Viêm nội tâm mạc (Infective endocarditis / IE), hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, là tình trạng nhiễm trùng lớp nội mạc bao phủ mặt trong các buồng tim và đặc biệt là bề mặt các van tim tự nhiên hoặc van nhân tạo. Bệnh đặc trưng bởi sự hình thành các khối sùi loét hoại tử (vegetations) cấu tạo từ mạng lưới fibrin, tiểu cầu và các cụm vi sinh vật gây bệnh, dẫn đến phá hủy cấu trúc van tim, gây hở van cấp tính, suy tim tiến triển nhanh và các biến chứng thuyên tắc mạch do mảnh sùi bong tách di chuyển vào đại tuần hoàn.
Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ tim mạch
Tỷ lệ mắc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn dao động từ 3 đến 10 ca trên 100.000 dân mỗi năm. Mô hình bệnh tật đã có sự chuyển dịch sâu sắc trong những thập kỷ gần đây: trong khi viêm nội tâm mạc do di chứng thấp tim giảm mạnh ở các nước phát triển, tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh van tim thoái hóa, người mang van tim nhân tạo, máy tạo nhịp tim cấy ghép và người tiêm chích ma túy qua đường tĩnh mạch ngày càng gia tăng chiếm ưu thế.
Căn nguyên vi sinh học
Hơn 80% trường hợp viêm nội tâm mạc là do các loài vi khuẩn Gram dương gây ra:
- Tụ cầu khuẩn (Staphylococci): Staphylococcus aureus hiện là căn nguyên hàng đầu gây viêm nội tâm mạc cấp tính phá hủy van tim dữ dội, đặc biệt ở bệnh nhân nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc tiêm chích ma túy. Staphylococcus epidermidis và các tụ cầu coagulase âm tính khác là nguyên nhân chủ yếu trên bệnh nhân mang van tim nhân tạo sớm (trong vòng 12 tháng sau phẫu thuật).
- Liên cầu khuẩn (Streptococci): Nhóm liên cầu miệng Streptococcus viridans (gồm S. sanguinis, S. mitis, S. mutans) thường gây thể bán cấp trên nền van tim tổn thương từ trước sau các can thiệp nha khoa. Streptococcus gallolyticus (trước đây là S. bovis) liên quan mật thiết đến các tổn thương ung thư hoặc polyp đại trực tràng tiềm ẩn.
- Cầu khuẩn ruột (Enterococci): Điển hình là Enterococcus faecalis, thường gặp ở người cao tuổi có can thiệp niệu dục hoặc tiêu hóa.
- Nhóm vi khuẩn HACEK và nấm: Gồm các trực khuẩn Gram âm khó nuôi cấy (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) và các loài nấm cơ hội (Candida, Aspergillus) có tiên lượng rất nặng.
Cơ chế sinh bệnh học của khối sùi nội tâm mạc
Quá trình hình thành tổn thương viêm nội tâm mạc diễn ra qua ba giai đoạn sinh học nối tiếp:
- Tổn thương nội mạc và hình thành huyết khối vô khuẩn (NBTE): Dòng máu xoáy tốc độ cao qua các van tim dị tật bẩm sinh hoặc van hở tạo lực xé rách lớp tế bào nội mô. Vùng nội mô bị bộc lộ collagen kích hoạt kết tập tiểu cầu và lắng đọng fibrin, tạo thành tổn thương viêm nội tâm mạc huyết khối không do vi khuẩn (Nonbacterial Thrombotic Endocarditis - NBTE).
- Hiện tượng vãng khuẩn huyết (Bacteremia): Vi khuẩn xâm nhập vào tuần hoàn máu từ các ổ nhiễm trùng niêm mạc (như nhổ răng, cạo vôi răng, phẫu thuật niệu đạo hoặc nhiễm trùng da).
- Bám dính, xâm nhập và phát triển khối sùi: Nhờ các phân tử kết dính bề mặt (như MSCRAMM trên tụ cầu), vi khuẩn bám chặt vào mạng lưới fibrin-tiểu cầu của khối NBTE. Vi khuẩn sinh sôi nhanh chóng và kích hoạt thêm dòng thác đông máu, tạo lớp vỏ fibrin dày bao bọc bên ngoài che chắn vi khuẩn khỏi sự tấn công của thực bào, kháng thể và làm giảm sự thẩm thấu của thuốc kháng sinh.
