Pain Physician

Các loại thuốc kết hợp với thủ thể opioid ngày càng được kê đơn nhiều hơn để điều trị các tình trạng đau mãn tính đa dạng và khác nhau. Việc sử dụng chúng để giảm đau cấp tính hoặc đau giai đoạn cuối đã được chấp nhận rộng rãi. Tuy nhiên, vai trò của chúng trong việc điều trị lâu dài cho đau mãn tính không do ung thư lại gây tranh cãi vì nhiều lý do. Một trong những lý do chính là hiện tượng nghiện tâm lý nổi tiếng có thể xảy ra khi sử dụng các loại thuốc này. Sự lạm dụng và chuyển hướng của các loại thuốc này đang trở thành một vấn đề ngày càng gia tăng khi tính sẵn có của các loại thuốc này tăng lên, và vấn đề sức khỏe cộng đồng này làm rối loạn hiệu quả lâm sàng của chúng. Hơn nữa, mức độ hiệu quả của chúng trong việc điều trị đau khi được sử dụng lâu dài chưa được chứng minh rõ ràng. Cuối cùng, vai trò của opioid trong điều trị đau mãn tính còn bị ảnh hưởng bởi việc chúng thường liên quan đến một số lượng lớn các tác dụng phụ và biến chứng đáng kể. Chính những hiện tượng này là trọng tâm của bài đánh giá này. Các tác dụng phụ phổ biến của việc sử dụng opioid bao gồm buồn ngủ, chóng mặt, buồn nôn, nôn, táo bón, sự phụ thuộc về mặt thể chất, dung sai, và suy hô hấp. Sự phụ thuộc thể chất và nghiện là những mối quan tâm lâm sàng có thể ngăn ngừa việc kê đơn đúng cách và dẫn đến chăm sóc đau không tối ưu. Các tác dụng phụ ít phổ biến hơn có thể bao gồm chậm làm rỗng dạ dày, nhạy cảm đau, rối loạn miễn dịch và nội tiết, cứng cơ, và co giật cơ. Các tác dụng phụ phổ biến nhất của việc sử dụng opioid là táo bón (có tỷ lệ rất cao) và buồn nôn. Hai tác dụng phụ này có thể rất khó kiểm soát và thường không phát triển sự dung sai; điều này đặc biệt đúng với táo bón. Chúng có thể nghiêm trọng đến mức cần ngừng sử dụng opioid, và đóng góp vào liều lượng thấp và chăm sóc đau không đầy đủ. Một số thử nghiệm lâm sàng đang được tiến hành để xác định các liệu pháp bổ sung có thể giảm nhẹ các tác dụng phụ này. Việc chuyển đổi opioid và/hoặc đường dùng thuốc cũng có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Sàng lọc bệnh nhân đúng cách, giáo dục, và điều trị dự phòng các tác dụng phụ tiềm tàng có thể giúp tối đa hóa hiệu quả và giảm bớt mức độ nghiêm trọng của tác dụng phụ và biến cố không mong muốn. Opioid có thể được coi là các tác nhân giảm đau phổ rộng, ảnh hưởng đến một số lượng lớn các hệ cơ quan và ảnh hưởng đến nhiều chức năng cơ thể. Từ khóa: Opioid, morphine, methadon, fentanyl, oxycodone, hydrocodone, oxymorphone, codeine, biến cố bất lợi, ma túy, tác dụng phụ, táo bón, sự phụ thuộc, mất thính giác, dung sai, nghiện, tăng cảm thụ đau

Đặt vấn đề: Các agonist mu đã là thành phần quan trọng trong việc điều trị đau trong hàng ngàn năm. Các thông số dược động học thông thường (thời gian bán hủy, độ thanh thải, thể tích phân phối) của opioids đã được biết đến từ lâu. Tuy nhiên, sự chuyển hóa của chúng, cho đến gần đây, vẫn chưa được hiểu rõ, và đã có sự quan tâm gần đây đến vai trò của các chuyển hóa tố trong việc điều chỉnh phản ứng dược động học của bệnh nhân, cả về giảm đau và tác dụng phụ. Có nhiều loại opioids có sẵn cho sử dụng lâm sàng, bao gồm morphine, hydromorphone, levorphanol, oxycodone, và fentanyl. Những ưu và nhược điểm của các loại opioids khác nhau trong quản lý đau mãn tính được thảo luận. Mục tiêu: Bài tổng quan này xem xét cấu trúc, hóa học và chuyển hóa của opioids nhằm hiểu rõ hơn về các tác dụng phụ, tương tác thuốc và phản ứng cá nhân của bệnh nhân nhận opioids để điều trị đau không thể kiểm soát. Kết luận: Các agonist thụ thể mu và các agonist-nghiên cứu đã được sử dụng xuyên suốt lịch sử y tế gần đây cho việc kiểm soát đau và điều trị các tác dụng phụ do opiate gây ra cũng như hội chứng cai opiate. Từ khóa: Chuyển hóa opioids, tương tác opioids, morphine, codeine, hydrocodone, oxycodone, hydromorphone, methadone, đau không thể kiểm soát, endorphins, enkephalins, dynorphins, narcotic, dược lý học, propoxyphene, fentanyl, oxymorphone, tramadol

