Trauma und Berufskrankheit

Der Straßenradrennsport erfreut sich trotz hoher Unfallträchtigkeit weltweit großer Beliebtheit. Im Jahr 2016 waren mehr als 200 professionelle und halbprofessionelle Teams gemeldet. Auch der Amateurbereich zeigt hohe Mitgliederzahlen, laut IfD Allensbach fuhren 2015 etwa 6 Mio. Bundesbürger Rennrad. Trotz dieser Zahlen beschäftigen sich nur sehr wenige Untersuchungen mit Verletzungen im Profiradrennsport. Als häufigste Verletzungsformen treten Schürfungen und Prellungen sowie Distorsionen auf. Von schweren Verletzungen wie Frakturen und Luxationen sind v. a. Schultergürtel und obere Extremität betroffen. Es treten jedoch auch regelmäßig Mehrfachverletzungen bis hin zum Polytrauma auf. Ursache für letale Verläufe sind meist schwere Schädel-Hirn-Traumata. Ursächlich sind neben unangepasster Geschwindigkeit Fahrfehler und Witterungseinflüsse. Im Wettkampf sind v. a. Massenstürze Grund für Verletzungen. Ein kleiner Teil der Verletzungen passiert im Training. Vorherrschende Ursache hier ist die Kollision mit anderen Verkehrsteilnehmern. Eine weitere Entität sind Überlastungsschäden, die zwar mit geringerer Häufigkeit, aber dennoch regelmäßig im Profiradsport auftreten und immer wieder Grund für Trainings- und Wettkampfausfälle sind. Präventiv können sowohl vonseiten der Athleten und der Teams als auch vonseiten der Veranstalter Maßnahmen zur Vermeidung schwerer Verletzungen getroffen werden.

Die berufsgenossenschaftliche stationäre Weiterbehandlung (BGSW) ist wirksamer und fester Bestandteil eines erfolgreichen Rehabilitationsmanagements. Im vorliegende Beitrag werden die Kernelemente des aktiven Rehabilitationsmanagements der Verwaltungs-Berufsgenossenschaft (VBG) skizziert, die zum Verstehen der anschließend formulierten Erwartungshaltung der VBG an eine BGSW beitragen. Nach Erläuterung der Indikation, die nicht nur medizinische, sondern auch soziale Elemente enthält, wird die therapeutische Strategie vorgestellt. Wichtig ist, dass jeweils zu Beginn der BGSW eine Zielvereinbarung über das erwartete Ergebnis der stationären Maßnahme getroffen wird. Letztendliches Ziel aller Rehabilitationsmaßnahmen ist die Reintegration unserer Versicherten. Um eine erfolgreiche BGSW durchführen zu können, müssen von den BGSW-Partnern bestimmte Anforderungen erfüllt werden. Die von der VBG ergriffenen Maßnahmen zur Qualitätssicherung helfen mit, die BGSW weiter zu optimieren.

Die modernen Computertomographen haben durch die Mehrschichttechnologie in der klinischen Routine, insbesondere aber auch in der Traumatologie, eine neue Ära eingeläutet. Durch Verwendung sehr dünner Schichten liegt das Ergebnis einer CT-Untersuchung nicht mehr als Schichtstapel in definierter, vor Untersuchungsbeginn festzulegender transversaler Orientierung vor. Vielmehr handelt es sich um einen 3D-Volumendatensatz, aus dem ohne erneute Untersuchung und Anwendung von Röntgenstrahlung beliebige Schichtorientierungen durch Berechnung erzeugt werden können. Von der erheblichen Steigerung der Untersuchungsgeschwindigkeit der Multidetektor-CT (MDCT) profitiert insbesondere die Polytraumadiagnostik. Eine schnelle, umfassende und mit hoher diagnostischer Sicherheit durchführbare MDCT-Untersuchung rückt die CT erstmals in die vorderste Front der apparativen Diagnostik. Die gesamte radiologische Notfalldiagnostik ist auf dem CT-Tisch abzuarbeiten. Umlagerungen und Transporte für weiterführende Untersuchungen, wie z. B. die Angiographie, können weitestgehend entfallen.

Der strukturelle, finanzielle und personelle Aufwand zum vorteilhaften Einsatz ambulanter Eingriffe ist hoch. Diese kosten zwar nur halb so viel wie stationäre Operationen, werden aber unter europäischem Durchschnitt vergütet, was bei allen Leistungserbringern zu einer Mindererlössituation führt. Dieser wird momentan klinikseitig häufig mit Kompromisslösungen begegnet, es müssen jedoch tragfähige individuelle Lösungen entwickelt werden. Dies wird am Beispiel der BG-Unfallklinik Ludwigshafen erläutert. Bei Beurteilung der Prozessabläufe der dort etablierten ambulanten Operationseinheit stellte sich zum einen die Schnittstelle Mensch („human resource – human interface“) als eine der Herausforderungen beim ambulanten Operieren heraus. Zum anderen zeigte sich, dass durch eine angegliederte ambulante Operationseinheit bei guter Planung und Berücksichtigung des lokalen Umfeldes bestimmte Aspekte im Bereich des Patienten und Prozessmanagements optimiert werden können. Ein solcher Ausbau eines Krankenhauses kann aber auch kritisch gesehen werden. Eine Einbeziehung der lokal tätigen niedergelassenen Fachärzte ist ebenfalls möglich und sollte geprüft werden.

