Vancomycin là gì? Các công bố nghiên cứu khoa học liên quan

Định nghĩa và tổng quan về Vancomycin

Vancomycin là một kháng sinh glycopeptide tự nhiên, được phân lập lần đầu tiên từ chủng *Streptomyces orientalis* vào năm 1953. Thuốc có khả năng diệt khuẩn mạnh mẽ trên các vi khuẩn Gram dương và đặc biệt hiệu quả trong điều trị các chủng vi khuẩn kháng beta-lactam như MRSA (Methicillin-resistant *Staphylococcus aureus*).

Vancomycin thường được sử dụng trong môi trường nội viện, chủ yếu qua đường tĩnh mạch để điều trị các nhiễm trùng hệ thống nghiêm trọng. Đường uống chỉ được sử dụng trong điều trị viêm đại tràng giả mạc do *Clostridioides difficile* vì vancomycin không hấp thu qua đường tiêu hóa.

Do có phổ tác dụng hẹp và nguy cơ độc tính, việc sử dụng vancomycin cần được giám sát chặt chẽ về liều lượng, nồng độ huyết tương và chức năng thận của người bệnh.

Cơ chế tác dụng

Vancomycin tác động lên quá trình tổng hợp thành tế bào vi khuẩn bằng cách gắn vào các dipeptide D-Ala-D-Ala của tiểu đơn vị peptidoglycan. Điều này ngăn cản enzym transglycosylase và transpeptidase thực hiện các bước liên kết ngang và kéo dài chuỗi polysaccharide – quá trình cần thiết để hình thành vách tế bào.

Sự gắn kết này là không thuận nghịch và mang tính đặc hiệu cao đối với vi khuẩn Gram dương, vì lớp peptidoglycan của chúng dày và không bị che bởi màng ngoài như ở vi khuẩn Gram âm.

Công thức tóm tắt quá trình: $\text{Vancomycin} + \text{D-Ala-D-Ala} \rightarrow \text{ức chế tổng hợp peptidoglycan}$ Đây là cơ chế chủ yếu mang lại hiệu quả diệt khuẩn, đặc biệt trong môi trường có hoạt tính sinh trưởng mạnh.

Phổ kháng khuẩn

Vancomycin chủ yếu tác dụng lên các vi khuẩn Gram dương, bao gồm cả các chủng đa kháng thuốc. Thuốc không có hiệu quả trên vi khuẩn Gram âm do không xuyên qua màng ngoài lipopolysaccharide.

Danh sách các vi khuẩn nhạy cảm điển hình với vancomycin:

• Staphylococcus aureus (bao gồm MRSA)
• Enterococcus faecalis, E. faecium (trừ chủng VRE)
• Streptococcus pneumoniae
• Clostridioides difficile (đường uống)

Một số chủng vi khuẩn Gram dương đã bắt đầu xuất hiện khả năng kháng vancomycin, đặc biệt là *Enterococcus* spp. với các gen kháng VanA và VanB.

Chỉ định điều trị

Vancomycin là lựa chọn hàng đầu trong điều trị các nhiễm khuẩn nghiêm trọng do vi khuẩn Gram dương, đặc biệt khi có nguy cơ hoặc xác định kháng methicillin. Ngoài ra, thuốc được chỉ định trong các trường hợp không dung nạp beta-lactam hoặc có nguy cơ dị ứng nghiêm trọng.

Các chỉ định lâm sàng phổ biến bao gồm:

• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do MRSA
• Nhiễm trùng huyết (sepsis) do vi khuẩn Gram dương
• Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy (HAP/VAP)
• Nhiễm trùng da và mô mềm có biến chứng
• Viêm xương tủy (osteomyelitis)
• Viêm đại tràng giả mạc do *C. difficile* (chỉ dùng đường uống)

Vancomycin cũng thường được sử dụng trong phác đồ phối hợp, ví dụ như với gentamicin hoặc ceftriaxone, trong điều trị viêm nội tâm mạc hoặc các nhiễm trùng đa vi khuẩn.

Đường dùng và liều lượng

Vancomycin có hai đường sử dụng chính: tiêm tĩnh mạch và uống. Đường tiêm là lựa chọn duy nhất cho các nhiễm khuẩn toàn thân, trong khi đường uống chỉ có hiệu quả tại chỗ trong ruột, dùng điều trị viêm đại tràng giả mạc do *C. difficile* vì thuốc không hấp thu qua đường tiêu hóa.

