intraoperativ engmaschige Blutzuckermessungen sowie eine kurzfristige Anpassung der Insulindosis und der Glukosezufuhr erfolgen. Bei der Narkosevorbereitung sollte ein individuelles Behandlungsregime erstellt werden, das dem gesamten anästhesiologischen Team zur Verfügung steht. Um das anspruchsvolle Management dieser Patienten zu erleichtern, werden im Folgenden die aktuellen Empfehlungen (v. a. der International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, ISPAD) zum perioperativen Management von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus Typ 1 dargestellt.

Thrombozyten tragen α 2 -Rezeptoren auf der Zelloberfläche, deren Stimulation die Thrombozytenaggregation auslöst. Die vorliegende Untersuchung ging der Frage nach, ob α 2 -Agonisten die Dichte thrombozytärer α 2 -Rezeptoren vermindern und hierüber die Thrombozytenaggregation beeinträchtigen. Venöse Blutproben von 20 gesunden Probanden wurden über 24 h in vitro mit Clonidin und Dexmedetomidin inkubiert. Die Epinephrin- und Kollagen-induzierte Thrombozytenaggregation wurde mit Hilfe der Turbidometrie und die Dichte der thrombozytären α 2 -Rezeptoren in Radioliganden-Bindungsstudien mit 3 H-Yohimbin gemessen. Die klinisch relevanten Konzentrationen von 1 ng/ml Clonidin bzw. Dexmedetomidin führten zu keinen signifikanten Veränderungen der Thrombozytenaggregation oder der α 2 -Rezeptoren-Dichte. 10 ng/ml Dexmedetomidin verursachten eine signifikante (p<0,05) Abnahme der Epinephrin-induzierten Thrombozytenaggregation (16,0±5,4%, n=20, Mittelwert±SEM) verglichen mit der Kontrollprobe (46,0±1,3%, n=20). Für die α 2 -Rezeptorendichte ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zur Kontrollprobe. Dieses Ergebnis zeigte, daß eine Desensitivierung der Epinephrin-induzierten Thrombozytenaggregation ohne quantitative Veränderung der α 2 -Rezeptoren auftreten kann.

Nach über 30 Jahren Kostendämpfungspolitik im Gesundheitswesen und der verbindlichen Einführung des Systems der German Refined-Diagnosis Related Groups (G-DRG) im Jahr 2004 hat der Kostendruck in deutschen Krankenhäusern nochmals an Schärfe gewonnen. Fallbezogen kann die Gewinnschwelle (Gewinn=Erlöse–Kosten) nur dann erreicht werden, wenn die Selbstkosten geringer als der resultierende DRG-Erlös sind. Demnach ist es vordringlich, einerseits die Selbstkosten hinsichtlich der Kosteneffektivität zu evaluieren und andererseits eine adäquate Erlössicherung sowie eine leistungsgerechte Erlösaufteilung zu gewährleisten. Der Beitrag stellt einführend den politischen Werdegang des G-DRG-Systems vor und gibt anschließend einen systematischen, wertenden Überblick über die unterschiedlichen Entgelt- und Zuschlagsarten. Die für das anästhesiologische Fachgebiet relevanten Aspekte zur Erlössicherung wie Dokumentation intraoperativ hinzugetretener Diagnosen und Erfassung intraoperativer Prozeduren, aber auch die Funktion „Komplizierende Prozedur“, das demografische Merkmal „Dauer der maschinellen Beatmung“ und das Thema „Zusatzentgelte“ werden erläutert. Im Anschluss an die Ausführungen zur Erlössicherung nach extern werden die alternativen Wege der Erlösaufteilung nach intern – G-DRG-Fallkostenkalkulation und interne Leistungsverrechnung – vorgestellt. Die Autoren erhoffen sich, mit dem vorliegenden Beitrag dem Leser eine Hilfestellung für die aktuelle Diskussion über „ökonomische Awareness“ in der Gesundheitswirtschaft an die Hand gegeben zu haben.

