Sarcoidosis là gì? Các bài nghiên cứu khoa học liên quan

Định nghĩa sarcoidosis

Sarcoidosis là bệnh viêm hệ thống không rõ căn nguyên, đặc trưng bởi sự xuất hiện các u hạt không hoại tử (non‑caseating granulomas) tại nhiều cơ quan. U hạt là cấu trúc tổ chức hình thành từ sự tập hợp của các đại thực bào hoạt hóa, tế bào biểu mô (epithelioid cells) và tế bào khổng lồ đa nhân. Các u hạt trong sarcoidosis không có hoại tử bã đậu ở trung tâm, giúp phân biệt bệnh với lao hoặc các nhiễm trùng mạn tính khác.

Bệnh có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhất ở người trưởng thành từ 20 đến 40 tuổi. Sarcoidosis có tiến triển đa dạng: nhiều trường hợp tự thoái lui trong vài năm, trong khi một số khác tiến triển mạn tính dẫn đến xơ hóa phổi hoặc tổn thương đa cơ quan. Các biểu hiện lâm sàng thay đổi tùy cơ quan bị ảnh hưởng và không phải lúc nào cũng có triệu chứng rõ ràng.

Sarcoidosis được xem là bệnh có tính hệ thống với khả năng ảnh hưởng đến phổi, hạch lympho, da, mắt, tim và các cơ quan nội tạng khác. Chẩn đoán thường cần phối hợp giữa khám lâm sàng, hình ảnh học và sinh thiết. Một số đặc điểm chung của bệnh:

• U hạt không hoại tử là dấu hiệu bệnh lý trung tâm
• Bản chất viêm mạn tính, có giai đoạn hoạt động và giai đoạn ổn định
• Nguyên nhân chưa được xác định, có thể liên quan yếu tố di truyền – miễn dịch – môi trường

Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ

Tỉ lệ mắc sarcoidosis thay đổi theo chủng tộc và vùng địa lý. Bệnh phổ biến hơn ở người Bắc Âu và người Mỹ gốc Phi, với tỉ lệ mắc cao gấp nhiều lần so với cộng đồng da trắng. Nữ giới mắc bệnh nhiều hơn nam giới, đặc biệt trong độ tuổi sinh sản. Ngoài ra, bệnh thường có xu hướng xuất hiện theo cụm trong gia đình, cho thấy yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng.

Các yếu tố nguy cơ được đề xuất bao gồm môi trường sống, tiếp xúc với chất hữu cơ hoặc vô cơ trong công nghiệp, và rối loạn điều hòa miễn dịch bẩm sinh. Dù vậy, không có yếu tố đơn lẻ nào đủ để xem là nguyên nhân xác định. Một số nghiên cứu dịch tễ học lớn như tại NIH ghi nhận các yếu tố liên quan sau:

• Tiếp xúc với bụi kim loại hoặc bụi gỗ
• Tiếp xúc với nấm mốc trong môi trường ẩm
• Tăng nguy cơ trong các nghề như lính cứu hỏa, công nhân chăn nuôi, nhân viên phòng thí nghiệm
• Dễ gặp hơn ở người mang một số kiểu gene HLA‑DRB1 nhất định

Bảng sau tóm tắt một số thông tin dịch tễ học quan trọng:

Yếu tố	Xu hướng
Độ tuổi	20 – 40 tuổi
Giới tính	Nữ > Nam
Chủng tộc	Mỹ gốc Phi > Bắc Âu > Châu Á
Di truyền	Tăng nguy cơ nếu có họ hàng bậc một mắc bệnh

Bệnh sinh và cơ chế miễn dịch

Bệnh sinh sarcoidosis liên quan đến sự hoạt hóa quá mức của tế bào T helper type 1 (Th1) và đại thực bào khi tiếp xúc với một kháng nguyên không rõ nguồn gốc. Sự kích hoạt này làm tăng tiết các cytokine tiền viêm như IFN‑γ, IL‑2 và TNF‑α, dẫn đến hình thành các u hạt. Các u hạt được xem là nỗ lực của cơ thể nhằm cô lập tác nhân kích thích, nhưng khi kéo dài, chúng gây tổn thương mô.

Các tế bào chính tham gia trong u hạt sarcoidosis bao gồm đại thực bào biệt hóa thành tế bào biểu mô, tế bào khổng lồ đa nhân và lympho T CD4+. Trong mô bị ảnh hưởng, sự mất cân bằng giữa Th1 và Th17 cũng được ghi nhận, góp phần duy trì viêm mạn tính.