Gemäß Gesetz zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Gesetze (IfSGuaÄndG) 2011 sind Krankenhäuser, Einrichtungen für ambulantes Operieren sowie Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, in denen eine den Krankenhäusern vergleichbare medizinische Versorgung erfolgt, sowie Dialyseeinrichtungen und Tageskliniken zur Festlegung innerbetrieblicher Verfahrensweisen zur Infektionshygiene in Hygieneplänen verpflichtet. Voraussetzung für die Gewährleistung der Praxis einer guten Krankenhaushygiene ist die Zusammenführung von Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention innerhalb des krankenhausinternen Qualitätsmanagements. Das Qualitätsmanagement der Hygiene zur Gewährleistung des Infektionsschutzes ist optimal nur als interdisziplinäre Gemeinschaftsaufgabe zu gewährleisten. In diesem Umsetzungsprozess kommt den hygienebeauftragten Ärzten (HBÄ) eine hohe Eigenverantwortung sowohl bei der Ausarbeitung von „standard operation procedures“ (SOPs) und der Regelung spezieller infektionspräventiver Maßnahmen als auch bei der Supervision der Umsetzung zu. Demzufolge benötigen die HBÄ vertiefte Kenntnisse in der Krankenhaushygiene, deren Umfang und Erwerb aufgezeigt werden. Vom Berufsverband der Deutschen Chirurgen wurde ein zertifizierter Blended-Learning-Kurs in Verbindung mit einer 2-tägigen Präsenzveranstaltung zur Erlangung der Qualifikation „Hygienebeauftragter Arzt“ entwickelt, der durch ein mindestens jährliches elektronisches Update aktualisiert wird.

Von den in Deutschland auftretenden etwa 1500 Querschnittslähmungen/Jahr sind 62% paraplegisch. Die Patienten sollten unmittelbar nach Eintritt der Lähmung in ein geeignetes Behandlungszentrum eingewiesen werden. Zur Erkennung möglicher Begleitverletzungen ist die vollständige und systematische klinische Untersuchung obligat, die gezielte neurologische Befunderhebung gibt Rückschlüsse auf die Höhe der Myelonschädigung. Die sensiblen und motorischen Funktionsstörungen werden anhand der ASIA-Schadensskala dokumentiert. Die operative Dekompression und Stabilisation müssen umgehend durchgeführt werden, um sekundäre Myelonschäden zu begrenzen, zudem kann eine konsequente Dekompression des Rückenmarks eine neurologische Besserung bewirken. Zur Frakturklassifikation und Operationsplanung wird eine CT der verletzten Wirbelsäulenabschnitte durchgeführt. Die Stabilisation der Wirbelsäule ermöglicht die zwingend notwendige Lagerungstherapie und eine korsettfreie Frühmobilisierung. Hohe Beachtung der lähmungsspezifischen Komplikationen insbesondere in der Akutphase ermöglicht ein Überleben der Patienten. Neben der Akutversorgung müssen rehabilitative Maßnahmen bereits parallel zur vollstationären Krankenhausbehandlung durchgeführt werden.

Verletzungsfolgen des Schultergelenkes können unter Umständen nicht mehr durch rekonstruktive Verfahren erfolgreich behandelt werden. Die Implantation von Schulterendoprothesen zur Wiederherstellung der Gelenkfunktion wird in zunehmender Zahl ausgeführt. Ein Überblick über Implantate, etablierte Indikationen und Weiterbehandlungskonzepte bei endoprothetischem Ersatz des Schultergelenkes ist für jeden Unfallchirurgen notwendig. In Deutschland sind zur qualitätsgerechten Erfüllung dieser Aufgabe in Zukunft Schulterendoprothesenregister notwendig.

In den vergangenen 5 Jahren hat die Dynamik der Entwicklung auf dem Gebiet der computerunterstützten Chirurgie erheblich zugenommen. In diesem Zeitraum sind ¶einerseits völlig neue Anwendungen der Computerunterstützung zum klinischen Einsatz gekommen, andererseits bereits bewährte Anwendungen weiterentwickelt worden. Auch der weltweit erste aktive Operationsroboter – der Robodoc – ist im Lauf der vergangenen Jahre erheblich verändert worden. Eine Unterscheidung zwischen Hardwareoptimierungen, Softwareupdates und echten Systemerweiterungen und ¶-verbesserungen erscheint sinnvoll. Dabei kommt den Veränderungen, die für die Patienten von unmittelbarer Relevanz sind, besondere Bedeutung zu. In diesem Zusammenhang ist insbesondere die Einführung des Pinless-Verfahrens zu erwähnen, das die Implantation von Orientierungsschrauben für den intraoperativen Registrierungsvorgang überflüssig gemacht hat. Aber auch die roboterunterstützte Implantierbarkeit so genannter anatomischer Prothesenschäfte verdient besondere Beachtung.