Sepsis là gì? Các bài báo nghiên cứu khoa học liên quan

Định nghĩa sepsis

Sepsis là một hội chứng lâm sàng nghiêm trọng, xảy ra khi cơ thể có phản ứng miễn dịch thái quá với nhiễm trùng, dẫn đến tổn thương chính các mô và cơ quan của mình. Không giống với nhiễm trùng thông thường, sepsis kéo theo các phản ứng viêm hệ thống, rối loạn chức năng nội mô, mất ổn định huyết động và nguy cơ tử vong cao nếu không can thiệp kịp thời.

Định nghĩa hiện đại nhất về sepsis được cập nhật năm 2016 từ nhóm Sepsis-3 do Hiệp hội Hồi sức Châu Âu (ESICM) và Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) đề xuất. Theo đó, sepsis được định nghĩa là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do phản ứng miễn dịch không điều hòa với nhiễm trùng. Tiêu chí đánh giá rối loạn cơ quan được dựa trên điểm số SOFA (Sequential Organ Failure Assessment).

Để sử dụng lâm sàng nhanh chóng, công cụ qSOFA (quick SOFA) gồm ba yếu tố được đề xuất làm công cụ sàng lọc sepsis sớm ngoài ICU. Mỗi tiêu chí được chấm 1 điểm:

Tiêu chí qSOFA	Ngưỡng bất thường
Tần số hô hấp	$\geq 22 \, lần/phút$
Huyết áp tâm thu	$\leq 100 \, mmHg$
Tri giác (GCS)	$< 15$

Khi có ≥ 2 tiêu chí qSOFA, cần đánh giá thêm SOFA để xác định rõ rối loạn cơ quan và xử trí sepsis theo phác đồ chuẩn.

Sinh lý bệnh của sepsis

Sepsis bắt đầu từ phản ứng viêm toàn thân (SIRS) do nhiễm trùng. Khi vi sinh vật xâm nhập cơ thể, hệ miễn dịch bẩm sinh kích hoạt mạnh mẽ các tế bào trình diện kháng nguyên, đại thực bào và tế bào T. Điều này dẫn đến giải phóng hàng loạt cytokine tiền viêm như TNF-α, IL-1β, IL-6, làm giãn mạch, tăng tính thấm mao mạch, và dẫn tới hạ huyết áp toàn thân.

Đáp ứng viêm kéo dài gây tổn thương tế bào nội mô, hoạt hóa hệ thống đông máu và rối loạn điều hòa mạch máu. Người bệnh có thể rơi vào tình trạng thiếu oxy mô dù huyết áp bình thường do vi tuần hoàn bị phá vỡ, gây suy đa cơ quan. Đồng thời, quá trình kích hoạt đông máu lan tỏa có thể dẫn đến đông máu nội mạch rải rác (DIC) và xuất huyết nặng.

Một đặc điểm quan trọng trong sepsis là giai đoạn ức chế miễn dịch thứ phát. Sau pha viêm ồ ạt, hệ miễn dịch bị kiệt quệ dẫn đến giảm HLA-DR trên bạch cầu đơn nhân, tăng tế bào T điều hòa, dễ nhiễm trùng cơ hội hoặc virus tái hoạt như CMV hoặc HSV. Đây là lý do nhiều bệnh nhân sepsis tử vong muộn dù đã kiểm soát được nhiễm trùng ban đầu.

Nguyên nhân và các tác nhân gây bệnh

Sepsis có thể gây ra bởi bất kỳ loại vi sinh vật nào, nhưng phổ biến nhất là vi khuẩn Gram âm và Gram dương. Một số tác nhân điển hình gây sepsis trong thực hành lâm sàng:

• Escherichia coli – thường gặp trong nhiễm khuẩn tiết niệu và ổ bụng
• Staphylococcus aureus – liên quan đến nhiễm trùng da, xương, catheter
• Klebsiella pneumoniae – nguyên nhân viêm phổi và nhiễm trùng huyết ở ICU
• Pseudomonas aeruginosa – thường gặp ở bệnh nhân thở máy kéo dài

Ngoài vi khuẩn, sepsis do nấm (chủ yếu là Candida spp.) ngày càng phổ biến ở bệnh nhân dùng kháng sinh kéo dài hoặc suy giảm miễn dịch. Virus như Influenza, SARS-CoV-2 cũng có thể dẫn đến hội chứng tương tự sepsis do ảnh hưởng toàn thân nặng nề.