Liều vancomycin tĩnh mạch thường dựa trên cân nặng thật và chức năng thận, công thức chuẩn ban đầu: $\text{Liều khởi đầu} = 15–20 \, \text{mg/kg mỗi 8–12 giờ}$

Bảng hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận (eGFR):

eGFR (mL/min/1.73m²)	Tần suất dùng
> 60	12 giờ/lần
30–60	24 giờ/lần
< 30	Mỗi 48 giờ hoặc dựa trên nồng độ máu

Với đường uống, liều thường dùng:

• 125 mg mỗi 6 giờ trong 10 ngày cho viêm đại tràng do *C. difficile*
• 500 mg mỗi 6 giờ trong các trường hợp nặng hoặc không đáp ứng

Tác dụng phụ và độc tính

Vancomycin có nguy cơ gây ra nhiều tác dụng phụ, đặc biệt ở liều cao hoặc sử dụng kéo dài. Hai cơ quan bị ảnh hưởng phổ biến nhất là thận và tai trong. Độc tính có thể tăng khi dùng chung với các thuốc khác như aminoglycoside hoặc amphotericin B.

Tác dụng phụ thường gặp gồm:

• Độc thận (nephrotoxicity): tổn thương ống thận, tăng creatinine máu
• Độc tai (ototoxicity): giảm thính lực, thường không hồi phục
• Hội chứng “Red man”: đỏ bừng mặt, ngứa, tụt huyết áp nếu truyền quá nhanh
• Sốt, phát ban, tăng bạch cầu ưa eosin

Giảm thiểu độc tính bằng cách:

• Truyền chậm ít nhất 60 phút/liều
• Theo dõi nồng độ đáy (trough level) thường xuyên
• Điều chỉnh liều theo chức năng thận

Kháng vancomycin và các chủng VRE

Sự xuất hiện của chủng vi khuẩn kháng vancomycin – đặc biệt là *Enterococcus faecium* kháng VanA/VanB – là vấn đề nghiêm trọng trong y tế toàn cầu. Cơ chế kháng chính là thay thế đích gắn thuốc từ D-Ala-D-Ala sang D-Ala-D-Lac, làm giảm ái lực liên kết tới 1000 lần.

Các gen mã hóa kháng thuốc gồm VanA, VanB, VanD, VanE..., trong đó VanA là nguy hiểm nhất do gây kháng cao và có khả năng truyền ngang. Sự lây lan của vi khuẩn VRE trong bệnh viện đã buộc nhiều quốc gia phải áp dụng chính sách kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt.

Để đối phó với VRE, các lựa chọn điều trị thay thế được cân nhắc gồm:

• Linezolid
• Daptomycin
• Tigecycline

Theo dõi nồng độ và tương tác thuốc

Do vancomycin có khoảng điều trị hẹp, việc theo dõi nồng độ máu là rất quan trọng. Mục tiêu nồng độ đáy (trough level) nên đạt 15–20 µg/mL cho nhiễm trùng nghiêm trọng (nội tâm mạc, viêm phổi, viêm xương).

Việc theo dõi thường bắt đầu sau 3–4 liều duy trì đầu tiên và cần lặp lại nếu có thay đổi chức năng thận hoặc thay đổi liều. Ngoài ra, mô hình AUC/MIC (diện tích dưới đường cong chia cho nồng độ ức chế tối thiểu) được khuyến cáo áp dụng để cá thể hóa liều.

Vancomycin có thể tương tác với:

• Aminoglycoside (tăng độc thận, độc tai)
• NSAIDs (tăng nguy cơ suy thận)
• Amphotericin B
• Thuốc lợi tiểu quai (furosemide)

Ứng dụng nghiên cứu và định hướng mới

Các nghiên cứu mới đang phát triển các dẫn xuất vancomycin thế hệ tiếp theo như telavancin, dalbavancin và oritavancin. Những thuốc này có thời gian bán thải dài hơn, khả năng thâm nhập mô tốt hơn và ít bị ảnh hưởng bởi cơ chế kháng cũ.

Mô hình liều AUC/MIC > 400 hiện là tiêu chuẩn trong phác đồ tối ưu hóa điều trị vancomycin. Việc sử dụng các phần mềm tính dược động học như Bayesian dosing support (ví dụ: InsightRx) giúp tăng độ chính xác trong cá thể hóa liều.

Tài liệu tham khảo

1. Mayo Clinic – Vancomycin Injection
2. FDA – Vancomycin Drug Information
3. NCBI – Vancomycin Overview
4. CDC – Vancomycin-resistant Enterococci (VRE)
5. Clinical Infectious Diseases – 2020 IDSA Guidelines for Monitoring Vancomycin