Quá trình hình thành u hạt có thể mô tả qua công thức khái quát:

$\text{Granuloma formation} = \text{Activated macrophages} + \text{CD4}^+ \text{ T cells} + \text{Cytokines (TNF-}\alpha\text{, IFN-}\gamma\text{)}$

Giả thuyết về kháng nguyên kích hoạt bao gồm vi khuẩn không điển hình, mycobacteria không gây bệnh, vi nấm, hoặc hạt bụi vô cơ. Tuy nhiên, không có tác nhân gây bệnh cụ thể nào được xác nhận.

Các cơ quan bị ảnh hưởng và biểu hiện lâm sàng

Sarcoidosis có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan nhưng thường gặp nhất ở phổi và hạch lympho trung thất. Biểu hiện phổi chiếm hơn 90% trường hợp với ho khan kéo dài, đau tức ngực và khó thở khi gắng sức. Hạch rốn phổi hai bên là dấu hiệu hình ảnh đặc trưng.

Bệnh có thể tác động đến da, gây hồng ban nút (erythema nodosum), lupus pernio hoặc các mảng sẩn mô hạt. Ở mắt, viêm màng bồ đào có thể gây nhìn mờ, đau và tăng nhạy sáng. Tổn thương tim, dù ít gặp nhưng có thể nguy hiểm, bao gồm rối loạn nhịp, block nhĩ thất và suy tim.

Các cơ quan thường bị ảnh hưởng:

• Phổi: viêm mô kẽ, hạch rốn phổi
• Da: erythema nodosum, lupus pernio
• Mắt: viêm màng bồ đào trước hoặc sau
• Tim: viêm cơ tim, block tim
• Thần kinh: liệt dây VII, viêm màng não tăng tế bào lympho

Bảng sau tóm tắt tần suất ảnh hưởng theo cơ quan:

Cơ quan	Tần suất (%)
Phổi	> 90%
Da	25 – 30%
Mắt	20 – 25%
Tim	5 – 10%
Hệ thần kinh	5%

Chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm

Chẩn đoán sarcoidosis là chẩn đoán loại trừ và đòi hỏi sự kết hợp nhiều phương pháp. Hình ảnh học đóng vai trò nền tảng trong đánh giá tổn thương phổi và hạch lympho. X‑quang ngực là kỹ thuật ban đầu thường được sử dụng, với hình ảnh nổi bật là hạch rốn phổi hai bên và tổn thương nhu mô dạng lưới. CT ngực độ phân giải cao (HRCT) cho phép quan sát chi tiết tổn thương mô kẽ, dày vách phế quản, nốt nhỏ quanh mạch máu và dấu hiệu xơ phổi.

Chụp PET‑CT với FDG có giá trị trong việc phát hiện tổn thương hoạt động, đặc biệt ở tim và thần kinh, hỗ trợ đánh dấu vị trí sinh thiết tối ưu. MRI tim giúp đánh giá sarcoidosis tim và mức độ viêm cơ tim. Các kỹ thuật hình ảnh này giúp phân loại mức độ bệnh và theo dõi đáp ứng điều trị.

Các xét nghiệm hỗ trợ bao gồm định lượng ACE (angiotensin‑converting enzyme) trong huyết thanh, thường tăng ở 60% bệnh nhân, nhưng không đặc hiệu. Calci huyết và calci niệu có thể tăng do đại thực bào trong u hạt tăng hoạt hóa vitamin D. Các chỉ số viêm như ESR hoặc CRP có thể tăng nhẹ. Một số xét nghiệm miễn dịch, bao gồm xét nghiệm tế bào lympho CD4/CD8 trong dịch rửa phế quản (BAL), cho thấy tỷ lệ CD4/CD8 tăng có giá trị gợi ý bệnh.

Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân giai đoạn

Không có tiêu chuẩn vàng tuyệt đối cho sarcoidosis. Chẩn đoán được xác lập khi có ba tiêu chí sau:

1. Biểu hiện lâm sàng và hình ảnh học phù hợp
2. Bằng chứng mô bệnh học về u hạt không hoại tử
3. Loại trừ các nguyên nhân khác như lao, nấm, u lympho, hoặc bệnh tự miễn

Sinh thiết hạch, phổi hoặc da thường được thực hiện để khẳng định chẩn đoán. Mô bệnh học cho thấy u hạt không hoại tử, đôi khi kèm hiện tượng xơ hóa nhẹ quanh u hạt. Các xét nghiệm loại trừ như nuôi cấy đờm, PCR lao hoặc xét nghiệm nấm cần được thực hiện khi có nghi ngờ.