Triệu chứng lâm sàng và các biến chứng toàn thân
Biểu hiện lâm sàng của viêm nội tâm mạc rất đa dạng từ thể cấp tính tối cấp đến thể bán cấp âm thầm kéo dài nhiều tuần:
| Nhóm dấu hiệu lâm sàng | Biểu hiện cụ thể | Cơ chế bệnh sinh |
|---|---|---|
| Hội chứng nhiễm trùng toàn thân | Sốt kéo dài dao động, ớn lạnh, vã mồ hôi ban đêm, sụt cân, mệt mỏi suy nhược, lách to | Giải phóng các cytokine gây viêm mạn tính (IL-1, TNF-alpha) từ ổ nhiễm trùng van tim |
| Tổn thương tại tim | Xuất hiện tiếng thổi tim mới hoặc thay đổi tính chất tiếng thổi cũ, suy tim sung huyết cấp | Thủng lá van, đứt dây chằng van, áp xe vòng van tim hoặc rò buồng tim |
| Hiện tượng thuyên tắc mạch | Đột quỵ nhồi máu não, nhồi máu lách, nhồi máu thận, thuyên tắc phổi nhiễm trùng (ở van tim phải), tổn thương Janeway (dát đỏ không đau ở lòng bàn tay/chân) | Mảnh sùi vi khuẩn bong tách di chuyển tự do theo dòng máu làm tắc nghẽn các mạch máu xa |
| Hiện tượng miễn dịch phức hợp | Nốt Osler (nốt cục nhỏ gây đau ở đầu ngón tay/chân), chấm Roth ở đáy mắt, viêm cầu thận phức hợp miễn dịch gây đái máu | Lắng đọng các phức hợp miễn dịch kháng nguyên - kháng thể tại thành mao mạch và màng đáy cầu thận |
Tiêu chuẩn chẩn đoán Duke cải tiến (Modified Duke Criteria)
Chẩn đoán xác định viêm nội tâm mạc trên lâm sàng dựa vào bộ tiêu chuẩn Duke cải tiến (khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu ESC và AHA):
Chẩn đoán chắc chắn khi thỏa mãn: 2 tiêu chuẩn chính; hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ; hoặc 5 tiêu chuẩn phụ:
- Tiêu chuẩn chính:
- Cấy máu dương tính: ít nhất 2 mẫu cấy máu riêng biệt phân lập được vi khuẩn điển hình của viêm nội tâm mạc; hoặc cấy máu dương tính kéo dài với mẫu lấy cách nhau > 12 giờ; hoặc huyết thanh chẩn đoán dương tính với Coxiella burnetii.
- Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc trên chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm tim qua thành ngực (TTE) hoặc siêu âm tim qua thực quản (TEE) thấy khối sùi di động trên van tim; áp xe hoặc giả phình cạnh van; hở van nhân tạo mới xuất hiện; hoặc hoạt độ FDG tăng bất thường quanh van nhân tạo trên chụp PET/CT.
- Tiêu chuẩn phụ: Tiền sử bệnh tim có nguy cơ cao hoặc tiêm chích ma túy; sốt >= 38,0°C; các biểu hiện mạch máu (thuyên tắc động mạch, nhồi máu phổi, tổn thương Janeway); các biểu hiện miễn dịch (viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, yếu tố dạng thấp RF dương tính); và bằng chứng vi sinh học không thỏa tiêu chuẩn chính.
Chiến lược điều trị nội khoa và chỉ định phẫu thuật cấp cứu
Điều trị viêm nội tâm mạc đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa chuyên khoa tim mạch, truyền nhiễm và phẫu thuật tim mạch:
- Liệu pháp kháng sinh đường tĩnh mạch: Bắt buộc dùng kháng sinh diệt khuẩn liều cao, kéo dài liên tục từ 4 đến 6 tuần để diệt sạch vi khuẩn ẩn sâu trong khối sùi dày đặc. Phác đồ khởi đầu theo kinh nghiệm thường phối hợp vancomycin (hoặc ampicillin) với gentamicin; sau khi có kết quả cấy máu và kháng sinh đồ sẽ xuống thang kháng sinh trúng đích phù hợp.
- Chỉ định phẫu thuật tim cấp cứu: Phẫu thuật cắt lọc triệt để khối u sùi, sửa van hoặc thay van tim nhân tạo được chỉ định khẩn cấp trong các tình huống: suy tim cấp tiến triển do hở van nặng không đáp ứng điều trị nội khoa; nhiễm trùng không kiểm soát (sốt kéo dài, cấy máu dương tính liên tục sau 7 ngày kháng sinh đúng, ổ áp xe vòng van tim hoặc nhiễm nấm); và phòng ngừa thuyên tắc mạch tái phát khi khối sùi có kích thước lớn (> 10 mm trên van hai lá kèm thuyên tắc trước đó, hoặc sùi > 15 mm).