Các ổ nhiễm ban đầu có thể từ nhiều vị trí:

Vị trí nhiễm trùng	Tác nhân thường gặp
Phổi (viêm phổi)	Klebsiella, Pseudomonas
Đường tiết niệu	E. coli
Ổ bụng (viêm phúc mạc, áp xe)	Vi khuẩn kỵ khí, Enterobacteriaceae
Da và mô mềm	S. aureus, Streptococcus pyogenes

Chẩn đoán sepsis

Chẩn đoán sepsis yêu cầu sự phối hợp giữa lâm sàng và xét nghiệm. Không có dấu hiệu đơn lẻ nào đủ để xác định chẩn đoán. Lâm sàng thường thấy sốt, rét run, nhịp tim nhanh, huyết áp thấp, rối loạn tri giác và tiểu ít. Tuy nhiên, biểu hiện có thể mờ nhạt ở người cao tuổi hoặc bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Các xét nghiệm hỗ trợ bao gồm:

• Lactate máu: tăng trong thiếu oxy mô, thường > $2 \, mmol/L$
• CRP và Procalcitonin: chỉ điểm viêm và nhiễm trùng
• Cấy máu, cấy dịch bệnh lý để xác định tác nhân
• Khí máu động mạch: đánh giá toan chuyển hóa, lactate

Thang điểm SOFA giúp đánh giá mức độ rối loạn chức năng cơ quan ở bệnh nhân ICU. Tăng ≥ 2 điểm SOFA so với ban đầu được xem là sepsis. SOFA đánh giá 6 cơ quan chính: hô hấp, tim mạch, gan, thận, đông máu và thần kinh.

Sepsis và sốc nhiễm trùng (septic shock)

Septic shock là giai đoạn tiến triển nặng của sepsis, đặc trưng bởi hạ huyết áp không hồi phục sau bù dịch và rối loạn chuyển hóa tế bào. Đây là một tình trạng cấp cứu y khoa với tỷ lệ tử vong cao, lên tới 40–60% nếu không được xử trí đúng và kịp thời. Các đặc điểm lâm sàng thường gặp gồm huyết áp trung bình thấp, mạch nhanh, chi lạnh, rối loạn tri giác và thiểu niệu.

Theo định nghĩa của Sepsis-3 (2016), septic shock được chẩn đoán khi hội đủ ba tiêu chí sau:

• Chẩn đoán sepsis xác định
• Huyết áp trung bình (MAP) $< 65 \, mmHg$ dù đã truyền ít nhất $30 \, mL/kg$ dịch tinh thể
• Nồng độ lactate máu > $2 \, mmol/L$

Bệnh nhân septic shock cần được điều trị tại ICU, sử dụng thuốc vận mạch (norepinephrine là lựa chọn đầu tiên), hỗ trợ thông khí nếu suy hô hấp, và theo dõi sát bằng các phương tiện huyết động xâm lấn.

Phác đồ điều trị sepsis hiện nay

Hướng dẫn điều trị sepsis do Surviving Sepsis Campaign khuyến cáo thực hiện can thiệp sớm trong 1 giờ đầu tiên (1-hour bundle) để cải thiện tiên lượng. Quy trình xử trí ban đầu bao gồm:

1. Đo lactate máu và theo dõi lại nếu tăng
2. Lấy mẫu cấy máu và dịch nghi nhiễm trước khi dùng kháng sinh
3. Dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch ngay lập tức
4. Truyền dịch tinh thể với liều $30 \, mL/kg$ nếu hạ huyết áp hoặc lactate tăng
5. Dùng vận mạch nếu MAP không đạt ≥ 65 mmHg sau truyền dịch

Việc lựa chọn kháng sinh tùy theo vị trí nhiễm, tác nhân nghi ngờ và yếu tố kháng thuốc. Sau khi có kết quả cấy, cần thu hẹp phổ kháng sinh để giảm đề kháng và độc tính. Trong một số trường hợp nặng, có thể cân nhắc dùng corticosteroid liều thấp ($200 \, mg$ hydrocortisone/ngày) nếu sốc không cải thiện sau truyền dịch và vận mạch.

