glaucoma (Glaucoma) là là nhóm bệnh lý thoái hóa thần kinh thị giác tiến triển đặc trưng bởi tổn thương lõm teo đĩa thị và khuyết thị trường đặc hiệu, thường liên quan đến tăng nhãn áp.
Định nghĩa Glaucoma
Glaucoma là nhóm bệnh lý thần kinh thị giác mạn tính, đặc trưng bởi tổn thương gai thị và mất dần trường nhìn, thường tiến triển âm thầm. Mặc dù tăng nhãn áp (intraocular pressure – IOP) là yếu tố nguy cơ chính, glaucomacũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân có IOP bình thường, gọi là glaucoma áp lực bình thường (NTG).
Tổn thương thần kinh thị giác trong glaucoma bao gồm giảm số lượng sợi trục tế bào hạch võng mạc, teo gai thị và xuất hiện khe hở trong lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL). Quá trình thoái hóa này dẫn tới mất thị trường từ ngoại vi vào trung tâm.
Glaucoma không chỉ là vấn đề tăng áp trong khoang trước mắt mà còn liên quan cơ chế thiếu máu cục bộ, stress oxy hóa và phản ứng viêm tại mạch máu võng mạc. Mục tiêu điều trị ban đầu là kiểm soát IOP, nhưng ngày càng chú trọng đến các biện pháp bảo vệ trực tiếp tế bào thần kinh thị giác (neuroprotection).
Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), glaucoma là nguyên nhân gây mù lòa thứ hai toàn cầu, ảnh hưởng khoảng 79,6 triệu người vào năm 2020 và dự kiến tăng lên 111,8 triệu vào năm 2040 (WHO). Tỉ lệ mắc glaucoma tăng theo tuổi, cao nhất ở nhóm ≥65 tuổi.
Nhiều nghiên cứu dịch tễ cho thấy nguy cơ glaucoma ở người gốc Phi cao gấp 3–4 lần so với người gốc Âu, trong khi người châu Á dễ mắc glaucoma góc đóng. Giới cũng ảnh hưởng: phụ nữ có xu hướng mắc NTG nhiều hơn nam giới, trong khi glaucoma góc mở nguyên phát (POAG) phổ biến hơn ở nam.
- Tuổi cao: nguy cơ tăng >2 lần khi ≥60 tuổi.
- Tiền sử gia đình: nguy cơ gấp 3–9 lần nếu cha mẹ hoặc anh/chị/em ruột mắc glaucoma.
- Tăng nhãn áp: IOP ≥21 mmHg, nguyên nhân sinh học và di truyền.
- Chủng tộc: nguy cơ góc mở cao ở người gốc Phi, góc đóng cao ở người châu Á.
- Bệnh toàn thân: đái tháo đường, tăng huyết áp, chứng thiếu máu cục bộ.
Giải phẫu – sinh lý tiết thủy dịch
Thủy dịch (aqueous humor) là dịch trong suốt, giàu chất dinh dưỡng và oxy, do thể mi (ciliary body) tiết ra vào buồng sau, luân chuyển qua đồng tử vào buồng trước, rồi thoát chủ yếu qua mạng bè (trabecular meshwork) tại rãnh Schlemm và một phần qua đường uveoscleral.
| Bước | Vị trí | Chức năng |
|---|---|---|
| Tiết dịch | Thể mi | Cung cấp dưỡng chất, duy trì áp lực nội nhãn |
| Lưu thông | Buồng sau → buồng trước | Duy trì thể tích và áp lực ổn định |
| Thoát dịch | Mạng bè và uveoscleral | Kiểm soát IOP |
Áp lực nội nhãn được tính bằng công thức:
trong đó F là tốc độ tiết thủy dịch, C là độ dẫn lưu qua mạng bè, Pv là áp lực tĩnh mạch củng mạc. Giảm C hoặc tăng F sẽ dẫn đến tăng IOP, là cơ chế chủ yếu gây hại sợi thần kinh thị giác.
Sinh lý bệnh
Tắc nghẽn hoặc suy giảm dẫn lưu thủy dịch qua mạng bè gây tăng IOP, làm biến dạng thể chai (lamina cribrosa) và chèn ép sợi trục tế bào hạch võng mạc tại gai thị. Tổn thương cơ học này kết hợp thiếu máu cục bộ do nén mạch máu nhỏ làm tăng stress oxy hóa và chết tế bào theo chu trình apoptosis.