Quy trình kỹ thuật cấy máu chuẩn mực trong chẩn đoán
Cấy máu là xét nghiệm cận lâm sàng quyết định hàng đầu trong chẩn đoán và định hướng điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Để tối ưu hóa độ nhạy và độ đặc hiệu của kết quả cấy máu, các nguyên tắc kỹ thuật bắt buộc phải được tuân thủ nghiêm ngặt:
- Thời điểm và số lượng mẫu cấy: Phải lấy tối thiểu 3 bộ cấy máu riêng biệt (mỗi bộ gồm 1 chai hiếu khí và 1 chai kỵ khí) từ các vị trí tĩnh mạch ngoại biên khác nhau, cách nhau ít nhất 30 đến 60 phút, và TUYỆT ĐỐI phải lấy TRƯỚC KHI bắt đầu dùng liều kháng sinh đầu tiên. Không được lấy máu cấy qua đường truyền tĩnh mạch trung tâm có sẵn vì nguy cơ dương tính giả do vi khuẩn tạp nhiễm bám trên catheter rất cao.
- Thể tích máu lấy vào mỗi chai: Thể tích máu là yếu tố then chốt quyết định tỷ lệ phân lập thành công vi khuẩn. Ở người lớn, cần lấy từ 8 đến 10 mL máu cho mỗi chai (tương đương 16-20 mL cho một bộ cấy máu). Thể tích máu quá ít làm giảm mạnh độ nhạy của phép thử do mật độ vi khuẩn trong máu của viêm nội tâm mạc bán cấp thường rất thấp (chỉ từ 1 đến 10 CFU/mL máu).
- Thời gian theo dõi nuôi cấy kéo dài: Đối với các trường hợp nghi ngờ viêm nội tâm mạc cấy máu âm tính thông thường, phòng xét nghiệm vi sinh cần kéo dài thời gian nuôi cấy lên từ 14 đến 21 ngày và bổ sung các môi trường chuyên biệt để tạo điều kiện phân lập các chủng vi khuẩn phát triển chậm thuộc nhóm HACEK hoặc Bartonella.
Chiến lược phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Khuyến cáo dự phòng viêm nội tâm mạc bằng kháng sinh của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) đã được tinh chỉnh chặt chẽ nhằm tránh lạm dụng kháng sinh gây đề kháng vi khuẩn:
- Chỉ định đối tượng có nguy cơ tim mạch cao nhất: Kháng sinh dự phòng KHÔNG còn áp dụng rộng rãi cho mọi bệnh van tim như trước đây, mà chỉ giới hạn nghiêm ngặt ở 4 nhóm đối tượng có nguy cơ tử vong cao nhất nếu mắc bệnh:
- Bệnh nhân mang van tim nhân tạo (cơ học hoặc sinh học) hoặc vật liệu nhân tạo dùng để sửa van tim.
- Bệnh nhân có tiền sử từng mắc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trước đó.
- Bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh tím chưa được phẫu thuật sửa chữa, hoặc đã sửa chữa bằng vật liệu nhân tạo trong vòng 6 tháng đầu sau phẫu thuật.
- Bệnh nhân sau ghép tim xuất hiện bệnh lý van tim thứ phát.
- Chỉ định trong các thủ thuật can thiệp: Chỉ khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòng trước các thủ thuật nha khoa có thao tác xâm lấn vào mô nướu lợi, vùng chóp răng hoặc làm thủng niêm mạc khoang miệng (như nhổ răng, nạo nha chu, cấy ghép implant). Không khuyến cáo dùng thường quy trước các thủ thuật nội soi tiêu hóa hoặc tiết niệu không nhiễm trùng.
- Phác đồ kháng sinh dự phòng tiêu chuẩn: Dùng một liều duy nhất Amoxicillin 2,0 g đường uống cho người lớn (50 mg/kg đối với trẻ em) trước khi bắt đầu thủ thuật từ 30 đến 60 phút. Đối với bệnh nhân có tiền sử dị ứng penicillin, thuốc thay thế hàng đầu là Clindamycin 600 mg hoặc Azithromycin/Clarithromycin 500 mg đường uống.
Tiên lượng và quản lý theo dõi lâu dài sau xuất viện
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị ngoại khoa và kháng sinh phổ rộng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn vẫn là bệnh lý nặng với tỷ lệ tử vong trong bệnh viện dao động từ 15% đến 20%, và tỷ lệ tử vong sau 1 năm lên tới 30%.
Các yếu tố tiên lượng nặng bao gồm: tuổi cao (> 70 tuổi), vi sinh vật căn nguyên là Staphylococcus aureus hoặc nấm, tổn thương van nhân tạo sớm, xuất hiện biến chứng suy tim sung huyết nặng, đột quỵ nhồi máu não do thuyên tắc mạch và kích thước khối sùi ban đầu lớn > 15 mm. Sau khi hoàn thành liệu trình kháng sinh tĩnh mạch và xuất viện, người bệnh cần được tái khám lâm sàng và làm siêu âm tim qua thành ngực (TTE) định kỳ tại các mốc 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng nhằm đánh giá chức năng co bóp cơ tim, phát hiện sớm tình trạng hở van tim tái phát hoặc hình thành túi giả phình quanh vòng van nhân tạo.