Phân giai đoạn phổi theo hệ thống Scadding dựa trên X‑quang ngực được sử dụng rộng rãi:

Giai đoạn	Đặc điểm
I	Hạch rốn phổi hai bên, không tổn thương nhu mô
II	Hạch rốn phổi + tổn thương nhu mô
III	Tổn thương nhu mô không có hạch
IV	Xơ hóa phổi, tổn thương không hồi phục

Tiến triển và biến chứng

Sarcoidosis có diễn tiến rất biến thiên. Khoảng 60–70% bệnh nhân hồi phục hoặc cải thiện trong vòng 2–3 năm mà không để lại di chứng. Tuy nhiên, 20–30% tiến triển thành bệnh mạn tính với tổn thương kéo dài ở phổi hoặc các cơ quan khác. Tiên lượng xấu thường liên quan đến sarcoidosis tim, thần kinh hoặc giai đoạn 3–4 của phổi.

Các biến chứng quan trọng bao gồm xơ hóa phổi, giãn phế quản, tăng áp động mạch phổi, suy tim, rối loạn nhịp tim và rối loạn thần kinh. Sarcoidosis tim có thể gây block nhĩ‑thất cấp cao hoặc loạn nhịp thất, làm tăng nguy cơ đột tử. Sarcoidosis thần kinh gây yếu liệt dây thần kinh sọ, đặc biệt dây VII, viêm màng não tăng lympho hoặc tổn thương tủy sống.

Các yếu tố tiên lượng xấu:

• Tổn thương tim hoặc thần kinh
• Xơ phổi, giãn phế quản
• Calci huyết cao kéo dài
• Bệnh khởi phát muộn > 40 tuổi

Điều trị và theo dõi

Không phải tất cả bệnh nhân đều cần điều trị. Quyết định điều trị dựa trên mức độ triệu chứng, tổn thương cơ quan quan trọng và diễn tiến bệnh. Glucocorticoid (prednisone) là liệu pháp đầu tay, giúp giảm viêm và thu nhỏ u hạt. Liều khởi đầu thường từ 20–40 mg/ngày, sau đó giảm dần theo đáp ứng.

Trong trường hợp không dung nạp, chống chỉ định hoặc không đáp ứng glucocorticoid, các thuốc ức chế miễn dịch như methotrexate, azathioprine hoặc mycophenolate mofetil được sử dụng. Các thuốc sinh học như infliximab (ức chế TNF‑α) được dùng trong sarcoidosis nặng hoặc kháng trị.

Theo dõi bệnh bao gồm đánh giá triệu chứng, chức năng hô hấp (spirometry, DLCO), X‑quang hoặc CT định kỳ, xét nghiệm calci và chức năng gan. Bệnh nhân có tổn thương tim cần theo dõi ECG, MRI tim và siêu âm tim định kỳ.

Khác biệt với các bệnh u hạt khác

Chẩn đoán phân biệt sarcoidosis cần loại trừ lao, nhiễm nấm sâu, bệnh u hạt Wegener (granulomatosis with polyangiitis – GPA), viêm mạch eosinophilic (EGPA), và ung thư lympho. Điểm phân biệt chính của sarcoidosis là u hạt không hoại tử và thường phân bố đối xứng ở hạch rốn phổi.

Bảng dưới đây so sánh đặc điểm mô bệnh học:

Bệnh	Đặc điểm u hạt	Dấu hiệu đặc trưng
Sarcoidosis	Không hoại tử	Hạch rốn phổi hai bên
Lao	Hoại tử bã đậu	Xét nghiệm PCR hoặc nuôi cấy dương tính
GPA	Viêm mạch hoại tử	c‑ANCA dương tính
Nhiễm nấm sâu	Hoại tử trung tâm	Soi tươi hoặc cấy nấm

Nghiên cứu hiện tại và hướng phát triển

Nghiên cứu về sarcoidosis tập trung vào truy tìm kháng nguyên kích hoạt và cơ chế điều hòa miễn dịch. Các nghiên cứu di truyền về HLA và các gene liên quan miễn dịch đang mở rộng hiểu biết về tính nhạy cảm bệnh. Ngoài ra, sinh học phân tử và phân tích tế bào đơn đang giúp xác định các quần thể tế bào miễn dịch quan trọng trong u hạt.

Các liệu pháp sinh học nhắm trúng đích, đặc biệt là thuốc chống TNF‑α và các chất ức chế IL‑17, đang được thử nghiệm. Dữ liệu cập nhật về thử nghiệm lâm sàng có thể xem tại ClinicalTrials.gov.

Tài liệu tham khảo

1. Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med. 2007;357:2153‑65.
2. Baughman RP, Culver DA, Judson MA. A concise review of pulmonary sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(5):573‑81.
3. Sharma OP. Sarcoidosis: historical perspective. Clin Chest Med. 1993;14(4):549‑61.
4. NIH. Sarcoidosis epidemiology. NIH database.
5. ClinicalTrials.gov. Studies on sarcoidosis. clinicaltrials.gov.