Theo dõi và kiểm soát biến chứng

Bệnh nhân sepsis nặng cần theo dõi liên tục tại khoa hồi sức tích cực (ICU) để phát hiện và xử lý các biến chứng sớm. Các chỉ số cần theo dõi bao gồm:

• Huyết áp động mạch trung bình (MAP)
• Lactate máu và khí máu động mạch
• Lượng nước tiểu giờ ($< 0.5 \, mL/kg/h$ là dấu hiệu suy thận)
• Chức năng gan, thận, huyết học

Biến chứng thường gặp trong sepsis:

Biến chứng	Biểu hiện
ARDS (Hội chứng suy hô hấp cấp)	Khó thở, giảm PaO₂/FiO₂, cần thở máy
Suy thận cấp	Thiểu niệu, tăng creatinine, cần lọc máu
DIC (Đông máu nội mạch rải rác)	Xuất huyết, giảm tiểu cầu, tăng D-dimer
Rối loạn tri giác	Lơ mơ, mê sảng, co giật

Bệnh nhân cần được can thiệp đa mô thức: hỗ trợ hô hấp, lọc máu liên tục, dinh dưỡng tĩnh mạch, và chăm sóc điều dưỡng chuyên sâu.

Phòng ngừa sepsis

Phòng ngừa sepsis chủ yếu dựa trên kiểm soát nhiễm khuẩn, tăng cường miễn dịch và phát hiện sớm các ổ nhiễm. Trong môi trường bệnh viện, tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn, sát khuẩn tay và kiểm soát thiết bị xâm lấn là then chốt để giảm nguy cơ sepsis.

Các biện pháp phòng ngừa chủ động:

• Tiêm chủng đầy đủ (phế cầu, cúm, COVID-19...)
• Điều trị triệt để các ổ nhiễm (viêm phổi, tiểu, răng miệng...)
• Theo dõi sát người bệnh sau phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn

Những nhóm nguy cơ cao gồm trẻ sơ sinh, người già, bệnh nhân ung thư, đái tháo đường, ghép tạng, hoặc đang điều trị ức chế miễn dịch cần được theo dõi đặc biệt. WHO khuyến cáo lồng ghép sàng lọc sepsis vào quy trình chăm sóc cơ bản tại các bệnh viện tuyến đầu ở các quốc gia đang phát triển (nguồn WHO).

Tình hình sepsis toàn cầu và tại Việt Nam

Sepsis là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong các đơn vị hồi sức trên toàn thế giới. Theo số liệu từ WHO (2020), mỗi năm có khoảng 49 triệu ca sepsis, trong đó khoảng 11 triệu ca tử vong – chiếm gần 1/5 tổng số ca tử vong toàn cầu. Gánh nặng bệnh lý tập trung nhiều tại các quốc gia thu nhập thấp và trung bình, nơi mà hệ thống y tế còn hạn chế.

Ở Việt Nam, số liệu từ nghiên cứu đa trung tâm do BV Chợ Rẫy chủ trì (2020) cho thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sepsis dao động từ 34% đến 55%, cao hơn mặt bằng thế giới. Nguyên nhân bao gồm: phát hiện chậm, kháng sinh không phù hợp, thiếu trang thiết bị hồi sức và quá tải ICU. Các bệnh viện lớn đã áp dụng quy trình xử trí sớm theo hướng dẫn quốc tế nhưng vẫn cần mở rộng đào tạo tuyến dưới.

Tài liệu tham khảo

1. Rhodes A, et al. (2017). "Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock." Intensive Care Med.
2. Sepsis Alliance – Sepsis Definition
3. CDC – Sepsis Basics
4. Surviving Sepsis Campaign Guidelines
5. World Health Organization – Sepsis Fact Sheet
6. Vincent JL, et al. (2016). "The SOFA score to describe organ dysfunction/failure." Intensive Care Medicine, 22(7), 707–710.
7. Singer M, et al. (2016). "The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)." JAMA.
8. Nguyen HB, et al. (2020). “Epidemiology and Outcome of Sepsis in Vietnam.” Critical Care Medicine, 48(6), e487–e494.