Nền: Sự biến đổi cường độ kích thích thần kinh do tư thế cơ thể là một vấn đề thực tế cho nhiều bệnh nhân đã được cấy ghép hệ thống kích thích tủy sống (SCS) vì sự thay đổi tư thế có thể dẫn đến kích thích quá mức hoặc không đủ mức, điều này thường dẫn đến nhu cầu điều chỉnh lập trình thủ công bù đắp. Mục tiêu: Mục đích của nghiên cứu này là để đánh giá tính an toàn và hiệu quả của một loại liệu pháp SCS mới được thiết kế để tự động điều chỉnh cường độ kích thích phù hợp với sự thay đổi trong tư thế hoặc hoạt động của bệnh nhân. Mục tiêu chính của nghiên cứu là chứng minh rằng SCS tự động điều chỉnh theo vị trí mang lại lợi ích cho bệnh nhân về mặt giảm đau và/hoặc tiện lợi so với kích thích thần kinh được điều chỉnh bằng lập trình thủ công thông thường. Các mục tiêu thứ cấp bao gồm đánh giá sự giảm đau tồi tệ hơn với điều chỉnh tự động; thay đổi điểm đau; và số lần điều chỉnh lập trình thủ công với việc kích thích thần kinh theo vị trí so với lập trình thủ công. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu ngẫu nhiên chéo mở, đa trung tâm. Địa điểm: Mười trung tâm quản lý cơn đau can thiệp ở Hoa Kỳ. Phương pháp: Bệnh nhân được tuyển chọn ít nhất một tuần sau khi thử nghiệm sàng lọc SCS thành công. Họ đã được cấy ghép thiết bị kích thích thần kinh RestoreSensorTM (Medtronic, Inc., Minneapolis, MN) có thể được lập trình để kích thích tự động điều chỉnh theo vị trí (AdaptiveStimTM) hoặc điều chỉnh thủ công các tham số kích thích. Sau khi cấy ghép, tất cả các thiết bị đều được lập trình theo điều chỉnh thủ công trong một khoảng thời gian sau phẫu thuật là 4 tuần. Bệnh nhân sau đó được ngẫu nhiên vào nhóm điều chỉnh thủ công hoặc kích thích điều chỉnh theo vị trí với việc chuyển đổi sang nhánh điều trị đối diện diễn ra sau 6 tuần sau khi ngẫu nhiên. Bệnh nhân được theo dõi thêm 6 tuần sau khi chuyển đổi. Nghiên cứu này được thực hiện theo sự phê duyệt của FDA về Sự Miễn trừ Thiết bị Thử nghiệm (IDE) và sự chấp thuận của các Ủy ban Đánh giá Đạo đức Y tế (IRBs) có trách nhiệm của các trung tâm nghiên cứu. Kết quả: Bảy mươi chín bệnh nhân đã tham gia vào nghiên cứu. Trong phân tích theo ý định điều trị, 86.5% bệnh nhân đạt được mục tiêu chính về giảm đau cải thiện mà không làm mất đi sự tiện lợi hoặc cải thiện sự tiện lợi mà không làm mất đi hiệu quả giảm đau khi sử dụng kích thích tự động điều chỉnh theo vị trí so với sử dụng điều chỉnh lập trình thủ công thông thường. Điều này có ý nghĩa thống kê và lớn hơn tỷ lệ thành công tối thiểu đã được định nghĩa trước là 25%, P < 0.001 (giới hạn tự nhiên một phía 97.5% là 76.5%). Chỉ có 2.8% bệnh nhân báo cáo giảm đau tồi tệ hơn trong thời gian kích thích điều chỉnh theo vị trí so với lập trình thủ công. Có sự giảm có ý nghĩa thống kê về điểm số thang đánh giá cơn đau số theo bình quân so với điểm số cơ bản ở cả hai nhánh điều trị. Thêm vào đó, kích thích điều chỉnh theo vị trí cho thấy sự giảm lên tới 41% số lần bấm nút lập trình trung bình hàng ngày để điều chỉnh cường độ so với lập trình thủ công (18.2 mỗi ngày so với 30.7 mỗi ngày, P = 0.002). Những cải tiến chức năng được báo cáo với kích thích điều chỉnh theo vị trí bao gồm: cải thiện sự thoải mái trong quá trình thay đổi tư thế (80.3%); cải thiện hoạt động (69%); và cải thiện giấc ngủ (47.9%). Các biến cố bất lợi liên quan đến cảm giác không dễ chịu từ việc kích thích không khác biệt đáng kể giữa các nhóm điều trị. Tỷ lệ biến cố bất lợi nghiêm trọng liên quan đến thiết bị là 3.9%. Hạn chế: Bệnh nhân và bác sĩ không bị mờ bởi việc các thiết bị có được lập trình theo kích thích tự động điều chỉnh theo vị trí hay không. Các phản hồi từ bảng câu hỏi đánh giá được dựa trên khả năng hồi tưởng của bệnh nhân. Kết luận: Nghiên cứu đã chứng minh rằng kích thích tự động điều chỉnh theo vị trí là an toàn và hiệu quả trong việc cung cấp những lợi ích về giảm đau và tiện ích tốt hơn so với việc chỉ sử dụng điều chỉnh lập trình thủ công.