Ở NTG, áp lực bình thường vẫn gây tổn thương thông qua cơ chế mạch máu: suy giảm khả năng điều hòa mạch máu võng mạc, co thắt vi mạch và giảm tưới máu gai thị. Yếu tố viêm và stress oxy hóa bổ trợ qua việc kích hoạt cytokine TNF-α, IL-1β và biểu hiện yếu tố tăng trưởng mạch (VEGF).
- Cơ chế cơ học: tăng IOP → biến dạng lamina cribrosa → tổn thương sợi trục.
- Cơ chế thiếu máu: áp lực chèn ép mạch máu → giảm tưới máu, thiếu oxy.
- Stress oxy hóa & viêm: ROS, cytokine → apoptosis tế bào thần kinh thị giác.
- Yếu tố di truyền: biến thể MYOC, OPTN, TBK1 liên quan chức năng tế bào Müller và tế bào nội mô mạch máu.
Phân loại
Glaucoma được phân thành hai nhóm chính dựa trên góc tiền phòng:
- Glaucoma góc mở nguyên phát (POAG): góc tiền phòng rộng, thủy dịch thoát chậm qua mạng bè không rõ nguyên nhân, chiếm ~74% tổng số glaucoma toàn cầu [oai_citation:0‡pmc.ncbi.nlm.nih.gov](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1856963/?utm_source=chatgpt.com).
- Glaucoma góc đóng (PACG): góc tiền phòng hẹp hoặc đóng hoàn toàn, thủy dịch không thể thoát, có thể cấp tính hoặc mạn tính, chiếm ~26% [oai_citation:1‡pmc.ncbi.nlm.nih.gov](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1856963/?utm_source=chatgpt.com).
Người ta cũng phân biệt glaucoma áp lực bình thường (NTG) – tổn thương thần kinh thị giác và mất thị trường dù IOP ≤21 mmHg – và glaucoma thứ phát do chấn thương, viêm, thuốc hoặc bệnh lý toàn thân.
Triệu chứng lâm sàng
Hầu hết glaucoma góc mở tiến triển thầm lặng, không triệu chứng giai đoạn sớm, chỉ phát hiện khi mất thị trường ngoại vi qua perimetry. Khi tiến triển nặng, bệnh nhân cảm nhận mờ khu vực trung tâm và giảm thị lực.
Glaucoma góc đóng cấp là khẩn cấp y khoa: xuất hiện đau mắt dữ dội, đỏ mắt, nhòe thị lực, quầng sáng quanh đèn, nôn mửa do IOP thường >40 mmHg và có thể dẫn đến mù vĩnh viễn nếu không xử trí kịp thời.
- Mất thị trường ngoại vi từng vùng.
- Khó chịu hoặc đau nhẹ mắt trong POAG mạn tính.
- Đỏ, đau, nôn mửa, nhìn thấy quầng sáng trong PACG cấp.
Chẩn đoán
Đo IOP bằng Goldmann applanation tonometry; IOP >21 mmHg gợi ý tăng nhãn áp. Tuy nhiên, NTG vẫn cần đánh giá tổn thương thần kinh thị giác độc lập với IOP [oai_citation:2‡en.wikipedia.org](https://en.wikipedia.org/wiki/Glaucoma?utm_source=chatgpt.com).
Gonioscopy xác định góc tiền phòng: góc mở, hẹp hay đóng. Optical coherence tomography (OCT) đo độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) và hình dạng gai thị, phát hiện thoái hóa sớm.
Perimetry tự động (visual field test) là tiêu chuẩn vàng phát hiện các khu vực mất thị trường: scotoma Bjerrum, mù paracentral hoặc arcuate.
| Thủ thuật | Mục đích | Giá trị |
|---|---|---|
| Tonometry | Đo IOP | >21 mmHg |
| Gonioscopy | Đánh giá góc tiền phòng | Mở/hẹp/đóng |
| OCT | RNFL & gai thị | Giảm độ dày RNFL |
| Perimetry | Thị trường | Mất thị trường đặc hiệu |
Điều trị nội khoa
- Prostaglandin analogue (latanoprost, bimatoprost): tăng thoát uveoscleral, hạ IOP 25–33%.
- Beta-blocker (timolol): giảm sản xuất thủy dịch, hạ IOP 20–25%.