Wissenschaftliche Bemühungen, ein sauerstofftransportierendes Blutersatzmittel auf Hämoglobinbasis zu entwickeln, lassen sich schon über nahezu 100 Jahre zurückverfolgen. Eine klinisch anwendbare Lösung liegt aber immer noch nicht vor. Die Verwendung von freiem extraerythrozytären Hämoglobin ist durch folgende Faktoren beeinträchtigt: 1.) Anstieg der Sauerstoffaffinität durch den extraerythrozytären Verlust an 2,3 Diphosphoglycerat; 2.) Rascher Zerfall des Hämoglobins in di- und monomere Untereinheiten, die renal ausgeschieden und kapillär filtriert werden können; 3.) Geringe Hämoglobinkonzentration unter isoonkotischen Bedingungen mit dadurch gleichzeitig vermindertem Sauerstoffgehalt der Lösung, 4.) Toxizitätsprobleme. Die meisten dieser Einschränkungen können mittlerweile durch unterschiedlichste Hämoglobinmodifikationen wie Pyridoxilierung, intra- und intermolekulares Crosslinking, Polymerisation, Einkapselung in Liposomen, Konjugation an inerte Makromoleküle oder gentechnologische Manipulationen überwunden werden. Die potentielle renale Toxizität, die Interaktion mit dem Stickstoffmonoxidsystem und mögliche antigene Eigenschaften stellen die wichtigsten Bereiche unerwünschter und toxischer Wirkungen modifizierter Hämoglobinlösungen dar. Dem breiten klinischen Einsatz stehen daher gegenwärtig hauptsächlich Sicherheitsbedenken entgegen und weniger fehlende Wirksamkeitsnachweise. Für modifizierte Hämoglobinlösungen zeigt sich eine breite Palette möglicher klinischer Anwendungsbereiche, so z.B. Volumensubstitution nach Hämorrhagie, Therapie chronischer Anämien, Behandlung von Organischämien, Einsatz bei der extrakorporalen Zirkulation und Organerhaltung im Rahmen der Transplantationschirurgie. Basierend auf den vielversprechenden Ergebnissen aus tierexperimentellen Untersuchungen werden in den USA zur Zeit in Phase-I-und-II-Studien neuere Hämoglobinmodifikationen in der Humananwendung untersucht. Es ist daher durchaus denkbar, daß in Zukunft sauerstofftransportierende Blutersatzstoffe auf Hämoglobinbasis für den klinischen Einsatz zur Verfügung stehen werden.

Ein junger athletischer Mann (Raucher) entwickelt im Rahmen der Narkoseausleitung einen Laryngospasmus und 30 min später ein Lungenödem.Der Patient erholt sich nach 12-stündiger Beatmung vollständig. Ein postobstruktives Lungenödem entwickelt sich in der Folge tiefer Inspirationsbemühungen bei verschlossenen zuführenden Luftwegen.Es beruht auf der Entstehung eines stark erniedrigten intrapleuralen Drucks von −50 bis −100 mmHg, der Veränderungen der Gefäßwandintegrität und des transkapillären Flüssigkeitsausstroms ins Lungeninterstitium nach sich zieht.Hämodynamische Veränderungen führen zu einem vermehrten intrapulmonalem Blutvolumen. Da das Lungenödem in seltenen Fällen mit bis zu 1-stündiger Verzögerung auftreten kann, ist eine adäquate Überwachung gefährdeter Patienten notwendig.Die Therapie ist symptomatisch und führt in aller Regel innerhalb weniger Stunden zu einer Restitutio ad integrum.

Es werden die Grundprinzipien ethischen Handelns und der juristische Kontext bei Entscheidungen auf der Intensivstation erläutert. Nach langjährigem Primat des „ärztlichen Paternalismus“ ist mittlerweile die Beachtung der „Patientenautonomie“ vorrangiger Handlungsmaßstab. Ärztliche Maßnahmen rechtfertigen sich durch ihre Indikation und die Zustimmung des Patienten. Der einwilligungsfähige Patient hat ein Recht auf eine aus ärztlicher Sicht unvernünftige Entscheidung. Beim nichteinwilligungsfähigen Patienten ist die Verbindlichkeit von Patientenverfügungen seit 2009 gesetzlich geregelt; Entscheidungen sind im Dialog zwischen Arzt und Betreuer zu treffen. Ein Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) aus 2010 stellte klar, dass ein Therapieverzicht nicht nur durch Unterlassen, sondern auch durch den Abbruch einer bereits begonnenen Maßnahme wie beispielsweise einer Beatmung strafrechtlich erlaubt ist.