Nền tảng: Trong khi hầu hết các thử nghiệm về chặn thần kinh bên sườn ngực (TPVB) cho phẫu thuật vú cho thấy lợi ích, tác động của chúng đối với cường độ đau sau phẫu thuật, việc tiêu thụ opioid, và phòng ngừa đau mạn tính sau phẫu thuật thay đổi đáng kể giữa các nghiên cứu. Sự biến động có thể do việc sử dụng các loại thuốc và kỹ thuật khác nhau. Mục tiêu: Để kiểm tra việc sử dụng TPVB trong phẫu thuật vú, và xác định phương pháp nào mang lại hiệu quả và sự an toàn tối ưu. Thiết kế nghiên cứu: Phân tích tổng hợp hiệu ứng hỗn hợp. Phương pháp: Chúng tôi đã thực hiện một đánh giá hệ thống các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh TPVB với không can thiệp bằng các mô hình hiệu ứng ngẫu nhiên. Để đánh giá các đóng góp của các kỹ thuật khác nhau, các phương pháp lâm sàng đã được đưa vào làm biến điều tiết trong các mô hình hiệu ứng hỗn hợp. Kết quả: Tổng cộng có 24 thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát (RCT) với 1.822 bệnh nhân đã được đưa vào phân tích. Việc sử dụng TPVB làm giảm điểm đau sau phẫu thuật khi nghỉ ngơi và vận động trong 2, 24, 48, và 72 giờ đầu. TPVB làm giảm vừa phải việc tiêu thụ opioid trong và sau phẫu thuật, giảm buồn nôn và nôn mửa, và rút ngắn thời gian nằm viện, nhưng có thể ở mức độ không có ý nghĩa lâm sàng. Các chặn cũng dường như làm giảm tỷ lệ mắc đau mạn tính sau phẫu thuật sau 6 tháng. Việc thêm fentanyl vào TPVB đã cải thiện đau khi nghỉ (sau 24, 48, và 72 giờ) và đau khi vận động (sau 24 và 72 giờ). Các chặn nhiều mức cung cấp kiểm soát đau sau phẫu thuật tốt hơn, nhưng chỉ trong khi vận động (sau 2, 48, và 72 giờ). Ít biến chứng trong quá trình thực hiện (đặc biệt là huyết áp thấp, lan tỏa tủy sống, và hội chứng Horner) xảy ra hơn khi các điểm mốc giải phẫu được hỗ trợ bằng hướng dẫn siêu âm. Hạn chế: Số lượng các nghiên cứu có sẵn trong mô hình phân tích tổng hợp về tỷ lệ mắc đau mạn tính sau phẫu thuật là hạn chế. Kết luận: TPVB giảm đau sau phẫu thuật và tiêu thụ opioid, và có tác động tích cực hạn chế đối với chất lượng hồi phục. Trong tất cả các kỹ thuật được đánh giá, chỉ có việc thêm fentanyl, và thực hiện các chặn nhiều mức liên quan đến cải thiện giảm đau cấp tính. TPVB có thể giảm đau mạn tính sau phẫu thuật sau 6 tháng.