- Alpha-agonist (brimonidine): giảm sản xuất thủy dịch và tăng thoát uveoscleral.
- Carbonic anhydrase inhibitor (dorzolamide): giảm sản xuất thủy dịch 15–20%.
- Thuốc phối hợp (ví dụ latanoprost/timolol) khi đơn trị không đạt IOP mục tiêu [oai_citation:3‡en.wikipedia.org](https://en.wikipedia.org/wiki/Glaucoma?utm_source=chatgpt.com).
Chế độ xịt nhỏ mắt phải tuân thủ giờ giấc, tránh tự ý ngưng; theo dõi tác dụng phụ như đỏ mắt, kích ứng hoặc tình trạng tim mạch – hô hấp khi dùng beta-blocker.
Can thiệp laser và phẫu thuật
- Laser trabeculoplasty (SLT): chiếu laser năng lượng thấp lên mạng bè, kích thích tái tạo tế bào và tăng dẫn lưu, hạ IOP 20–30%.
- Laser iridotomy: tạo lỗ nhỏ ở mống mắt cho PACG, giảm tắc nghẽn góc tiền phòng.
- Trabeculectomy: tạo cửa sổ cho thủy dịch thoát qua màng lọc, hạ IOP 40–60%.
- Shunt implant (Ahmed, Baerveldt): đặt ống dẫn thủy dịch ra túi dưới kết mạc, dùng khi trabeculectomy thất bại.
Tiên lượng và phòng ngừa
Tiên lượng POAG phụ thuộc giai đoạn khi chẩn đoán, IOP mục tiêu đạt được và tuân thủ điều trị; bảo tồn thị lực nếu điều trị trước khi mất thị trường trung tâm. PACG cấp tiên lượng xấu hơn nếu chậm xử trí;
Phòng ngừa: tầm soát định kỳ IOP và thị trường cho nhóm nguy cơ cao (tuổi ≥40, gia đình có glaucoma, chủng tộc), kiểm soát lối sống (tránh căng thẳng mắt, vận động đều đặn) và tuân thủ điều trị khi đã chẩn đoán.
Nghiên cứu và xu hướng tương lai
- Neuroprotection: brimonidine và memantine nghiên cứu bảo vệ tế bào thần kinh thị giác khỏi apoptosis.
- Gene therapy: điều chỉnh gen MYOC, OPTN để ngăn tổn thương tế bào Muller và nội mô mạch máu.
- Drug delivery: hệ nano-dendrimer và gel thủy tinh ức chế ruột để kéo dài tác dụng thuốc nhỏ mắt.
- Mô phỏng AI: dự báo tiến triển thị trường và tối ưu IOP mục tiêu cá thể hóa dựa trên machine learning.
Các kỹ thuật phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (MIGS) và hướng phát triển mới
Trong điều trị ngoại khoa bệnh glaucoma, bên cạnh kỹ thuật mổ cắt bè củng mạc truyền thống (trabeculectomy) vốn tiềm ẩn nguy cơ biến chứng rò bóng lọc, nhiễm trùng nội nhãn hay hạ nhãn áp quá mức, các phẫu thuật glaucoma xâm lấn tối thiểu (Micro-Invasive Glaucoma Surgery - MIGS) đã tạo nên bước đột phá lớn:
- Cấy ghép vi ống dẫn lưu vào ống Schlemm (như iStent, Hydrus): Thiết bị siêu nhỏ bằng titan hoặc nitinol được đưa qua đường rạch giác mạc nhỏ vào ống Schlemm để tái lập con đường thoát tự nhiên của thủy dịch.
- Tạo hình vùng bè bằng tia laser chọn lọc (SLT - Selective Laser Trabeculoplasty): Sử dụng tia laser Nd:YAG bước sóng 532 nm tác động chọn lọc lên các tế bào có sắc tố của mạng lưới bè mà không gây tổn thương nhiệt lan tỏa cấu trúc xung quanh, có thể lặp lại nhiều lần an toàn.
- Ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) trong tầm soát sớm: Các thuật toán học sâu (Deep Learning) phân tích ảnh chụp màu đáy mắt và chụp cắt lớp quang học võng mạc (OCT) cho phép phát hiện sớm những tổn thương mất sợi thần kinh thị giác vi mô ngay từ giai đoạn tiền lâm sàng trước khi bệnh nhân nhận biết được khiếm khuyết thị trường.