Giới thiệu: Đau đầu sau chọc dò màng cứng (PDPH) là một biến chứng đã biết của chọc dò cùng cột sống chẩn đoán. Nhiều yếu tố, bao gồm kích thước kim, loại kim và hướng của mặt kim, đã được giả định là góp phần vào sự phát triển của PDPH. Triệu chứng của PDPH thường có đặc điểm cổ điển bao gồm đau đầu tư thế, buồn nôn, nôn mửa, ù tai và rối loạn thị giác. Các biện pháp điều trị bảo tồn bao gồm nghỉ ngơi trên giường, truyền dịch tĩnh mạch hoặc caffeine, và thuốc giảm đau. Các trường hợp kháng trị có thể cần một miếng vá máu ngoài màng cứng (EBP). Mặc dù biến chứng là hiếm xảy ra, đã có báo cáo về các trường hợp đau ngay sau thủ tục và tụ máu ngoài màng cứng. Dưới đây chúng tôi trình bày một ca PDPH được điều trị bằng các EBP tuần tự dẫn đến đau rễ dây thần kinh muộn. Báo cáo ca bệnh: Một phụ nữ 29 tuổi đã đến phòng cấp cứu với cơn đau đầu trán dữ dội kéo dài vài ngày. Cô ấy đã trải qua một chọc dò cùng cột sống chẩn đoán như một phần của quy trình đánh giá. Sau đó, 24-48 giờ sau, cô phát triển cơn đau đầu tư thế nặng nề không đáp ứng với các biện pháp chăm sóc bảo tồn. Hai ngày sau, cô trải qua một miếng vá máu ngoài màng cứng với 20 mL máu tự thân. Triệu chứng của cô không giảm, dẫn đến việc thực hiện lại EBP trong vòng 24 giờ với thêm 20 mL máu tự thân. Năm ngày sau, bệnh nhân bắt đầu trải qua các cơn co thắt cơ và đau rễ dây thần kinh ở mông và chân sau bên trái, khu vực mà cơn đau lan xuống bắp chân sau. Bệnh nhân được bắt đầu dùng pregabalin 25mg 3 lần mỗi ngày và tiến hành chụp MRI cột sống thắt lưng có tiêm gadolinium. Cô tái khám 5 ngày sau với triệu chứng không thay đổi và MRI âm tính. Sau đó, bệnh nhân bắt đầu dùng liều giảm methylprednisolone và tiếp tục dùng pregabalin. Tại thời điểm tái khám sau 10 ngày, có 90% triệu chứng đã được cải thiện và cường độ đau đạt 1/10 theo thang điểm NRS. Hiện tại, cô ấy vẫn tiếp tục dùng pregabalin và có kế hoạch ngừng thuốc. Thảo luận: Mặc dù EBP thường là một thủ tục an toàn, các biến chứng có thể xảy ra. Phản ứng viêm, thứ phát từ việc tiêm máu, hoặc sự chèn ép cơ học, do tổng thể tích máu được tiêm, được nhấn mạnh như là các tác nhân có thể gây ra biến chứng này. Vai trò của hình ảnh dưới fluoroscopy, đặc biệt ở những bệnh nhân đã thất bại với EBP ban đầu, cũng cần được xem xét. Với tỷ lệ sai lệch trong việc nhận diện mất kháng cự (17-30%) được báo cáo trong tài liệu, việc sử dụng hình ảnh thời gian thực để đảm bảo vị trí kim chính xác và sự lan truyền của dung dịch tiêm sau đó nên được xem xét.

Nền tảng: Việc áp dụng đồng thời khối thần kinh ngực và khối mặt phẳng ngón tay - liên sườn (SPB) là một trong những chiến lược giảm đau đa phương pháp được mong muốn nhất, với việc thực hiện rộng rãi lộ trình phục hồi sớm sau phẫu thuật cho phẫu thuật cắt bỏ vú đại cải tiến (MRM). Mục tiêu: Mục đích của nghiên cứu hiện tại là điều tra hiệu quả và an toàn của khối thần kinh ngực định hướng bằng siêu âm I (PECS I) và SPB trong giảm đau sau phẫu thuật sau MRM. Thiết kế nghiên cứu: Một nghiên cứu ngẫu nhiên, tiềm năng. Địa điểm: Một trung tâm y tế học thuật. Phương pháp: Tổng cộng có 61 phụ nữ thực hiện MRM được phân chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm. Nhóm chứng (nhóm C, n = 32) chỉ nhận gây mê toàn thân, trong khi nhóm điều trị PECS I + SPB (nhóm PS, n = 29) nhận được sự kết hợp của khối thần kinh ngực và SPB bên cạnh gây mê toàn thân. Kết quả: Điểm đau trên thang đo analog trực quan, mức tiêu thụ opioid, thời gian ở đơn vị chăm sóc hậu phẫu, và tỷ lệ sự kiện bất lợi thấp hơn ở nhóm PS so với nhóm C. Hơn nữa, PECS I kết hợp với SPB cải thiện chất lượng giấc ngủ và mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với việc giảm đau. Giới hạn: Nghiên cứu này bị giới hạn bởi kích thước mẫu. Kết luận: Những kết quả này cho thấy sự kết hợp của PECS I và SPB cung cấp sự giảm đau ngoại khoa ưu việt trong phẫu thuật ung thư vú.